IMAN-79
Rappel physiopathologique des obstructions urétérales
Diagnostic clinique
Formes à signes urologiques prédominants
La découverte d’un calcul urétéral est habituellement facilement évoquée au décours d’une crise de colique néphrétique plus ou moins typique, en règle non compliquée. Elle peut être accompagnée de troubles mictionnels, surtout à type de pollakiurie en cas de calcul urétéral pelvien juxta vésical en train de s’engager dans le détrusor ou étant proche du méat urétéral. Les hématuries sont possibles mais doivent toujours être explorées en se souvenant que la pierre n’en est pas forcément la cause directe. Ces hématuries, en rapport avec un calcul , peuvent parfois être importantes et ne pas faire immédiatement leur preuve si le calcul est spiculé de très petite taille masqué sur les radiographies par des structures osseuses notamment en cas de petit calcul oxalocalcique dihydraté souvent radiologiquement très pâle. Elles sont le plus souvent intermittentes, succédant à la crise de colique néphrétique.
Formes graves
La colique néphrétique est compliquée avec : frissons et fièvre parfois associés à des modifications de la pression artérielle, confusion, insuffisance rénale aiguë obstructive avec néphrite interstitielle hématogène, troubles de coagulation en rapport avec un syndrome septique et syndrome inflammatoire (SIRF). Ces signes de colique néphrétique dite « fébrile » en font une véritable urgence urologique.
Formes trompeuses
À l’opposé, ce ne sont que de simples lombalgies sourdes, à type de pesanteurs latéralisées, intermittentes ou évoluant par épisodes plus ou moins importants, déclenchées par des efforts ou les classiques déplacements et voyages. Les formes à prédominance digestive, notamment pseudo occlusives, peuvent assez fréquemment égarer. Les formes hyperalgiques à localisation testiculaire prédominante simulant en tout point une torsion du cordon spermatique et rétractant le testicule à l’anneau inguinal doivent orienter vers la sphère urinaire et demander les examens adaptés.
Formes latentes
Ces formes quasi asymptomatiques existent toujours. Le calcul est découvert fortuitement à l’occasion d’une autre pathologie dont les symptômes ne sont pas forcément expliqués par la présence d’un calcul souvent de petite taille (< 5 mm). Le risque évolutif de ces calculs asymptomatiques est contrebalancé par celui d’un diagnostic tardif au stade de complications obstructives rénales soit aiguës avec surinfection, soit chroniques avec insuffisance rénale, s’ils sont restés impactés de longue date ou s’ils sont bilatéraux mais ayant pu ne jamais entraîner de douleurs aiguës. Concernant notre série les formes à signes urologiques prédominante constituent la majorité des motifs révélateurs des calculs et cela dans plus de 90% des cas. Alors que les formes graves ont révélé la maladie dans 6,67% des cas (pyélonéphrite aigue). Et on ne note pas la présence de formes trompeuses ou latentes.
Diagnostic radiologique
La prise en charge d’un malade lithiasique répond à différents examens allant du plus simple (abdomen sans préparation [ASP] sur clichés standards) aux plus modernes actuellement (ASP digitalisés, TDMH ou spirale sans préparation).
Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation (AUSP)
Pour l’instant, l’examen radiologique de référence reste la radiographie de l’AUSP surtout pour les calculs radio opaques, véritable cadre urinaire. Cet examen simple et peu coûteux permet de faire le diagnostic des calculs radio opaques dans 83 % des cas, s’il est correctement cadré (vision parfaite des deux dernières côtes, symphyse pubienne incluse) et bien lu en s’aidant de la clinique (douleurs aiguës plus ou moins hématurie) et de l’historique du malade. Ce cliché permettra de classer le calcul selon trois critères : – topographie (T); – nature probable (N) ; – mesure du calcul (M) quand celui-ci se projette sur des aires faciles à analyser, indépendantes des structures osseuses adjacentes qui sont toujours des pièges diagnostiques radiologiques.
La Topographie
La localisation des calculs est le premier critère pour le choix des techniques. En effet, le siége dans l’uretère lombaire, iliaque ou pelvien oriente les indications. La bilatéralité est systématiquement recherchée car elle évoque une lithiase active ou une pathologie sous-jacente comme une hyperparathyroïdie primaire.
La Nature chimique
Elle est obtenue après analyse morpho constitutionnelle avec spectrophotométrie par infrarouge (SPIR) du calcul expulsé, des fragments recueillis par filtration des urines. Quelques critères radiologiques peuvent aider à prédire la nature des calculs. Par exemple, un calcul dense, rond avec une surface lisse sur un cliché d’appareil urinaire sans préparation (AUSP) est souvent composé d’oxalate de calcium monohydraté caractérisé par sa dureté et sa résistance aux ondes de choc, ainsi que le calcul de brushite qui est souvent très dense par rapport à l’os mais spiculé en périphérie. Pour ces calculs, la LEC produit souvent des fragments de taille importante qui s’évacuent mal. Il en est de même pour les calculs de cystine, peu opaques. Dans ces cas, la NLPC ou l’Urétéroscopie souple peut être indiquée en première intention. A l’opposé, un calcul d’acide urique doit être évoqué devant des urines acides (PH < 5,5) : il est radio transparent sur un AUSP, échogène, et de densité faible (300 UH +/- 100) en unités Hounsfield (UH) sur une tomodensitométrie (TDM).
