Rappel sur la fécondation et le développement de l’oeuf

Rappel sur la fécondation et le développement de l’oeuf

Introduction 

L’avortement est l’accident le plus fréquent de la pathologie obstétricale, Selon L’OMS , l’avortement est l’expulsion complète ou non du produit de conception avant 22 semaines d’aménorrhée suivant la date des dernières règles ou dont le foetus pèse moins de 500grammes (synonyme de fausse couche) [1].
L’avortement spontané est celui qui survient de lui-même en dehors de toute entreprise locale ou générale volontaire.
Selon l’OMS 20 millions d’avortement à risque ont lieu chaque année dans le monde et sont responsables de 15% de décès maternel 2008[1].
Environ 12 à 15% des grossesses se terminent par un avortement spontané [2].
En plus des décès maternels par hémorragie ou par infection, les avortements à risque sont responsables d’une forte morbidité de 10 à 20 %(l’hypofertilité ou l’infertilité, les grossesses extra utérines, les algies pelviennes chroniques, les accouchements prématurés, les séquelles psychiques). [3].
La fréquence des avortements spontanés est mal connue selon l’OMS [1] :
Dans le monde en 2008 elle était de 28 /1000 femmes âgées de 15-44 ans. Cette fréquence était de 12 /1000 femmes en Europe occidentale, En Europe orientale avec un taux moyen de 27/1000 femmes.
En Amérique du Nord elle était de l’ordre de 19/1000 femmes.
Au Mali, les avortements à risque, cinquième cause de mortalité maternelle favorisés par la conjugaison d’un indice de fécondité élevée(6,8) et d’une prévalence contraceptive faible [2],9% des complications enregistrées dans les structures de SONU sont dues aux avortements à risques(EDS4) [2] Il est nécessaire de donner des soins adéquats pour réduire le taux de mortalité et de morbidité maternelles liées à l’avortement d’où le concept « Soins Après Avortement » dont les différentes composantes sont :
– Les Soins curatifs
– Le Counseling
– Le Planning familial
– Les Liens avec les autres services
– Les Liens avec la communauté

 DEFINITIONS

L’avortement est l’accident le plus fréquent de la pathologie obstétricale. En France, légalement c’est l’expulsion du foetus avant le 180ème jour de la grossesse date à partir de laquelle l’enfant né vivant est présumé pouvoir continuer à vivre et à se développer. [6]
Ce critère chronologique n’est plus d’actualité car les progrès de la néonatalogie permettent de faire vivre des nouveaux nés avant ce terme.
On distingue quatre types d’avortement :

 L’avortement spontané : (notre cas d’étude)

L’avortement spontané ou fausse couche spontanée (FCS) est l’expulsion d’un embryon ou d’un foetus pesant moins de 500 g ou moins de 22 SA survenue sans action délibérée (locale ou générale) de la femme ou d’une autre personne.
Selon l’OMS 1976 : C’est l’expulsion spontanée d’un embryon ou d’un foetus avant qu’il ne soit viable c’est-à-dire pesant moins de 500 g (ou de moins de 22 SA à partir du premier jour des dernières règles) Définition d’avant 1976 : C’est l’expulsion non provoquée du produit de conception avant le terme de 28 SA (moins de 6 mois après la fécondation ou moins de 180 jours de grossesse) Dans POPIN dictionnaire (Dictionnaire démographique et de la santé de la reproduction Organisation des Nations Unies) :
Expulsion prématurée et naturelle des produits de conception de l’utérus, à savoir l’embryon ou le foetus non viable.

 L’Interruption volontaire de grossesse (I.V.G) légale

Est un avortement provoqué légal (loi N°75/17 du 17 janvier 1975 en France) Bases légales de l’avortement au Mali [14]:
Au MALI, la disposition légale sur l’avortement est donnée par les articles 211 et 212 du code Pénal :

 Les Avortements provoqués clandestins :

Sont celui qui surviennent à la suite des manoeuvres ou entreprises quelconques destinées à interrompre la grossesse.

