Soutenance mémoire
Beaucoup d’enfants sont admis aux urgences chirurgicales pour bénéficier d’une intervention dans les brefs délais. Malheureusement, la complication péri-opératoire n’est pas rare. Des cas de décès ont été rapportés (1). Le taux de mortalité infantile est un indicateur de santé important dans les pays en voie de développement pour apprécier la pauvreté.
En effet il demeure un paramètre essentiel utilisé par beaucoup d’experts internationaux et nationaux pour mesurer l’influence des conditions tant économiques que sociales sur la santé humaine. Plusieurs facteurs interviennent dans cette situation : revenu financier moyen, répartitions des revenus, offre de service de santé, accessibilité aux soins de santé. Cette mortalité infantile serait elle également liée à certaines carences de ressources de santé : nombre de médecins exerçant dans les services hospitaliers, le niveau de plateau technique des blocs opératoires et des services de réanimation. Autant de questions qui nous laissent perplexes devant des situations alarmantes que Madagascar essaie de trouver des solutions actuellement pour réduire le taux de mortalité infantile globalement élevé. Cependant, un niveau de ressource plus élevé ne conduit pas nécessairement à la diminution de ce fléau socio économique .
Tout cela nous a emmené à aborder ce thématique et présenter notre travail intitulé « la mortalité infanto juvénile dans un service des Urgences Chirurgicales ». Les objectifs de cette étude réalisée au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona sont : d’identifier les facteurs épidémiologiques et cliniques à l’origine de la mortalité infantile aux urgences chirurgicales ; d’améliorer la prise en charge afin de réduire ce taux de mortalité.
RAPPELS ANATOMIQUES DU TUBE DIGESTIF
Vue de l’extérieur, l’abdomen se divise en 08 régions , que sont
– Epigastre
– Hypochondre gauche : région sous costale gauche
– Hypochondre droit : région sous costale droite
– Ombilicale
– Régions latérales droites et gauches : régions latérales par rapport à l’ombilic
– Hypogastre ou la région pubienne : au dessus du pubis
– Fosse iliaque gauche (FIG) : – Fosse iliaque droit (FID) :
Sur coupe longitudinale, le tube digestif s’étend de la bouche a l’anus. Il se subdivise en segments : œsophage, estomac, intestin grêle (duodénum, jéjunum, iléon), colon (avec l’appendice), rectum, canal anal. Il comprend également des organes annexes (organes qui participent à la digestion) .
La région intra abdominale se divise en deux espaces
– l’espace sus mésocolique qui englobe la région au dessus du colon transverse où on retrouve le foie, le pancréas
– l’espace sous mésocolique qui est au dessous du colon transverse et il comprend l’intestin grêle, le colon et le grand épiploon.
RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DU TUBE DIGESTIF
Chaque partie du tube digestif a un rôle bien déterminé qui aboutit au bon fonctionnement de la digestion .
– La bouche : elle effectue la mastication et le début de la déglutition après l’insalivation.
– L’œsophage : il est le lieu de transit du bol alimentaire de la bouche vers l’estomac, où vont se faire le broyage, le brassage, et le malaxage des aliments pour former le « chyme » .
– Le pancréas : est le lieu de digestion des protides, des glucides et des lipides. Il joue également un rôle endocrinien dans la production de l’insuline et le glucagon.
– Le foie : il synthétise de nombreuses protéines (albumine…) et assure la dégradation des protéines en urée ainsi que la synthèse et la dégradation des lipides. C’est également à ce niveau que s’effectue la synthèse de la bile.
– L’intestin grêle : cette partie du tube digestif assure la progression du bol alimentaire tout au long des différentes parties du tube digestif par le péristaltisme. Ici s’effectue l’absorption des nutriments.
– Le colon et le rectum : ils sont la dernière partie du tube digestif. C’est le lieu de stockage et de la formation des selles, ainsi que de la réabsorption de l’eau.
RAPPELS SUR L’ORGANOGENESE
Le tube digestif
A partir de la 7e heure de la fécondation, l’œuf se transforme en morula dont les cellules constructrices se nourrissent par imbibition ;le développement de l’œuf chez l’homme ne peut pas aller au delà de quelques millimètres que si les conditions de vascularisation soient établis. L’appareil digestif se forme à partir du tube intestinal endodermique résultant de l’inflexion de l’embryon au cours de la 4ème semaine de la vie embryonnaire.
Les autres organes
➤ Appareil urinaire
Trois reins se succèdent chez l’homme dans le temps et dans l’espace (8).:
– le pronéphros
– le mésonephros
– le métanéphros : il constitue le rein définitif chez l’animal supérieur.
L’appareil urinaire est un dérivé mésoblastique, le pronéphros débute à la troisième semaine notant qu’il est transitoire et disparait à la quatrième semaine. Le mésonéphros apparaît vers la quatrième semaine et disparaît à la septième semaine. Puis se forme le métanephros. Les reins sont initialement en positions basses et au cours de la croissance du fœtus ils vont ascensionner. .
➤ Appareil génital
L’appareil génital est constitué par les gonades et les voies génitales, la période indifférenciée commune aux deux sexes précède la phase de différenciation sexuelle .
