Soutenance mémoire
La pathologie de la glande thyroïde est très fréquente de nos jours. La chirurgie thyroïdienne est indiquée pour traiter des affections bénignes (goitre, adénome, maladie de Basedow) ou maligne du corps thyroïde. C’est une chirurgie cervicale dont la durée moyenne est de 2 à 4 heures; elle est peu hémorragique et peu réflexogène. La technique anesthésique choisie fréquemment est l’anesthésie générale. Le choix des anesthésiques dépend de l’état du patient, des pathologies associées, des conséquences prévisibles de la chirurgie, tels nausées et vomissements, et du coût global de l’acte. La sédation associée à l’anesthésie locale paraissait être la solution à toutes ces situations. Ainsi nous avons décidé de faire ce travail intitulé « LA SEDATION ET THYROIDECTOMIE SOUS ANESTHESIE LOCALE ».
RAPPEL SUR LA GLANDE THYROIDE
Le corps thyroïde
C’est une glande endocrinienne qui dirige le métabolisme de l’iode, elle secrète des hormones appelés : triiodothyronine (T3) et thyroxine (T4). Cette glande régit notre humeur, notre poids, notre vie sexuelle. La glande thyroïde est située à la face antéro-inferieure du cou, en avant de la trachée et de l’oesophage, juste au dessus du cartilage de larynx. Elle est composée de deux lobes latéraux réunis par une portion rétrécie appelée « isthme » mesurant 15 millimètre de hauteur. De couleur grise rosée, elle pèse 25 à 30 grammes et mesurant environ 6 centimètre de haut et de large. L’isthme répond au deuxième, troisième, et quatrième anneau trachéal ; son bord supérieur concave donne naissance à un prolongement conique qui montre à gauche de la ligne médiane, la pyramide de LALOUETTE .
La vascularisation
Le corps thyroïde est irrigué par les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures. Accompagnée de veines et de nerfs, ces artères forment deux pédicules supérieurs et deux pédicules inféro-latéraux.
– L’artère thyroïdienne supérieure, branche de la carotide externe, se divise en branches externe, interne, postérieure au pôle supérieur de chaque lobe. Elle est accompagnée des veines et des nerfs vago-sympathiques abordant en pluie la pointe du pôle supérieure.
– L’artère thyroïdienne inférieure, branche de la sous-clavière, aborde le bord externe du lobe à l’union des deux tiers inférieures et assez en arrière. L’artère thyroïdienne inférieure est accompagnée : de veines souvent volumineuses et friables, et d’un éventail nerveux émanant du sympathique.
Innervation
Le corps thyroïde possède une innervation sympathique et parasympathique.
Les rapports anatomiques
Les parathyroïdes
Les parathyroïdes sont des glandes endocriniennes qui entrent dans le métabolisme de calcium. Elles s’accolent sur la face postérieure de la glande thyroïde. Elles sont au nombre de quatre :
– les deux parathyroïdes supérieures qui s’extériorisent avec la glande à laquelle elles adhèrent en dehors de la capsule propre de la thyroïde.
– les deux parathyroïdes inférieures reposent sur la face postérieure du lobe inférieur, souvent amarrées par une longue artère et dissimulées dans la graisse en avant du récurrent ou sur les faces latérales de la trachée.
Elles constituent un des dangers de la chirurgie du goitre surtout au cours de la thyroïdectomie totale et c’est la raison d’un contrôle de dosage du calcium sanguin dès le lendemain en post opératoire .
Les nerfs récurrents
Encore appelés nerfs laryngés inférieures (NLI), ce sont des branches qui se détachent des nerfs vagues ou pneumogastriques (X) à des niveaux différents selon le côté considéré :
– le nerf récurrent droit naît du pneumogastrique droit au moment où ce dernier précroit l’artère sous-clavière à son origine
– le nerf récurrent gauche ne se détache du nerf vague gauche que dans le médiastin, sur le versant antérieur gauche de la crosse aortique.
Leurs fibres proviennent pour la plus part du nerf spinal bulbaire et en proportion moindre du nerf X. Chacun des deux nerfs passe en arrière de la glande thyroïde et très près du bord postéro interne de son lobe latéral, en dedans de la glande parathyroïde inférieure. Ils innervent tous les muscles du larynx à l’exception du muscle cricothyroïdien. Les nerfs récurrents sont des nerfs de la phonation.
Du point de vue chirurgical, les récurrents constituent aussi un des dangers majeurs de la thyroidectomie. Ils ne sont pas en contacte immédiat avec le parenchyme glandulaire et n’accompagnent pas les lobes quand on les extériorise. Il suffit donc, pour les éviter, de rester dans la région postéro interne. Ainsi la glande thyroïde est une glande richement vascularisée mais sansinnervation sensitive. Anatomiquement a des rapports vasculo-nerveux très importants, ce qui cause souvent des complications lourdes lors des interventions chirurgicales portant sur la thyroïde.
GOITRE DIFFUS ET NODULES THYROIDIENS
Le goitre diffus est une augmentation diffuse ou localisée de l’ensemble de la glande thyroïde, consécutive soit à une augmentation du nombre des cellules épithéliales et des follicules thyroïdiens (goitre diffus sporadique ou endémique) soit à une infiltration de la glande thyroïde par un processus inflammatoire, auto-immun, ou néoplasique. Le nodule thyroïdien est une tuméfaction localisée et arrondie du corps thyroïde, bien individualisée par rapport au reste du parenchyme. Il est soit solitaire, constituée d’une prolifération cellulaire mono ou oligoclonale rarement maligne, soit multiple et formée de follicules hétérogènes remaniés, souvent bénins, au sein d’un goitre multi nodulaire.