Les avortements thérapeutiques :

Est dans l’état actuel de la législation française, un avortement provoqué dans le but de soustraire la mère du danger que la grossesse est censée lui faire courir.
De cette catégorie se rapproche l’avortement eugénique destiné à expulser un foetus reconnu porteur d’une tare génétique et héréditaire ou congénitale incompatible avec la vie.
AU MALI sauf pour la sauvegarde de la vie de la mère (article 211 et 212 cidessus) Ces avortements s’opposent point par point. Au point de vue clinique l’essentiel de l’avortement spontané est d’assurer une prise en charge adéquate et de trouver la cause d’où l’intérêt de l’étude, dans l’avortement provoqué c’est de surveiller les suites.
Selon les complications on note deux (2) catégories d’avortement :
-L’avortement simple ;
-L’avortement compliqué :
– l’infection ou la septicémie
-l’hémorragie
-les blessures de viscères
-l’empoisonnement ou autres complications causées par la méthode utilisée pour provoquer l’avortement
-le choc hypovolémique
-la stérilité secondaire
-Les conséquences psychologiques liées au sentiment de culpabilité.

Type d’avortement selon la chronologie :
 Avortement spontané ultra précoce ou infra clinique appelé aussi

avortement menstruel spontané ou nidation précocement abortive :
Avortement survenant avant l’implantation du blastocyste.
Après l’implantation : ce type d’avortement appelé aussi nidation précocement abortive désigne tout avortement spontané survenant dans les 7 à 10 jours suivant l’implantation ovulaire, ce qui correspond aux 8ème, 17ème jours postconventionnels (depuis la fécondation). Dans ces situations la grossesse est reconnaissable soit par le dosage biologique prémenstruel de bêta HCG (gestation aux stades biologiques ou chimiques) Soit lors des examens anatomopathologiques de l’endomètre ou sur la pièce opératoire d’une hystérectomie. Ces avortements infra cliniques sont très fréquents.

 Avortement spontané précoce :

Avortement survenant au premier trimestre (les 15 premières semaines) de la grossesse avec gestation cliniquement reconnaissable : grossesse clinique.
Pour certains auteurs ce sont les avortements spontanés cliniquement décelables au cours des 12 -13 SA

Avortement spontané tardif :

L’avortement spontané du 2ème trimestre de la grossesse : c’est l’expulsion spontané au 2ème trimestre de la grossesse d’un foetus avant 22 SA ou moins de 500g.
On peut conclure que la définition chronologique de l’avortement spontané tardif est une expulsion spontanée avant l’entrée de la femme en travail et d’âge gestationnel situé entre 15 et 21 SA le foetus pèse dans cette période de la grossesse entre 100g et moins de 500g.

 L’avortement spontané répétitif précoce appelé aussi maladie abortive :

L’ASR survient au premier trimestre de la grossesse, c’est-à-dire durant les 15 premières SA correctement documenté et sans grossesse intercalaire menée à terme. Mais certains auteurs conservent cette définition pour les avortements survenant au stade embryonnaire de la gestation en donnant cette définition :
Trois avortements spontanés successifs survenant avant 10 SA correctement documentés et sans grossesse intercalaire menée à terme.
On note deux catégories d’ASR précoces :
– ASR précoce primaire survenant chez une femme n’ayant pas d’enfant vivant ou de grossesse évolutive au-delà de 10 SA
– ASR précoce secondaire survenant chez des femmes ayant un ou plusieurs enfants vivants ou des grossesses évolutives au-delà de 10 SA.
Les Fausses couches spontanés répétitives concernent 2 à 5% des femmes selon COULMAN (1991) et 60% de ces avortements restent inexpliqués (KUTTEH 1995 ; JOHNSON 1988)[38].

RAPPEL SUR LA FECONDATION ET LE DEVELLOPPEMENT DE L’OEUF 

La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr, puis la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui donne un oeuf diploïde et déclenche le développement. [7]
Elle a lieu dans le tiers externe de la trompe de Fallope.
Les phénomènes de la segmentation suivent donc immédiatement ceux de la fécondation et se poursuivent pendant la migration de l’oeuf dans la trompe Vers l’utérus.