– Les gonades : on note une séparation entre les cellules somatiques et gonadiques, les premières ébauche des cellules gonadiques apparaissent très tôt par un épaississement d’un épithélium mésonéphrotique nommé épithélium germinatif de l’ovaire. Les gonocytes migrent vers ces ébauches en partant du mésenchyme de la vésicule vitelline en longeant la voie digestive, ces cellules se multiplient tout au long de leur trajet. Un blastème somatique commun se forme, les gonocytes se placent entre l’épithélium germinatif et ce blastème. Il se forme ensuite le RETE ébauche du futur retetestis.
– Les voies génitales se forment à partir des canaux de Muller et Wolff , et la phase de différenciation sexuelle masculine et féminine s’effectue après leur apparition.
LES DIFFERENTS TYPES DE MALFORMATIONS CONGENITALES
Atrésie de l’oesophage
Il se définit comme étant l’interruption de la continuité oesophagienne associée le plus souvent à une communication anormale de l’œsophage avec les voies aériennes. Il constitue 90% des anomalies congénitales de l’œsophage Sur le plan anatomique, on distingue 5 types selon la classification de AITKEN :
– Type 1 : caractérisé par l’existence d’un écart très important entre les culs de sacs oesophagien.
– Type 2 : atrésie oesophagienne associée à une fistule oeso-trachéale proximale
– Type 3 : atrésie avec fistule oeso-trachéale distale
– Type 4 : atrésie de l’œsophage et une fistule oeso-trachéale distale qui naît un peu plus bas au niveau de la trachée
– Type 5 : atrésie de l’oesophage avec fistule oeso-trachéale proximal et distal.
Les formes particulières : on peut avoir une atrésie membraneuse où l’on ne voit pas l’interruption de la continuité de l’œsophage vue de l’extérieur.
Physiopathologie
L’œsophage et la trachée naissent de l’intestin primitif antérieur qui est un tube endoblastique, celui-ci se différencie par clivage en trachée en avant et en œsophage à l’arrière. Le bourgeon respiratoire apparaît entre la quatrième et cinquième semaine, l’atrésie de l’œsophage se fait par une trouble précoce de l’embryogenèse entre la quatrième et sixième semaine de développement. Il retentit sur la fonction digestive et respiratoire dès la vie embryonnaire. Surtout d’ordre respiratoire à la naissance, et le risque est plus élevé si on ne pose pas le diagnostic avant toute alimentation .
Diagnostic positif
Le diagnostic peut se faire en anténatal par l’échographie au 3ème trimestre de la grossesse où on retrouve un hydramnios et l’absence d’image gastrique, une dilatation de l’œsophage cervicale associé à des mouvements de vomissements ou de régurgitations in utero. Sinon le diagnostic se fait à la naissance par l’épreuve à la sonde nasogastrique systématique en salle de naissance. Il s’agit de faire passer une sonde gastrique qui va buter vers 10 à 12 cm des arcades dentaires. La radiographie thoraco-abdominale à incidence de face confirme la position de la sonde, après avoir injecté 2 ml d’air à travers la sonde. L’air injecté permet d’analyser le fond du cul de sac et d’affirmer le caractère. Une fistule oeso-trachéale inférieure est distinguée par la présence d’aération digestive .en l’absence d’épreuve à la sonde le diagnostic se pose devant une hypersialorrhée avec impossibilité d’alimentation, ou un encombrement bronchique, ou une détresse respiratoire.
Traitement
Le traitement doit débuter en salle de naissance par la mise en posture de demi assise du nouveau né afin de prévenir le reflux de liquide gastrique dans la trachée, suivi de la mise en place d’une sonde naso-pharyngienne qu’il faudra aspirer régulièrement. Le traitement curatif est chirurgical dont la technique dépend de la classe de la malformation .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. ANATOMIE DU TUBE DIGESTIF
II. RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DU TUBE DIGESTIF
III. RAPPEL SUR L’ORGANOGENESE
III -1. Le tube digestif
III-2. Les autres organes
IV. LES DIFFERENTS TYPES DE MALFORMATIONS CONGENITALES
IV-1. Atrésie de l’œsophage
IV-2. Omphalocèles
IV-3. Imperforation anale
IV-4. Fistule recto-urétrale
IV-5. Maladie de Hirschprung
V. LES PATHOLOGIES ACQUISES
V-1. Invagination intestinale aigue
V-2. L’occlusion intestinale aigue
VI. LA THEORIE D’OMRAM
DEUXEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. INFRASTRUCTURE
II. MATERIELS ET METHODE
II-1. Objectifs de l’étude
II-2. Hypothèse de l’étude
II-3. Critères d’inclusion
II-4. Critères d’exclusion
II-5. Les paramètres analyses
III. RESULTATS
III-1. Le sexe
III-2. Age
III-3. Sexe et tranche d’âge
III-4. Les motifs d’admission
III-5. Les diagnostics de décès
TROISIEME PARTIE
I COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-1. Paramètre sexe
I-2. Paramètre âge
I-3. Paramètre âge suivant le sexe
I-4. Paramètre motifs d’admission
I-5. Fréquence mensuelle cas de décès pédiatrique
I-6. Paramètre diagnostic de décès
II SUGGESTIONS
II-1. Réorganisation du personnel soignant
II-2. Réorganisation de l’infrastructure hospitalière
II-3. Sensibilisation des parents
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
