RAPPEL SUR LA FECONDATION ET DEROULEMENT NORMAL DE LA FECONDATION CHEZ L’HOMME 

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DEROULEMENT DE LA FECONDATION

A l’état normal, l’ovule est « pondu » dans la cavité pelvienne lors de la rupture du follicule de De Graff. Immédiatement recueilli par le pavillon lorsque celui ci coiffe l’ovaire ou guidé par un contre-courant séreux vers la trompe.
Les spermatozoïdes déposés dans le vagin au moment du rapport remontent par le col utérin, la cavité utérine, les 2/3 internes de la trompe. La fécondation a lieu dans la portion externe ou ampullaire de la trompe.
Puis l’œuf séjourne 72 heures à la jonction ampullo isthmique du fait :
– d’une fermeture de l’isthme par stimulation « alpha » des alpha-récepteurs et d’une libération des prostaglandines Pgf2 .
– d’un contre-courant de liquide tubaire dirigé vers l’ostium abdominal.
– d’une diminution du nombre des cellules ciliées au voisinage de l’isthme sous l’effet de l’augmentation de la sécrétion progestéronique.
Puis l’œuf franchit l’isthme à la fin du 3e jour post ovulaire grâce :
– au relâchement du sphincter isthmique sous l’effet d’une stimulation « beta » et d’une augmentation de PgE.
– à la diminution importante du flux liquidien.
– aux mouvements peristaltiques de la trompe qui atteignent leur plus grande amplitude et par les mouvements vibratiles des cils de l’épithélium de la trompe.
Au bout de quatre ou cinq jours, l’œuf fécondé arrive dans la cavité utérine, prend le nom de blastocyste, va s’implanter au niveau de l’endomètre : c’est la nidation. Durant sa migration, l’œuf a commencé sa multiplication cellulaire :
– il fait issue dans la cavité utérine au stade de 16 blastomères
– il s’est entouré des cellules crampons ou trophoblastes dont la pénétration dans la muqueuse utérine ou caduque permet la fixation
Les échanges avec la circulation maternelle s’établissent, ébauche du futur placenta.

La parité et la géstité

Deux arguments parfaitement opposés sont avancés dans la littérature :
– le 1er argument « la fréquence de la GEU est en raison inverse de la parité et plus la femme a moins d’enfant, elle a la chance d’avoir une grossesse ectopique.
– MONNIER JC (25) a noté que la GEU se rencontre surtout chez les nullipares.
– KOUMARE A et coll (26) a montré qu’une femme a d’autant moins de chance de faire de GEU si elle est mère d’un plus grand nombre d’enfants.
– RANDRIANARIVELO SC (27) la majorité des femmes présentant une GEU sont nullipares.
– le 2e argument : « la GEU se rencontre surtout chez les multipares ».
– LEMOINE JP et coll (21) constatent plus de fréquence chez les multigestes,
– RAOLISOANIRINA (28) a constaté que la majorité de ces patientes a déjà eu 3 à 5 gestations antérieures à terme.

La race

La GEU avait frappé depuis longtemps les femmes et intéresse toute la population du globe. La fréquence est très variable d’un pays à l’autre mais elle semble plus élevée chez les gens de couleur noire.
– THOYER. ROZAT (29) a noté que la GEU est plus fréquente chez la race noire que chez la race blanche.
– BRONSTEIN (30) et SANGARET (31) ont remarqué une observation nettement plus fréquente chez la race noire que chez la race blanche. Cette prédominance chez la race noire peut être expliquée par la richesse de la pathologie génitale en Afrique.
La femme malgache qui fait partie des femmes de race noire est alors un terrain favorable pour la GEU.

ETHIOPATHOGENIE (32)(33)(34)(35)

Plusieurs mécanismes peuvent favoriser l’implantation ectopique de l’œuf. Ils peuvent être d’origine:
– ovulaire.
– tubaire.
– iatrogène.

Origine ovulaire

Le retard de la captation par le pavillon peut être dû à :
– un œuf anormal.
– un œuf de volume excessif.

Les différentes localisations

On distingue :
– la grossesse tubaire où l’œuf se développe dans la trompe.
– la grossesse ovarienne où l’œuf se développe dans l’ovaire.
– la grossesse abdominale où l’oeuf se développe dans la cavité abdominale.

La grossesse tubaire

Elle est la plus fréquente (98%) et peut alors être au niveau :
– de l’ampoule : la grossesse ampullaire.
– de l’isthme : la grossesse isthmique.
– du pavillon : la grossesse infundibulaire.
– du segment interstitiel ou intramural : la .rossesse interstitielle.
· La grossesse ampullaire.
Elle se rencontre dans 75% des cas (35) elle est secondaire à une salpingite chronique (42). Cette portion est élastique et large. L’évolution se fait vers l’hématosalpinx de gros volume et des complications hémorragiques plus tardives.
· La grossesse isthmique.
Elle se rencontre dans 20% des cas. La partie isthmique est la partie étroite et inextensible de la trompe ce qui explique sa révélation précoce le plus souvent par rupture tubaire.
· La grossesse infundibulaire.
Elle se rencontre dans 3 à 5% des cas. L’évolution se fait vers l’avortement tuboabdominal ou la greffe abdominale secondaire (35)
· La grossesse interstitielle ou intramurale.
Elle se rencontre dans 1 à 2% des cas. L’évolution se fait tardivement vers la rupture de la corne utérine ou vers l’avortement endo-utérin avec expulsion du fœtus et de ses annexes par les voies naturelles (43)

La grossesse ovarienne

C’est une localisation exceptionnelle. La symptomatologie et l’évolution diffèrent peu de celles des autres localisations. L’évolution se fait :
– soit in situ.
– soit vers la greffe abdominale secondaire.

La grossesse abdominale

Elle se rencontre dans 2 à 3% des cas. L’œuf se développe dans la cavité abdominale (35). L’évolution peut se prolonger au-delà du 5ème mois, mais des accidents hémorragiques graves peuvent survenir.
L’association grossesse-occlusion doit aussi évoquer cette éventualité (45). La nidation s’effectue sur une zone non déciduale. Il n’existe pas de plan de clivage net expliquant l’extrême danger hémorragique lors de l’extraction du placenta.
Parfois, le fœtus meurt et selon son âge, il subit la modification, la calcification (lithopédon) la macération ou la putréfaction par la contamination intestinale (46)
A terme, un faux travail se produit avec des coliques douloureuses et d’expulsions de caduque. Le fœtus meurt, la montée laiteuse apparaît et la rétention ectopique commence. Voilà l’évolution la plus fréquente.
Né viable, l’enfant est cependant fragile et présente souvent des malformations.

es aspects macroscopique et microscopique

Macroscopiquement

Elle réalise une voussure ovoïde rouge foncée, violacée, siégeant sur la trompe, le reste de celle-ci étant anormalement avascularisé, turgescent, congestif.
Sur l’ovaire existe un corps jaune normal. L’utérus augmente de volume mais inférieur à une grossesse normale de même âge.

Microscopiquement

Le processus de nidation est le même au niveau de la trompe qu’au niveau de l’utérus.
L’œuf n’est pas nourri par les lacs sanguins maternels mais par l’érosion des vaisseaux de la membrane.
La muqueuse utérine subit une transformation déciduale en l’absence de villosités choriales avec des trophoblastes constituant des fausses caduques qui seront éliminées quand l’œuf sera mort.

La courbe thermique

Une discrète élévation thermique sans atteindre 38°C.

Les tests biologiques de grossesse

La réaction immunologique de grossesse ne donne que des éléments de suspicion et non une certitude. Positive, elle affirme la grossesse, mais n’indique pas le caractère ectopique de l’œuf.

La culdocentèse ou la ponction du cul-de-sac de Douglas

C’est un geste rapide pratiqué sans anesthésie générale. Positive, elle ramène une certaine quantité de sang brunâtre, plus ou moins lysé, incoagulable traduisant la présence d’un hémopéritoine et elle permet de recourir d’emblée à la laparotomie.
Dans de rares cas ou dans les formes vues tôt, elle est négative d’où le recours à d’autres examens paracliniques plus spécialisés.

Les examens complémentaires relevant d’une équipe de spécialistes

 Deux sont importants :
 l’un par sa positivité : le dosage de l’hormone gonadotrophine chorionique ou laHCG.
 l’autre par sa négativité : l’absence d’œuf intra-utérin à l’échographie.
 Un seul est déterminant :
C’est la cœlioscopie objectivant l’ectopie gravidique et précisant sa topographie.

Le dosage plasmatique de l’HormoneHCG

C’est un examen spécifique, sensible et précoce. LaHCG est retrouvée dans le sang maternel dès le 10e jour post-ovulatoire et ses valeurs doublent tous les 2 jours au cours du premier mois. Un taux plasmatique nul ou inférieur à 10 mUI/ml permet d’exclure une GEU. Le dosage isolé radio-immunologique deHCG en cas de sa positivité ne peut établir le diagnostic de GEU (38,51). Il n’a de valeur que couplé à l’échographie.

L’échographie pelvienne

Elle est réalisée en urgence après remplissage vésical. Elle révèle en cas de GEU :
– une cavité utérine agrandie mais vide.
– une image r étro-utérine vide d’écho qui traduit l’épanchement liquidien.
– une masse latero-utérine avec écho ovulaire typique.
L’intérêt essentiel de l’échographie réside dans la mise en évidence du sac gestationnel intra-utérin dont la présence exclut la GEU. Ce sac n’est visible qu’à partir de la 5è semaine d’aménorrhée. Parfois l’échographie se révèle strictement normale d’où la nécessité de poursuivre l’examen par le seul qui est déterminant : la cœlioscopie :

La cœlioscopie

Elle est pratiquée généralement par voie trans-abdominale et sous anesthésie générale. Elle permet d’objectiver l’ectopie gravidique et précise sa topographie de façon précoce. Elle permet d’éviter une laparotomie inutile, des hospitalisations prolongées pour une mise en observation. Mais elle comporte des contre-indications :
– d’ordre général : altération de l’état général, insuffisance cardiaque,
– d’ordre local : antécédent de laparotomie.