HISTORIQUE DES SOINS APRES AVORTEMENT EN AFRIQUE
SUBSAHARIENNE

Afin de réduire la morbidité et la mortalité découlant des complications de l’avortement et d’améliorer l’accès des femmes aux services de soins après avortement (SAA), l’Initiative Francophone de SAA a été lancée pour s’appuyer, en les développant, sur les efforts déployés dans la prise en charge des avortements en Afrique francophone. Placide Tapsoba (Population Council) et Pape Gaye (Intra Health) ont créé cette initiative et ont oeuvré sans relâche pour promouvoir et financer la conférence intitulée «Réduire la mortalité maternelle à travers les soins après avortement : un atelier pour l’Afrique francophone » tenue à Dakar au Sénégal en Mars 2002. Cette conférence a rassemblé des représentants d’une douzaine de nations d’Afrique de l’Ouest pour mettre en exergue les questions liées aux complications de l’avortement et établir desstratégies sur les manières de réduire la mortalité maternelle par la fourniture de SAA. La rencontre a été organisée par un consortium d’organisation non gouvernementale (ONG) et d’agence cogérante de l’USAID en collaboration avec l’Organisation Mondiale de la Santé et les autorités sanitaires des pays participants (le Bénin, le Burkina Faso, le Cameroun, la Côte
d’Ivoire, le Ghana, la Guinée, Haïti, Madagascar, le Mali, le Niger, la République Centrafricaine, le Rwanda, le Sénégal et le Togo).

Etiologie 

En cas d’avortement spontané, l’enquête étiologique rencontre de nombreuses difficultés :
-une cause possible évidente peut ne pas être la source de cet avortement :
béance du col chez une femme faisant un avortement génétique,
-une infection latente qu’on ne recherche pas en l’absence d’un tableau clinique évocateur peut être en cause,
-même si une cause parait évidente d’emblée, plusieurs causes peuvent s’intriquer chez une même patiente :
L’association cloison utérine-hypotrophie.
L’association béance du col insuffisance lutéale.
– un succès thérapeutique dans le traitement d’une étiologie possible peut ne pas constituer une preuve diagnostique.

 Les causes génétiques

De 1967 à 1973 J et A BOUE ont pu faire le caryotype de 1498 produits d’avortements spontanés. Ainsi ils établirent que dans 61,5% des cas il y a une aberration chromosomique.
D’après une étude de FOUSSEREAU S[8] plus de 50% des avortements sont d’origine génétique et ce pourcentage est d’autant plus élevé que l’oeuf est jeune.HERTIG et ROCK révèlent par leur étude que 30% des oeufs humains sont anormaux.
Les avortements spontanés d’origine génétique sont très fortement hémorragiques et le pourcentage d’oeufs clairs y est également élevé.
On distingue surtout 2 types d’anomalies :
-les anomalies de nombre
-les anomalies de structure

 Les causes infectieuses 

Toutes les infections aigues peuvent être à l’origine d’avortement spontané, mais la relation de cause à effet est souvent difficile à établir.
Il peut s’agir d’une infection latente qu’on ne recherche pas. En outre l’infection peut succéder ou survenir pendant la phase de menace d’avortement et être incriminée alors à tort.
Les différentes infections incriminées à des degrés divers sont :
– le paludisme, la toxoplasmose
– les infections génito-urinaires : les mycoplasmes les chlamydioses.
– les infections virales : la syphilis, la mononucléose, VIH\SIDA La listériose, la rickettsiose, La rubéole.

