Le Rachitisme peut se dรฉfinir comme un ensemble de lรฉsions frappant un enfant en cours de croissance par dรฉfaut de minรฉralisation du tissu osseux en voit de consolation (1) Le rachitisme nโest plus connu en Europe. On dit quโen Afrique, le rachitisme a frappรฉ quand โโle jeune Africain a commencรฉ ร sโhabillerโโ. En effet, le minรฉralisation fait intervenir lโexposition cutanรฉe au soleil facteur biosynthรจse de la vitamine D. Nous parlerons beaucoup en effet dans notre รฉtude de la vitamine D et de sa biosynthรจse (2) Mais nous ne minimiserons les facteurs รฉtiologiques qui sont autour dโun environnement alimentaire en gรฉnรฉral. Si dโaprรจs GUY (E) et MICHEL (JR ) , il existe deux sortes de rachitisme , le groupe vitamino-rรฉsistant , rare quoique ร connaรฎtre et le groupe qualifiรฉ de carentiel nettement plus frรฉquent. Cโest ce dernier qui nous intรฉresse. Les manifestations cliniques sont multiples . Nous les groupons sous deux paramรจtres : . le rachitisme carentiel latent extรฉriorisรฉ par une insuffisance de taille et de poids : cโest lโanthropomรฉtrie de OLIVIER (G) ; . et la rachitisme sรฉquellaire avec des dรฉformations des membres surtout.
RAPPEL SUR LA VITAMINE D
La vitamine D est un stรฉrol dont il existe deux formes actives :
โข la vitamine D3 ou Cholรฉcalcifรฉrol , considรฉrรฉe comme une prohormone dont le dรฉrivรฉ actif est le 1,25 dihydroxycholรฉcalifรฉrol ou le calcitriol ;
โข la vitamine D2 ou Ergocalcifรฉrol qui possรจde la mรชme activitรฉ biologique que le cholรฉcalcifรฉrol. Elle reprรฉsente une part importante de lโapport alimentaire puisquโelle est issue de lโirradiation de lโergostรฉrol vรฉgรฉtal (1).
Sources de la vitamine D
La vitamine D a deux origines : cutanรฉe et alimentaire :
– lโalimentation nโen contient que de trรจs faible quantitรฉ. Seul les huiles de foie de poisson , le lait ,le beurre, les fromages et les ลufs sont des sources de vitamine D. Ce qui souligne lโintรฉrรชt dโune alimentation variรฉe. Le lait maternel nโen contient en moyenne que 20 UI /1 ;
– la principale source est la synthรจse endogรจne cutanรฉe (Fig.1). La photosynthรจse se fait dans la couche basale de lโรฉpiderme et transforme les dรฉrivรฉs de cholestรฉrol (7 dรฉhydrocholestรฉrol) en cholรฉcalcifรฉrol ou vitamine D3 sous lโeffet des radiations solaires U.V. La production horaire est de 6 UI /cm2 de peau blanche .
Mรฉtabolisme de la vitamine D
La vitamine D3 subit dans lโorganisme deux hydroxylations successives . Elle est transformรฉe au niveau du foie en 25 (OH) D3 puis au niveau du rien en 1,25 (OH)2D3 ou calcitriol . Le calcitriol est le mรฉtabolite naturel le plus actif de la vitamine D3 dont le rรดle essentiel est la rรฉgulation du mรฉtabolisme phospho-calcique (2) .Il est considรฉrรฉ actuellement comme une hormone ,produit dans le rein,transportรฉ par une protรฉine , il agit sur les rรฉcepteurs ร distance ( intestins, os , reins , parathyroรฏdes ) et subit un rรฉtrocontrรดle.
Besoins en vitamine D
Les besoins en vitamine D sont estimรฉs ร 400 UI / J chez lโenfant ..Mais il y a de trรจs grandes variations individuelles qui expliquent lโapparition de rachitisme vraie chez les enfant apparemment bien protรฉgรฉs. Une unitรฉ internationale de vitamine D correspond ร 0,025 ug de cholรฉcalcifรฉrol cristallisรฉ.
Mรฉcanisme dโaction de la vitamine D
Le vรฉritable mรฉtabolite actif est le 1,25 (OH) 2D3 ou calcitriol . Ses effets sโexercent sur lโintestin, lโos, le rein, le muscle et les glandes parathyroรฎdiennes.
โข Sur lโintestin, il augmente le transfert du calcium de la lumiรจre intestinale dans les cellules duodรฉnales et jรฉjunales. Cette absorption intestinale de calcium sโaccompagne dโune absorption simultanรฉe du phosphore qui peut toutefois avoir lieu sans la vitamine D.
โข Sur lโos, son action est complexe. Il agit sur lโostรฉoblaste en intervenant dans la synthรจse des protรฉines indispensables ร la constitution de la matrice osseuse (collagรจnes et protรฉines collagรฉniques). Dโautres part, il agit sur les ostรฉosblastes par la rรฉsorption osseuse libรฉrant ainsi du calcium de lโos profond. Cette action sโexerce conjointement ร celle de la parathormone permettant la minรฉralisation du tissu ostรฉoรฏde.
โข Sur le rein, le calcitriol facilite la rรฉsorption la rรฉsorption tubulaire du calcium en diminuant la minรฉralisation du tissu ostรฉoรฎde.
โข Sur le parathyroรฎde, il entraรฎne une diminution de sรฉcrรฉtion de la parathormone.
