Rappel sur la tuberculose et la rechute tuberculeuse

GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

Epidémiologie

Selon l’OMS, on compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde et actuellement 1/3 de la population mondiale est infectée (62). Dans les pays riches (à hauts revenus) la tuberculose était considérée comme étant sous contrôle, et l’incidence en était stable et en diminution. En effet le risque annuel d’infection décroit régulièrement de 10% à 12%. Par contre dans les pays pauvres (à bas revenus), elle est florissante, avec un taux d’incidence qui ne cesse d’augmenter. En effet 95% des cas de tuberculose dans le monde étaient relevés dans les pays pauvres, où survenaient 90% des décès liés à la maladie (5,62). Le continent africain contient plus d’un quart du poids mondial de la tuberculose car il est l’épicentre de l’épidémie mondiale du VIH. 9% de tous les adultes sont séropositifs et environ 35% des tuberculeux sont également infectés par le VIH en Afrique (62). Selon le rapport de l’OMS on doit s’attendre probablement à plus de 40 000 cas par an. Chaque année éclosent dans le monde 8 à 10 millions de nouveaux cas de tuberculose dont près du quart en Afrique à 16 millions de prévalence, certains pensent même qu’elle atteint 20 millions et on enregistre 3 millions de décès par an dans les pays en développement. A Madagascar, on a rapporté une incidence de 248 cas pour 100000 habitants en 2006. Le PNT a déclaré 22 452 cas en 2007, avec 15 368 cas de tuberculose à microscopie positive. La mortalité tuberculeuse est difficile à apprécier en l’absence de registre fiable. Les statistiques du PNT rapportent près de 5% de décès chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive que ce soit des nouveaux cas, des rechutes ou des reprises mis en traitement (63). L’incidence globale des rechutes est de 1,04% par mois par personne (5). Le taux de rechute est de 14% dans le monde dont 12% pour l’Inde. Toutefois, ce taux varie suivant les pays; en Europe le taux d’incidence était de 4% en 2003 (62), pour Mayotte il était de 2,5% en 4 ans et à Madagascar un taux d’incidence de 8% était enregistré par le PNT en 2009  .

Aspects cliniques de la tuberculose 

Type de description : la tuberculose pulmonaire commune 

Signes cliniques 
La localisation pulmonaire de la tuberculose est la plus fréquente (90%) des manifestations viscérales. Elle est le plus redoutable obstacle à l’éradication de la maladie étant donner que la source de contamination est essentiellement un contage humain, rarement animal. Le diagnostic repose sur les données de l’examen clinique, biologique, radiologique et surtout bactériologique.

Il n’existe pas de signe clinique spécifique mais on peut évoquer le diagnostic devant:

• Un syndrome d’imprégnation tuberculeux fait d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement, de fébricule vespérale, de sueurs nocturnes et d’une toux initialement sèche, traînante, devenant ensuite productive avec des expectorations surtout matinale beaucoup plus évocatrice si elle est striée de sang.
• Un épisode respiratoire aigue; pseudo-bronchitique ou pseudo – pneumonique comportant toujours une association de fièvre, de toux et éventuellement d’expectoration.
• Une hémoptysie, un pneumothorax et ou un épanchement pleural à liquide clair .

Mais la tuberculose pulmonaire dans ses formes de début peut n’avoir aucune traduction clinique et être diagnostiquée ou suspectée au cours d’un contrôle de l’entourage d’un sujet contaminateur, contrôle professionnel et contrôle des sujets à risques . L’examen physique donne souvent peu de renseignement en dehors de la coexistence d’un épanchement pleural et il faudra arriver à des dégâts parenchymateux majeurs pour trouver une symptomatologie en faveur d’une condensation ou d’une cavité .

Examens para cliniques 

Imagerie

L’examen para-clinique de première intention sera la radiographie thoracique qui pourrait être complétée par le scanner thoracique. Les anomalies sont variables et peuvent être isolées ou associées. Les lésions probablement actives sont:
→ Des images d’infiltrats: opacités en plage, peu dense, hétérogènes, à limite floues, systématisés ou non.
→ Des images nodulaires, quasi constants, denses, hétérogènes, isolés ou groupés de contours flous, fréquemment associés aux infiltrats.
→ Des images de cavernes à un stade plus tardif: on retrouve des images cavitaires au sein de zones condensées, isolées ou multiples parfois de grandes dimensions et de haute contagiosité avec risque hémorragique.
→ Lobite: elle atteint typiquement le lobe supérieur et cliniquement est de début bruyant. Elle se caséifie et s’excave rapidement.

Ces lésions radiologiques siègent le plus souvent au niveau du segment apical et dorsal du lobe supérieur ou dans le segment apical du lobe inférieur (segment de Fowler, drainé par la bronche de Nelson).

Les lésions probablement séquellaires sont :
→ les lésions fibreuses correspondant à un processus cicatriciel souvent rétractile et siégeant sur les mêmes topographies.
→ les nodules fibro-calcifiés à limite régulière et comportant une ou plusieurs calcifications centrales.
→ les adénopathies médiastinales calcifiées, séquelles lointaines de PIT.
→ des épaississements pleuraux ou pachypleurite qui prennent souvent un aspect calcifié.

NB: Ces lésions qualifiées probablement de séquellaires nécessitent un contrôle bactériologique et peuvent être associées aux images actives.

Biologie

Les examens biologiques ont peu d’intérêt diagnostic, cependant on peut avoir:
→ une accélération de la vitesse de sédimentation des hématies.
→ la numération formule sanguine qui peut souvent montrer une leuconeutropénie avec lymphocytose.

Intradermoréaction ou IDR à la tuberculine

L’IDR à la tuberculine a peu de valeur diagnostic. Elle est évocatrice si elle est supérieure à 15mm, surtout si elle est phlycténulaire traduisant une importante réaction allergique (9). La négativité est possible chez les sujets âgés, les dénutris les immunodéprimés et dans les formes graves de tuberculose mais n’élimine en rien le diagnostic.

Bactériologie

L’examen bactériologique reste l’examen clé pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Il ne doit pas être omis même si les lésions radiologiques paraissent minimes. L’isolement et l’identification de la mycobactérie affirment avec certitude le diagnostic.

→ Examen direct
Elle permet de mettre en évidence le BK sur les produits contaminés après coloration au Ziehl-Nielsen ou à l’auramine. L’examen direct consiste à examiner soit l’expectoration matinale trois jours de suite, soit le produit du tubage gastrique prélevé à jeun dès le réveil chez le sujet non cracheurs et chez les patients porteurs de lésions peu importantes non excavées, soit le liquide d’aspiration bronchique obtenu après fibroaspiration (1,13).
→ Culture et antibiogramme
La culture permet l’identification de l’espèce en cause. Elle est utilisée pour les formes pauci-bacillaire et se fait sur milieu traditionnel (Loewenstein-Jensen). Elle nécessite un délai de 3 à 6 semaines pour obtenir des colonies visibles (1). La culture doit être suivie d’un antibiogramme pour évaluer la sensibilité du type de mycobactéries aux différents antituberculeux. La polymérase chain réaction ou PCR permet de détecter le génome du mycobactérie en 3 jours, mais son apport diagnostic est très faible. Elle n’est pas réalisée en pratique .

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I.RAPPEL SUR LA TUBERCULOSE ET LA RECHUTE TUBERCULEUSE
I 1. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I 1 1 . EPIDEMIOLOGIE
I 1 2 . ASPECTS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
I 1 3 . TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
I 2. RECHUTE TUBERCULEUSE
I 2 1. DEFINITION
I 2 2. MECANISME
I 2 3. FACTEURS FAVORISANTS
I 2 4. DIAGNOSTIC POSITIF
I 2 5. TRAITEMENT
PARTIE II. MATERIELS ET METHODES
II 1. CADRE DE L’ETUDE
II 2. TYPE DE L’ETUDE
II 3. MATERIELS ET METHODES
II 4. CRITERES D’INCLUSIONS
II 5. CRITERES DE NON INCLUSION
II 6. PARAMETRES D’ETUDES
II 6 1. Paramètres épidémiologiques
II 6 1 1. FREQUENCE: PREVALENCE
II 6 1 2. SEXE
II 6 1 3. AGE
II 6 1 4. PROFESSIONS
II 6 1 5. ADRESSE
II 6 2. Antécédents
II 6 2 1. TUBERCULOSE ANTERIEURE
II 6 2 2. AUTRES ANTECEDENTS
II 7. ETUDE STATISTIQUE
PARTIE III. RESULTATS
III 1 EPIDEMIOLOGIE
III 1 1 Fréquence
III 1 2 Sexe et âge
III 1 3 Résidence
III 1 4 Profession
III 2 Antécédents
III 2 1 Aspects cliniques et radiologiques de la tuberculose antérieure
III 2 2 Autres antécédents
III 2 2 1 IMMUNODEPRESSION LIEE AU VIH
III 2 2 2 IMMUNODEPRESSION LIEE AU DIABETE
III 2 2 3 INTOXICATION A L’ALCOOL ET AU TABAC
III 2 2 4 AUTRES ANTECEDENTS
III 3 ASPECT CLINIQUE DE LA RECHUTE
III 3 1 Formes de la rechute
III 3 2 Signes d’appel
III 3 3 Délai d’apparition des rechutes
III 3 4 Indice de performance status ou IPS
III 3 5 Résultats de la radiographie pulmonaire
III 3 6 Notion de contage par une réinfection exogène
III 3 7 Antibiogramme
III 3 8 Evolution sous traitement
PARTIE IV. DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
IV 1. DISCUSSIONS
IV.1.1 Circonstances épidémiologiques
IV.1.2 Etat antérieur de nos patients
IV.1.3 Formes radio clinique des rechutes tuberculeuses
IV 2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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