L’Hystérosalpingographie

Elle n’est indiquée qu’en cas : (52)
– de contre-indication à la cœlioscopie,
– d’exclusion formelle d’une grossesse évolutive donc des tests de grossesse négatifs.
Elle a un intérêt pronostique en montrant l’état de la trompe controlatérale.

LES FORMES CLINIQUES

Outre les formes anatomiques, les formes selon l’étiologie, la forme typique et les formes évolutives que nous avons déjà vues précédemment, la GEU peut se présenter sous différentes formes atypiques par la symptomatologie.

La forme pseudo-abortive

Elle est dominée par une métrorragie importante avec une douleur à type de colique, associée à une expulsion de débris de caduque confondue avec le placenta.

La forme pseudo-appendiculaire

Les signes rappellent ceux d’un syndrome appendiculaire :
– une douleur spontanée ou provoquée au point de « Mac Burney »,
– une fièvre 38°5-39°C.
– des signes digestifs à type de nausées, de vomissements.
– une hyper leucocytose.
– un empâtement de la fosse droite.
En ouvrant l’abdomen, c’est la constatation d’un hémopéritoine violacé qui oblige l’opérateur à refaire une autre incision médiane sous-ombilicale et c’est là qu’on trouve la GEU.

La forme pseudo-salpingitique

Les signes sont unilatéraux avec des coliques associés à une fièvre. Le vagin est propre, le col est normal, la glaire est propre au speculum

La forme pseudo-occlusive

Le tableau est celui d’un syndrome obstructif intestinal aigu ou subaigu avec :
– arrêt des gaz et des matières.
– troubles compressifs vésicaux et rectaux.
– à la palpation : une défense abdominale assez prononcée.
– le toucher vaginal montre un col plaqué sous la symphyse pubienne.
– la radiographie de l’abdomen sans préparation met en évidence des niveaux liquidiens étagés en escalier caractéristiques de l’iléus du colon. L’intervention chirurgicale montre une hématocèle retro-utérine importante ayant bloqué le transit.

La forme pseudo-ulcereuse

Cette forme est rare, voire exceptionnelle, caractérisée par :
– une douleur épigastrique rythmée par les repas, calmée par l’ingestion de ces derniers et des antalgiques au début, devenue résistante au traitement symptomatique par la suite.
– des crises lipothymiques.
– à l’examen, aucun signe clinique ni biologique d’une hémorragie interne.
– l’intervention montrant un hémopéritoine minime.

Table des matières

– PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
1.1.- RAPPELS ANATOMIQUES DES ORGANES GENITAUX INTERNES DE LA FEMME
1.2.- L’UTERUS
1.2.1.- Situation
1.2.2.- Configuration externe
1.2.3.- Configuration interne
1.2.4.- Vascularisation de l’utérus
1.3.- LES ANNEXES DE L’UTERUS
1.3.1.- Les ovaires
1.3.2.- Les trompes utérines ou de Fallope
1.4.- RAPPEL SUR LA FECONDATION ET DEROULEMENT NORMAL DE LA FECONDATION CHEZ L’HOMME
1.4.1.- La fécondation
1.4.2.- Déroulement de la fécondation
1.5.- RAPPELS THEORIQUES SUR LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
1.5.1.- Définition
1.5.2.- Epidémiologie
1.5.3.- Ethiopathogénie
1.5.4.- Anatomie pathologique
1.5.5.- Clinique ou symptomatologie
1.5.6.- Les examens complémentaires
1.5.7.- Les formes cliniques
1.5.8.- Les diagnostics différentiels
1.5.9.- Le Traitement
1.5.10.- Le Pronostic
– DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2.1.- OBJECTIF DE L’ETUDE
2.2.- CADRE DE L’ETUDE
2.2.1.- Situation géographique
2.2.2.- La structure du Centre Hospitalier Régionale de Toliary
2.3.- METHODES ET MATERIELS
2.4.- RESULTATS
2.4.1.- Les aspects épidémiologiques
2.4.2.- Etude clinique
2.4.3.- Etude paraclinique
2.4.4.- Gestes thérapeutiques 5
2.4.5.- Formes anatomo-pathologiques
2.4.6.- Les suites opératoires
– T ROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
3.1.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.1.1.- Les aspects épidémiologiques
3.1.2.- Les paramètres cliniques
3.1.3.- Etude paraclinique
3.1.4.- Les gestes thérapeutiques
3.1.5.- Les formes anatomo-pathologiques
3.1.6.- Les suites opératoires
3.2.- SUGGESTIONS
3.2.1.- La Communication pour le Changement Complet de Comportement
3.2.2.- Promotion des ressources sanitaires
3.2.3.- Promotion des conditions de vie de la population
– CONCLUSION

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