โข Lโasthรฉnie musculaire observรฉe dans le rachitisme peut รชtre expliquรฉ par lโeffet de la vitamine D sur lโaugmentation de la concentration musculaire en ATP et en phosphore .
On sait depuis lโutilisation du calcium radio-actif que dans lโos rachitique est diminuรฉ, non seulement la fixation, mais aussi la mobilisation des minรฉraux de lโos (Cohn , Greengerg, Lindouist, Carlsson, Engeldt, Mithaud). Cโest donc un ralentissement gรฉnรฉral de la dynamique de lโos qui en est la caractรฉristique.
Etiopathogรฉnie
Consรฉquences de la carence vitaminique D
Que lโon discute ou non lโaction minรฉralisante ou dรฉminรฉralisante de la vitamine D, son absence a pour consรฉquence un ralentissement de la dynamique minรฉrale osseuse. Il est donc hors de doute que lโos rachitique est dรฉminรฉralisรฉe. Il est certain dโautre part que la carence vitaminique entraรฎne une diminution de lโabsorption intestinale du calcium et sans doute, par contre – coup, des phosphates. Il en dรฉcoule logiquement une diminution de la valeur du produit (Ca++) * (PO4) extra cellulaire dont la constance est indispensable ร une minรฉralisation correcte. Ces dรฉsordres rรฉunis aboutissent au rachitisme.
Pour certains, la consรฉquence la plus importante de la carence en vitamine serait la diminution de la rรฉabsorption tubulaire rรฉnale des phosphates dโoรน hypophosphatรฉmie. Pour dโautres encore, la carence en vitamine D altรฉrerait la glycogรฉnolyse au niveau du cartilage et provoquerait un dรฉficit en ATP dont on sait quโil est le fournisseur essentiel dโions phosphates pour lโostรฉogenรจse. Tout serait relativement simple si quelques faits ne restaient pas inexpliquรฉs. On comprend mal en effet pourquoi dans ces conditions lโavitaminose D peut aboutir dans certains cas ร une simple hypocalcรฉmie sans lรฉsions osseuses visibles et ceci de faรงon prolongรฉe. On ne sโexplique pas lโextrรชme variabilitรฉ des modifications du calcium et des phosphates sanguins et urinaires chez les rachitiques. On ne saisit pas enfin les rapports qui peuvent exister entre ces aspects biologiques et les degrรฉs observรฉs dans la gravitรฉ des symptรดmes. On nรฉglige enfin lโรฉlรฉment majeur de la rรฉgulation phosphocalcique : les parathyroรฏdes.
Lโintervention des parathyroรฏdesย
Lโhypertrophie ยซ physiologique ยป des parathyroรฏdes a รฉtรฉ observรฉe au cours du rachitisme dรจs 1914 par ERDHEIM puis par plusieurs auteurs. Elle est confirmรฉe au cours du rachitisme expรฉrimental par rรฉgime pauvre en calcium. Son rรดle biologique dans la physiopathologie du rachitisme a surtout รฉtรฉ invoquรฉ depuis les travaux dโALBRIGHT et REIFENSTEIN en 1948. En prรฉsence de la carence calcique liรฉe ร la diminution de lโabsorption intestinale du calcium, les parathyroรฏdes sont mises en demeure de rรฉagir en mobilisant les sels de lโos. Cette rรฉaction entraรฎne รฉgalement une augmentation de lโรฉlimination urinaire des phosphates dโoรน hypophosphatรฉmie. MARFAN affirmait que lโhypophosphatรฉmie faisait en gรฉnรฉral dรฉfaut au dรฉbut du rachitisme. Au cours du rachitisme expรฉrimental du rat par rรฉgime pauvre en calcium, on observe une importante rรฉsorption osseuse avec une prolifรฉration marquรฉe de tissu fibreux qui rappelle lโaspect de lโhyperparathyroรฏdie (contrairement ร ce qui se passe dans le rachitisme par rรฉgime pauvre en phosphore). Les divers syndromes biologiques observรฉs au cours des carences en vitamine D sโaccordent assez bien avec cette thรฉorie (LELONG, TAITZ).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIER CHAPITRE : INTRODUCTION
DEUXIEME CHAPITRE : Rappel sur la vitamine
I- Sources de la vitamine
II- Mรฉtabolisme de la vitamine
III- Besoins en vitamine
IV- Mรฉcanisme dโaction de la vitamine D
V- Etiopathogรฉnie
1- Consรฉquence de la carence vitamine D
2- Lโintervention des parathyroรฏdes
3- Physiopathologie
TROISIEME CHAPITRE : Les signes dโappel clinique
I. – Les dรฉformations rachitiques
1- Anatomie pathologique รฉlรฉmentaire
2- Anatomie radiologique
3- Etude des dรฉformations selon leur localisation
II.- Traitement orthopรฉdique des dรฉformations rachitiques
QUATRIEME CHAPITRE : Nos observations
CINQUIEME CHAPITRE : COMMENTAIRES โ CONCLUSION โ SUGSESTIONS
Commentaires
I- les tranches dโรขge
II- Le sexe
III- Le domicile
IV- La profession des parents
V- La taille de la famille
VI- La forme anatomo-pathologique du rachitisme
VII- Les indices du rachitisme et de la malnutrition
1- La taille
2- Le poids
Conclusion
I- La malnutrition
1- La malnutrition globale
2- La malnutrition sรฉlective
II- Causes de malnutrition
III- Problรจmes gรฉnรฉraux
1- Facteur environnemental
2- Lโhabitat
3- Sexe , รขge et poids ร la naissance
4- Lโalimentation
Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE