La pathologie de la glande thyroรฏde est trรจs frรฉquente de nos jours. La chirurgie thyroรฏdienne est indiquรฉe pour traiter des affections bรฉnignes (goitre, adรฉnome, maladie de Basedow) ou maligne du corps thyroรฏde. Cโest une chirurgie cervicale dont la durรฉe moyenne est de 2 ร 4 heures; elle est peu hรฉmorragique et peu rรฉflexogรจne. La technique anesthรฉsique choisie frรฉquemment est lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale. Le choix des anesthรฉsiques dรฉpend de lโรฉtat du patient, des pathologies associรฉes, des consรฉquences prรฉvisibles de la chirurgie, tels nausรฉes et vomissements, et du coรปt global de lโacte. La sรฉdation associรฉe ร lโanesthรฉsie locale paraissait รชtre la solution ร toutes ces situations. Ainsi nous avons dรฉcidรฉ de faire ce travail intitulรฉ ยซ LA SEDATION ET THYROIDECTOMIE SOUS ANESTHESIE LOCALE ยป.
RAPPEL SUR LA GLANDE THYROIDE
Le corps thyroรฏde
Cโest une glande endocrinienne qui dirige le mรฉtabolisme de lโiode, elle secrรจte des hormones appelรฉs : triiodothyronine (T3) et thyroxine (T4). Cette glande rรฉgit notre humeur, notre poids, notre vie sexuelle. La glande thyroรฏde est situรฉe ร la face antรฉro-inferieure du cou, en avant de la trachรฉe et de lโoesophage, juste au dessus du cartilage de larynx. Elle est composรฉe de deux lobes latรฉraux rรฉunis par une portion rรฉtrรฉcie appelรฉe ยซ isthme ยป mesurant 15 millimรจtre de hauteur. De couleur grise rosรฉe, elle pรจse 25 ร 30 grammes et mesurant environ 6 centimรจtre de haut et de large. Lโisthme rรฉpond au deuxiรจme, troisiรจme, et quatriรจme anneau trachรฉal ; son bord supรฉrieur concave donne naissance ร un prolongement conique qui montre ร gauche de la ligne mรฉdiane, la pyramide de LALOUETTE .
La vascularisation
Le corps thyroรฏde est irriguรฉ par les artรจres thyroรฏdiennes supรฉrieures et infรฉrieures. Accompagnรฉe de veines et de nerfs, ces artรจres forment deux pรฉdicules supรฉrieurs et deux pรฉdicules infรฉro-latรฉraux.
– Lโartรจre thyroรฏdienne supรฉrieure, branche de la carotide externe, se divise en branches externe, interne, postรฉrieure au pรดle supรฉrieur de chaque lobe. Elle est accompagnรฉe des veines et des nerfs vago-sympathiques abordant en pluie la pointe du pรดle supรฉrieure.
– Lโartรจre thyroรฏdienne infรฉrieure, branche de la sous-claviรจre, aborde le bord externe du lobe ร lโunion des deux tiers infรฉrieures et assez en arriรจre. Lโartรจre thyroรฏdienne infรฉrieure est accompagnรฉe : de veines souvent volumineuses et friables, et dโun รฉventail nerveux รฉmanant du sympathique.
Innervation
Le corps thyroรฏde possรจde une innervation sympathique et parasympathique.
Les rapports anatomiques
Les parathyroรฏdes
Les parathyroรฏdes sont des glandes endocriniennes qui entrent dans le mรฉtabolisme de calcium. Elles sโaccolent sur la face postรฉrieure de la glande thyroรฏde. Elles sont au nombre de quatre :
– les deux parathyroรฏdes supรฉrieures qui sโextรฉriorisent avec la glande ร laquelle elles adhรจrent en dehors de la capsule propre de la thyroรฏde.
– les deux parathyroรฏdes infรฉrieures reposent sur la face postรฉrieure du lobe infรฉrieur, souvent amarrรฉes par une longue artรจre et dissimulรฉes dans la graisse en avant du rรฉcurrent ou sur les faces latรฉrales de la trachรฉe.
Elles constituent un des dangers de la chirurgie du goitre surtout au cours de la thyroรฏdectomie totale et cโest la raison dโun contrรดle de dosage du calcium sanguin dรจs le lendemain en post opรฉratoire .
Les nerfs rรฉcurrents
Encore appelรฉs nerfs laryngรฉs infรฉrieures (NLI), ce sont des branches qui se dรฉtachent des nerfs vagues ou pneumogastriques (X) ร des niveaux diffรฉrents selon le cรดtรฉ considรฉrรฉ :
– le nerf rรฉcurrent droit naรฎt du pneumogastrique droit au moment oรน ce dernier prรฉcroit lโartรจre sous-claviรจre ร son origine
– le nerf rรฉcurrent gauche ne se dรฉtache du nerf vague gauche que dans le mรฉdiastin, sur le versant antรฉrieur gauche de la crosse aortique.
Leurs fibres proviennent pour la plus part du nerf spinal bulbaire et en proportion moindre du nerf X. Chacun des deux nerfs passe en arriรจre de la glande thyroรฏde et trรจs prรจs du bord postรฉro interne de son lobe latรฉral, en dedans de la glande parathyroรฏde infรฉrieure. Ils innervent tous les muscles du larynx ร lโexception du muscle cricothyroรฏdien. Les nerfs rรฉcurrents sont des nerfs de la phonation.
Du point de vue chirurgical, les rรฉcurrents constituent aussi un des dangers majeurs de la thyroidectomie. Ils ne sont pas en contacte immรฉdiat avec le parenchyme glandulaire et nโaccompagnent pas les lobes quand on les extรฉriorise. Il suffit donc, pour les รฉviter, de rester dans la rรฉgion postรฉro interne. Ainsi la glande thyroรฏde est une glande richement vascularisรฉe mais sansinnervation sensitive. Anatomiquementย a des rapports vasculo-nerveux trรจs importants, ce qui cause souvent des complications lourdes lors des interventions chirurgicales portant sur la thyroรฏde.
GOITRE DIFFUS ET NODULES THYROIDIENSย
Le goitre diffus est une augmentation diffuse ou localisรฉe de lโensemble de la glande thyroรฏde, consรฉcutive soit ร une augmentation du nombre des cellules รฉpithรฉliales et des follicules thyroรฏdiens (goitre diffus sporadique ou endรฉmique) soit ร une infiltration de la glande thyroรฏde par un processus inflammatoire, auto-immun, ou nรฉoplasique. Le nodule thyroรฏdien est une tumรฉfaction localisรฉe et arrondie du corps thyroรฏde, bien individualisรฉe par rapport au reste du parenchyme. Il est soit solitaire, constituรฉe dโune prolifรฉration cellulaire mono ou oligoclonale rarement maligne, soit multiple et formรฉe de follicules hรฉtรฉrogรจnes remaniรฉs, souvent bรฉnins, au sein dโun goitre multi nodulaire.
Goitres diffus
Selon le taux de TSH, il existe trois groupes de goitres diffus :
– goitre diffus avec euthyroรฏdie : goitre simple, goitre endรฉmique, thyroรฏdite de Hashimoto
– goitre diffus avec hyperthyroรฏdie : maladie de Basedow, thyroรฏdie de De Quervain
– goitre diffus avec hypothyroรฏdie : carence iodรฉe, thyroรฏdite de Hashimoto .
Prรฉvalence, รฉpidรฉmiologie, physiopathologie
La physiopathologie et lโรฉvolution du goitre varient selon la maladie causale : action des anticorps et infiltration lymphoplasmocytaire dans les maladies autoimmunes (exemple : la maladie de HASHIMOTO), inflammation dans les thyroรฏdites, ou infiltration cellulaire nรฉoplasique.
โค Le goitre simple se dรฉfinit comme une augmentation du volume de la thyroรฏde non liรฉe ร un processus inflammatoire ou nรฉoplasique et associรฉe ร une euthyroรฏdie. Il survient prรฉfรฉrentiellement chez la femme et lโon parle de goitre sporadique lorsquโil touche moins de 10% de la population dโune mรชme rรฉgion. La grossesse augmente lโincidence de goitre simple. On a retrouvรฉ une augmentation du volume thyroรฏdien allant de 20 ร 130% chez plus de 80% des parturientes et cela continue tout au long de la grossesse. Ils disparaissent en gรฉnรฉral dans les 6 mois qui suivent lโaccouchement. Une prรฉdisposition gรฉnรฉtique explique la distribution particuliรจre du goitre simple dans certaines familles (transmission autosomique rรฉcessive).
โค Le goitre endรฉmique survient dans une zone oรน plus de 10 % de la population sont porteurs de goitre. Il touche plusieurs centaines de millions de personnes dans le monde, dont trois millions atteintes de crรฉtinisme. Lโorigine gรฉographique et le caractรจre familial du goitre orientent le diagnostic. La carence iodรฉe est le principal facteur goitrigรจne mais il en existe dโautres goitrigรจnes alimentaires par le thiocyanate issu du manioc, ou par carence en sรฉlรฉnium.
