Soutenance mémoire
La ventouse obstétricale encore appelée vacuum extractor est un instrument qui, comme le forceps et les spatules, permet d’aider la parturiente à accoucher par les voies naturelles. C’est un instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite [67]. Il permet une extraction efficace, permettant, dans la majorité des cas, un accouchement par voie basse. La ventouse obstétricale représente la 6e fonction des SONUB (Soins obstétricaux et néonataux d’urgences de base) et son application nécessite une bonne connaissance de la mécanique obstétricale, c’est le moyen d’extraction instrumentale le plus utilisé dans le monde [53]. Le vacuum extractor est populaire en Europe, en particulier en Europe du Nord [97]. Ella a largement remplacé le forceps dans les pays en voie de développement et dans plusieurs pays de l’Europe du Nord [59,16]. Il est également populaire en Afrique et en Asie [33]. Et d’ailleurs, le taux d’extraction instrumentale par ventouse obstétricale en Afrique Sub-saharienne et en Asie est plus élevé qu’en Amérique Latine et aux Caraïbes [57]. Des études menées sur 121 pays en développement ont montré que la ventouse n’était pas universelle [27]. Bailey a trouvé qu’en 2005 le taux d’extraction instrumentale est bas en Amérique Latine et en Afrique de l’Ouest [4]. Dans la littérature, beaucoup d’articles se sont intéressés à la ventouse avec une approche plus didactique que pratique en s’intéressant plus aux complications engendrées mais également en effectuant une comparaison avec d’autres types d’extraction instrumentale. Cependant, bien que sa pratique soit soumise à des considérations variables selon les écoles ; la fréquence de son utilisation est de plus en plus croissante dans le monde, particulièrement dans les pays industrialisés. En Afrique, son utilisation mérite d’être améliorée. Au Sénégal une enquête faite entre 2012 et 2013 dans toutes les structures sanitaires du pays sur la disponibilité des fonctions de SONU a montré que la ventouse était la plus rare des fonctions de SONU à 4,8% [54].
Définition
La ventouse obstétricale est un instrument de flexion céphalique de traction limitée mais réelle, et de rotation induite [67]. Son principe fondamental repose sur l’utilisation de la force que représente le vide créé sous forme de dépression au niveau de son système de préhension.
Historique de la ventouse obstétricale
Dès 1705, l’anglais Yong utilise un instrument en verre dont le principe est celui de la ventouse [7]. Au cours des siècles, les matériaux changent, l’instrument ne cesse de se perfectionner et s’adapte aux nouvelles connaissances en mécanique obstétricale. C’est en 1849 que l’écossais Simpson propose comme alternative au forceps son « suction tractor » dont le principe est convaincant mais les résultats encore décevants [24]. En 1954, le suédois Malmström met au point le vacuum extractor dont s’inspirent les ventouses que nous utilisons de nos jours. Malmström publiera une série de 48 accouchements assistés avec succès par ventouse [13]. Depuis, de nombreux modèles furent proposés. Les ventouses d’aujourd’hui ont toutes des systèmes de traction souple permettant d’effectuer une traction dans le sens voulu par l’opérateur. Elles différent par leur cupule et par leur système de pression. La cupule, de diamètre variable (30 mm – 40 mm – 50 mm), peut être en acier inoxydable ou en plastique ; son profil est de faible hauteur (15mm) facilitant son introduction et sa mise en place. Les nouvelles ventouses sont le plus souvent dotées d’un système d’aspiration latéral. L’aspiration peut être manuelle comme pour les ventouses type Kiwi®, ou se faire par un tube de silicone relié à une pompe électrique par l’intermédiaire d’un manomètre.
Rappels sur la mécanique obstétricale
Pour naître par les voies naturelles, le fœtus doit parcourir la filière pelvienne ou canal pelvi-génital. Le canal pelvien est limité par un cadre osseux rigide qui va imposer à la progression fœtale une voie déterminée et donc un trajet précis, même s’il existe certains mouvements des pièces osseuses du bassin au cours de la parturition.
Le bassin osseux
La ceinture pelvienne forme la base du tronc et constitue les assises de l’abdomen. Elle réalise la jonction entre le rachis et les membres inférieurs (figure 1A, B, C, D). C’est un anneau ostéo-articulaire symétrique constitué de quatre pièces osseuses et de quatre articulations. Les 4 pièces osseuses sont :
• les deux os coxaux : l’os coxal est pair et symétrique, constitué par la fusion de trois os : os iliaque, ischion et pubis ;
• le sacrum, impair et symétrique, est un bloc vertébral formé par la soudure de cinq vertèbres sacrées. La première vertèbre sacrée (S1) s’articule avec la dernière vertèbre lombaire (L5) en formant une forte saillie appelée angle sacro-vertébral ou promontoire ; un disque cartilagineux intervertébral réunit les deux os en comblant la distance qui les sépare. La face antérieure du sacrum décrit une courbe régulière concave en avant. La hauteur du sacrum de la base à la pointe est égale à 11 cm (mesure directe) ;
• le coccyx.