Goitres diffus
Selon le taux de TSH, il existe trois groupes de goitres diffus :
– goitre diffus avec euthyroïdie : goitre simple, goitre endémique, thyroïdite de Hashimoto
– goitre diffus avec hyperthyroïdie : maladie de Basedow, thyroïdie de De Quervain
– goitre diffus avec hypothyroïdie : carence iodée, thyroïdite de Hashimoto .
Prévalence, épidémiologie, physiopathologie
La physiopathologie et l’évolution du goitre varient selon la maladie causale : action des anticorps et infiltration lymphoplasmocytaire dans les maladies autoimmunes (exemple : la maladie de HASHIMOTO), inflammation dans les thyroïdites, ou infiltration cellulaire néoplasique.
➤ Le goitre simple se définit comme une augmentation du volume de la thyroïde non liée à un processus inflammatoire ou néoplasique et associée à une euthyroïdie. Il survient préférentiellement chez la femme et l’on parle de goitre sporadique lorsqu’il touche moins de 10% de la population d’une même région. La grossesse augmente l’incidence de goitre simple. On a retrouvé une augmentation du volume thyroïdien allant de 20 à 130% chez plus de 80% des parturientes et cela continue tout au long de la grossesse. Ils disparaissent en général dans les 6 mois qui suivent l’accouchement. Une prédisposition génétique explique la distribution particulière du goitre simple dans certaines familles (transmission autosomique récessive).
➤ Le goitre endémique survient dans une zone où plus de 10 % de la population sont porteurs de goitre. Il touche plusieurs centaines de millions de personnes dans le monde, dont trois millions atteintes de crétinisme. L’origine géographique et le caractère familial du goitre orientent le diagnostic. La carence iodée est le principal facteur goitrigène mais il en existe d’autres goitrigènes alimentaires par le thiocyanate issu du manioc, ou par carence en sélénium.
➤ La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la femme jeune. Elle associe typiquement un goitre diffus, une exophtalmie et des signes de thyréotoxicoses francs.
➤ La thyroidie de De Quervain survient de façon saisonnière, sous forme, d’épidémie, dans un contexte virale.
➤ La thyroïdite de Hashimoto est une affection auto-immune qui survient le plus souvent chez la femme entre 30 et 60 ans.
Le goitre est plus fréquent chez les sujets âgés et chez les femmes (Sex-ratio = 6) .
Signes Cliniques
Le goitre simple est latent, de découverte fortuite par le patient ou par l’entourage ou par d’un examen médical. Généralement, pas de signe clinique mais par fois il y a un état de neurotomie avec impression striction cervical, palpitation ou diverse manifestation fonctionnelle.
A l’examen, il y a un hypertrophie visible et ou palpable à la face antérieure du cou de consistance ferme, élastique ou molle. La surface est généralement lisse régulière ou parfois déjà irrégulière ou bosselé. Il est mobile à la déglutition En tout le goitre est donc isolé, sans signe de compression et généralement sans adénopathie perceptible ni de dysthyroïdie. Le goitre simple peut régresser spontanément ou avec traitement mais fréquemment il tend à grossir et à devenir hétérogène morphologiquement et fonctionnellement (apparition de nodules pouvant comprimer la trachée (dyspnée), l’œsophage (dysphagie), le récurrent (dysphonie), des veines (circulation collatérale) et s’autonomiser, entraînant une hyperthyroïdie (goitre nodulaire toxique)). L’inflammation (strumite), hémorragie et hématocèle, la cancérisation (souvent carcinome anaplasique) sont aussi des complications possibles.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
I.RAPPEL SUR LA GLANDE THYROIDE
I.1.Le corps thyroïde
I.2.Le vascularisation
I.3.Inervation
I.4.Les rapports anatomiques
II.GOITRE DIFFUS ET NODULES THYROIDIEN
II.1.Goitres diffus
II.1.1.Prévalence, épidémiologie, physiopathologie
II.1.2.Signes cliniques
II.1.3.Examens Paracliniques
II.1.4.Prévention, traitement du goitre simple
II.2.Nodule thyroïdien
II.2.1.Prévalence et physiopathologie
II.2.2. Signes cliniques
II.2.3. Examens Paracliniques
II.2.4.Traitement
III.LA THYROIDECTOMIE
III.1.Définition
III.2.Différents types de la thyroïdectomie
III.3.Téchnique chirurgical
III.4.Incidents péri opératoire
IV.ANESTHESIE ET THYROIDECTOMIE
IV.1.Définition de l’anesthésie
IV.2.Les différents types d’anesthésie
IV.3.Indication anesthésique devant une thyroïdectomie
IV.4.Les autres examens paracliniques
V.LA SEDATION
V.1.Généralités sur la sédation
V.2.Les agents de la sédation
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I.OBJCTIF
I.1.Objectif d’étude
I.2.Objctif de l’anesthésie
II.MATERIELS ET METHODES
I.1.Critèrs d’inclusion
I.2.Critères d’exclusion
III.RESULTAT
III.1.L’âge, sexe et la classification ASA du patient
III.2.Type d’intervention
III.3.Durée moyenne d’intervention
III.4.Dose moyenne et fréquence d’utilisation des produits anesthésiques
III.5. Absence de complication
III.6. Confort opératoire de chirurgien, de l’anesthésiste et du patient
TROISIEME PARTIE COMENTAIRE ET DISCUTIION- SUGGESTIONS
I.COMENTAIRE ET DISCUTIION
II.SUGGESTIONS
CONCLUSION