โค La maladie de Basedow est une maladie auto-immune de la femme jeune. Elle associe typiquement un goitre diffus, une exophtalmie et des signes de thyrรฉotoxicoses francs.
โค La thyroidie de De Quervain survient de faรงon saisonniรจre, sous forme, dโรฉpidรฉmie, dans un contexte virale.
โค La thyroรฏdite de Hashimoto est une affection auto-immune qui survient le plus souvent chez la femme entre 30 et 60 ans.
Le goitre est plus frรฉquent chez les sujets รขgรฉs et chez les femmes (Sex-ratio = 6) .
Signes Cliniquesย
Le goitre simple est latent, de dรฉcouverte fortuite par le patient ou par lโentourage ou par dโun examen mรฉdical. Gรฉnรฉralement, pas de signe clinique mais par fois il y a un รฉtat de neurotomie avec impression striction cervical, palpitation ou diverse manifestation fonctionnelle.
A lโexamen, il y a un hypertrophie visible et ou palpable ร la face antรฉrieure du cou de consistance ferme, รฉlastique ou molle. La surface est gรฉnรฉralement lisse rรฉguliรจre ou parfois dรฉjร irrรฉguliรจre ou bosselรฉ. Il est mobile ร la dรฉglutition En tout le goitre est donc isolรฉ, sans signe de compression et gรฉnรฉralement sans adรฉnopathie perceptible ni de dysthyroรฏdie. Le goitre simple peut rรฉgresser spontanรฉment ou avec traitement mais frรฉquemment il tend ร grossir et ร devenir hรฉtรฉrogรจne morphologiquement et fonctionnellement (apparition de nodules pouvant comprimer la trachรฉe (dyspnรฉe), lโลsophage (dysphagie), le rรฉcurrent (dysphonie), des veines (circulation collatรฉrale) et sโautonomiser, entraรฎnant une hyperthyroรฏdie (goitre nodulaire toxique)). Lโinflammation (strumite), hรฉmorragie et hรฉmatocรจle, la cancรฉrisation (souvent carcinome anaplasique) sont aussi des complications possibles.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
I.RAPPEL SUR LA GLANDE THYROIDE
I.1.Le corps thyroรฏde
I.2.Le vascularisation
I.3.Inervation
I.4.Les rapports anatomiques
II.GOITRE DIFFUS ET NODULES THYROIDIEN
II.1.Goitres diffus
II.1.1.Prรฉvalence, รฉpidรฉmiologie, physiopathologie
II.1.2.Signes cliniques
II.1.3.Examens Paracliniques
II.1.4.Prรฉvention, traitement du goitre simple
II.2.Nodule thyroรฏdien
II.2.1.Prรฉvalence et physiopathologie
II.2.2. Signes cliniques
II.2.3. Examens Paracliniques
II.2.4.Traitement
III.LA THYROIDECTOMIE
III.1.Dรฉfinition
III.2.Diffรฉrents types de la thyroรฏdectomie
III.3.Tรฉchnique chirurgical
III.4.Incidents pรฉri opรฉratoire
IV.ANESTHESIE ET THYROIDECTOMIE
IV.1.Dรฉfinition de lโanesthรฉsie
IV.2.Les diffรฉrents types dโanesthรฉsie
IV.3.Indication anesthรฉsique devant une thyroรฏdectomie
IV.4.Les autres examens paracliniques
V.LA SEDATION
V.1.Gรฉnรฉralitรฉs sur la sรฉdation
V.2.Les agents de la sรฉdation
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I.OBJCTIF
I.1.Objectif dโรฉtude
I.2.Objctif de lโanesthรฉsie
II.MATERIELS ET METHODES
I.1.Critรจrs dโinclusion
I.2.Critรจres dโexclusion
III.RESULTAT
III.1.Lโรขge, sexe et la classification ASA du patient
III.2.Type dโintervention
III.3.Durรฉe moyenne dโintervention
III.4.Dose moyenne et frรฉquence dโutilisation des produits anesthรฉsiques
III.5. Absence de complication
III.6. Confort opรฉratoire de chirurgien, de lโanesthรฉsiste et du patient
TROISIEME PARTIE COMENTAIRE ET DISCUTIION- SUGGESTIONS
I.COMENTAIRE ET DISCUTIION
II.SUGGESTIONS
CONCLUSION