 Clinique 

L’avortement spontané se déroule en 2 phases :
-la menace d’avortement
-l’avortement proprement dit

 La menace d’avortement 

C’est une femme en période d’activité génitale, en aménorrhée depuis un temps plus ou moins long et qui consulte pour les motifs suivants :
-métrorragie
-coliques discrètes
Ces métrorragies sont faites de sang rouge ou noir mais toujours sans caillots.
Un fait important est à signaler ici : l’absence de contractions utérines et de fièvre.
C’est une phase importante car un traitement entrepris précocement peut sauver l’oeuf s’il est vivant et génétiquement viable.
A l’examen au toucher vaginal le col est long et fermé, l’utérus est d’une taille en rapport avec le terme de la grossesse.
A l’échographie on note: la vitalité de la grossesse ; un décollement partiel du trophoblaste est souvent observé

L’avortement proprement dit 

La patiente consulte pour :
-des métrorragies persistantes faites de sang rouge avec des caillots,
-des douleurs à type de contractions utérines rythmées.
A l’examen on retrouve :
– au speculum, les saignements souvent abondants gênant l’examinateur provenant de la cavité utérine ; le produit d’expulsion peut être visible.
– au toucher vaginal on retrouve un col modifié, ramolli, raccourci, l’isthme est déformé. Si le col est ouvert aux 2 orifices on perçoit le produit de conception.

 Les examens complémentaires 
 L’échographie 

Elle a révolutionnée les modalités de diagnostic et de traitement des menaces d’avortement. Par son innocuité pour le foetus et la mère, elle constitue l’examen de choix. Elle permet de visualiser le sac embryonnaire à partir de la 5me semaine d’aménorrhée, de caractériser les contours de ce sac, de confirmer la présence ou l’absence de battement cardiaque à partir de la 7ème semaine.
L’échographie renseigne également sur la vacuité utérine en vue d’entreprendre ou non une évacuation utérine.

 Les dosages hormonaux 

Ils perdent de leur valeur à l’avènement de l’échographie. On doit les répéter plusieurs fois à 2 ou 3 jours d’intervalle. Si un taux faible est en faveur d’un avortement, un taux normal ne permet pas de rejeter l’éventualité surtout si le dosage entrepris est précoce.

 Le diagnostic différentiel 

L’avortement spontané fait discuter certaines causes de métrorragie survenant chez une femme en période d’activité génitale. On doit éliminer ainsi :
-les lésions cervicales ou vaginales hémorragiques, elles seront éliminées à l’aide d’un examen médical complet au speculum.
-l’avortement provoqué : on doit y penser devant le non désir de grossesse. Il sera suspecté si la patiente se présente dans un état fébrile ou si l’avortement est hautement hémorragique ou septique avec des lésions de préhension du col.
-la forme pseudo-abortive de la grossesse extra-utérine : elle doit être formellement éliminée par recours à l’échographie et au mieux la coelioscopie.
-la môle hydatiforme.

Conclusion

Cette étude nous a permis de faire l’analyse de la situation des Soins Après Avortement. L’avortement en général demeure toujours un problème de santé publique au Centre de Santé de Référence de la Commune V du District de BAMAKO malgré les efforts consentis dans la prise en charge des cas et de leurs complications.
Au CSREF CV il y’a une amélioration progressive et continue dans la gestion des avortements depuis 2006 par:
‐ l’existence d’une unité SAA
‐ L’introduction du misoprostol dans la prise en charge des avortements incomplets non compliqués
‐ La formation continue du personnel in situ pour une meilleure disponibilité du service.
Néanmoins il faut noter que certains aspects des SAA ne sont pas encore intégrés dans la pratique. Il s’agit de la planification familiale post abortum et le lien avec la communauté.
Ces deux composantes des SAA peuvent être assurées avec l’implication de tous les acteurs qui interviennent dans la prise en charge des avortements.

Table des matières

I. INTRODUCTION ET OBJECTIFS
1-introduction
2-objectif général
3-objectifs spécifiques
II.GENERALITES
A- Définitions
1-Type d’avortement selon la chronologie
2- Rappel sur la fécondation et le développement de l’oeuf
3-Historique des soins après avortement
B- Etiologie
C-Clinique
1-la menace d’avortement
2-l’avortement proprement dit
3-les examens complémentaires
4-le diagnostic différentiel
5-evolution et pronostic
6-traitement
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION

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