Les Mesures des calculs
Les calcules opaques sont au mieux définies par les deux plus grands axes des calculs (L x l exprimés en millimètres) à partir de la radiographie standard de l’abdomen sans préparation (ASP) prenant les aires rénales, urétérales et vésicale de face en décubitus. Les mesures des calculs radio transparents peuvent être obtenues par l’échographie ou sur la tomodensitométrie hélicoïdale sans injection. Cependant, l’échographie amplifie les mesures de 20 à 30% et peut également décrire des faux positifs. La diffusion rapide de la tomodensitométrie sans injection, du fait d’une sensibilité et d’une spécificité proche de 100% pour la détection des calculs urinaires, impose une prise en compte de ses performances dans la stratégie thérapeutique des calculs urinaires.
Échographie vésico rénale
Dans la prise en charge récente des calculs urétéraux, l’échographie rénale a complètement modifié les conduites à tenir en urgence devant une crise de colique néphrétique. Couplée à la radiographie de l’AUSP, elle permet de confirmer dans 70 %des cas le diagnostic étiologique du syndrome de colique néphrétique. En matière de lithiase calcique radio-opaque, l’échographie a moins d’intérêt diagnostique que pour des calculs radio transparents. Elle montre l’hyperéchogénicité et son cône d’ombre postérieur surmontés d’une dilatation de la voie excrétrice d’amont, ce qui ne préjuge cependant en rien du degré de l’obstruction. Elle permet de voir parfois un épanchement périrénal correspondant à une rupture spontanée de la voie excrétrice qui se produit au niveau du fornix et témoigne d’une forte hyperpression.
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Table des matières
Introduction
Historique de l’urétéroscopie
Rappel anatomique
I_ Anatomie descriptive
II_ Anatomie radiologique
III_ Anatomie endoscopique
Rappel physiopathologique des obstructions urétérales
I_ Modifications urodynamiques
II_ Modifications morphologiques et histologiques
III_ Retentissement rénal
IV_ Conséquences de l’infection en amont de l’obstruction de la voie excrétrice Matériel et méthodes
I – Recrutement des Malades
II – Méthodologie du travail
III _ Données épidémiologiques
IV_ Données cliniques
V _ Données Paracliniques
VI_ Anesthésie
VII_ Installation du patient
VIII_ Matériels utilisés
IX _ Technique opératoire
X _ Surveillance post opératoire habituelle
Résultats
I_ Résultats thérapeutiques
II_ Les suites post opératoires
III_ Les complications
Place de l’urétéroscopie dans la prise en charge de la lithiase urétérale Iconographies
Discussion
• Donnés Epidémiologiques sur la lithiase urétérale
I_ Evolution historique de la maladie lithiasique
II_ Facteurs de risques
III_ Prévalence de la lithiase urétérale
• Diagnostic et préparation du malade
I_ Diagnostic clinique
II_ Diagnostic radiologique
III_ La préparation des patients
• Prise en charge urologique de la lithiase urétérale
I_ But du traitement
II_ Moyens thérapeutiques
III_ Indication et stratégies thérapeutiques
IV_ Recommandations du comité lithiase de l’AFU et de l’EAU
V_ Cas particuliers
• Matériels de l’urétéroscopie
I_ Cystoscope
II_ Systèmes de dilatation urétérale
III_ Urétéroscope
IV_ Système d’irrigation
V _ La chaîne vidéo caméra
VI_ Système de fragmentation des calculs
VII_ Matériels d’extraction des fragments lithiasiques
VIII_ Système de repérage radiologique
IX _ Le matériel à usage unique
• Techniques opératoires
I_ L’anesthésie
II_ L’installation opératoire
III_ Les étapes de l’urétéroscopie
1_ Cystoscopie, puis UPR : urétéro pyélographie descendante
2_ Mise en place du fil guide de sécurité
3_ Dilatation urétérale
4_ Mise en place de la gaine d’accès urétérale
5_ Mise en place de l’urétéroscope et passage du méat urétéral
Place de l’urétéroscopie dans la prise en charge de la lithiase urétérale
6_ Progression de l’urétéroscope jusqu’au calcul
7_ Technique d’irrigation
8_ Capture du calcul
9_ Fragmentation du calcul
10_ Extraction du calcul et retrait de l’urétéroscope
11_ UPR et drainage de la voie excrétrice
• Les suites habituels et surveillance
• complications
I_ Complications per opératoires
II_ Complications post opératoires précoces
III_ Complications post opératoires tardives
Conclusion
Résumés
Références
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