Les quatre articulations, très peu mobiles, sont :
• les deux articulations sacro-iliaques réunissant le sacrum à chaque os iliaque, ce sont des diarthroses condyliennes ;
• la symphyse pubienne réunissant en avant les deux os pubiens ; c’est une diarthroamphiarthrose, sa mobilité est quasiment nulle ;
• l’articulation sacro-coccygienne.
La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).
À la fin de la grossesse et lors de l’accouchement, l’imbibition aqueuse des parties molles entraîne une augmentation de l’amplitude des mouvements de toutes les articulations. Ce phénomène est bénéfique du point de vue obstétrical car il est valable pour les articulations sacro-iliaques qui ont une amplitude de mouvement augmentée et pour l’articulation pubienne où il entraîne de faibles mouvements de glissement et d’écartement.
La filière pelvienne obstétricale présente trois étages : un orifice d’entrée ou détroit supérieur, une excavation ou détroit moyen, et un orifice inférieur (orifice inférieur du bassin de Faraboeuf ou détroit inférieur).
❖ Détroit supérieur (DS)
Il est limité en haut par le DS anatomique (conjugué anatomique) qui est le plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire, en bas par le DS obstétrical (conjugué obstétrical) qui est le plan passant par les lignes innominées, le point rétro-pubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1) (figure 2A). Le DS fait un angle de 50 à 60° avec l’horizontale chez une patiente en position debout. Cet angle est de 45° quand la patiente est en décubitus dorsal. Le promontoire est situé 8 à 9,5 cm au dessus de la symphyse pubienne. Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire ; il a la forme d’un cœur de carte à jouer. On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacro-coccygien et fait un angle de 30 à 50° avec l’axe de la poussée utérine qui projette la présentation en avant contre la symphyse pubienne .
– diamètre transverse maximal (TM) : 13,5 cm. Il n’est pas utilisable par la présentation, car trop proche du promontoire qui fait saillie dans le plan du DS ;
– diamètre transverse médian (Tm) ou utile : parallèle au transverse maximal, il passe par le milieu du diamètre antéropostérieur (promonto-rétropubien) et mesure 12,5 cm ;
– diamètre promonto-sus pubien : c’est le conjugué anatomique ; il va du promontoire à l’extrémité supérieure du pubis et mesure 11 cm ;
– diamètre promonto-rétropubien (PRP) : c’est le diamètre antéro-postérieur du DS au niveau du plan des lignes innominées. Il part en avant du point rétropubien (ou margelle) et aboutit en arrière sur la face antérieure de la première pièce sacrée. Il mesure 10,5 cm ;
– promonto-sous-pubien (PSP) : il part du promontoire et se termine en avant en dessous de la symphyse pubienne. Il mesure 12 cm ;
– diamètres obliques (droit et gauche) : ils vont d’une éminence iliopectinée en avant (elle donne le côté pour la nomenclature) à l’articulation sacro-iliaque du côté opposé en arrière. Ils mesurent 12 cm ;
– diamètres sacro-cotyloïdiens (droit et gauche) : ils vont du promontoire à la région acétabulaire. Ils mesurent 9 cm. Ce sont les diamètres utilisés pour classer les anomalies asymétriques du bassin au niveau du DS.
L’indice de Magnin est égal à la somme du diamètre promonto rétropubien et du diamètre transverse médian (IM = PRP + TM). Le pronostic obstétrical est jugé bon si l’indice de Magnin est supérieur à 23, il est encore favorable jusqu’à 22. Le risque de dystocie mécanique est grand pour un indice de Magnin inférieur à 20.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LA VENTOUSE OBSTETRICALE
1. Définition
2. Historique de la ventouse obstétricale
3. Rappels sur la mécanique obstétricale
4. Mécanique obstétricale proprement dite
4.1. Phénomènes mécaniques
4.2. Phénomènes plastiques
5. La ventouse obstétricale
5.1. Description de la ventouse obstétricale
5.2. Moteur d’aspiration électrique
5.3. Application de la ventouse obstétricale
6. Technique d’application de la ventouse
7. Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs
2. Méthodologie
2.1. Type d’étude
2.2. Définitions opérationnelles
2.3. Population d’étude
2.4. Collecte et analyse des données
3. Résultats
3.1. Résultats descriptifs
3.2. Résultats analytiques
4. Discussion
4.1. Limites de l’étude
4.2. Profil socio démographique
4.3. Formation à la pratique des extractions instrumentales
4.4. Attitudes des prestataires à l’égard de la ventouse
4.5. Pratique de la ventouse
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
