Soutenance mémoire
Les maladies non transmissibles font partie des projets prioritaires de l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS). Car les maladies cardiovasculaires et rénales pèsent très lourds dans ce projet sur la santé publique. La chronicité de l’insuffisance rénale (IRC) se définit comme une altération des structures et /ou de la fonction rénale évoluant depuis au moins 3mois [1]. C’est une pathologie fréquente, mais souvent diagnostiquée tardivement. L’IRC est un phénomène irréversible, s’aggravant progressivement et inéluctablement. Elle nécessite un suivi et un traitement au long cours. En France, la prévalence de l’IRC non terminale est mal déterminée. La prévalence de l’IRC terminale traitée par dialyse était estimée à 400 par million d’habitants et l’incidence était à 100 par million d’habitants [2]. En Flandre, la prévalence de l’IRC avec un DFG<60ml/min/1,73m2 serait d’environ 13% (10% pour les hommes, 16% pour les femmes) [2]. A Madagascar, peu de données sont disponibles.
RAPPELS ANATOMIQUES
Situation et anatomie externe
Les reins sont deux organes en forme de haricot occupant une position retropéritonéale dans la région lombaire supérieure. Ils s’étendent entre la 12éme vertèbre thoracique et la 3ème vertèbre lombaire. Le rein d’un adulte caucasien pèse environ 150 g et mesure 11 cm de longueur sur 6cm de largeur et 3cm d’épaisseur. Chaque rein est coiffé par une glande surrénale et est entouré et soutenu par trois couches de tissu:
-fascia rénal qui est formé de 2 feuillets (antérieur et postérieur) et d’une couche externe de tissu conjonctif dense reliant le rein à la glande surrénale et les attachant aux structures de voisinage;
-capsule adipeuse qui sert de protection contre les coups;
-capsule fibreuse .
Anatomie interne
Sur une coupe frontale, le rein est constitué de trois parties : le cortex, la médulla et le pelvis ou le bassinet. La médulla est formée par une masse de tissu appelée pyramides rénales ou pyramides de Malpighi qui sont constitués essentiellement de faisceaux de tubules et de capillaires. Les colonnes rénales ou de Bertin, séparent les pyramides entre elle. Chaque pyramide rénale constitue, avec le tissu corticale qui l’entoure, un lobe rénal, qui sont au nombre de 8 à 18 par rein. Le pelvis ou bassinet est un tube ayant la forme d’un entonnoir qui se communique avec l’uretère. A l’intérieur du rein, il se prolonge par 2 ou 3 calices rénaux majeurs, qui eux se ramifient en 2 ou 3 calices rénaux mineurs. Les calices reçoivent l’urine, s’ouvrent sur le pelvis. Ensuite, l’uretère transporte l’urine jusqu’à la vessie [3].
Vascularisation
Elle est assurée par l’artère rénale. Chaque artère rénale donne naissance à 5 artères segmentaires qui vont se diviser en donnant naissance aux artères interlobaires du rein. Ces artères vont donner des branches appelées artères arquées du rein, à la jonction du cortex et de la médulla. Les artères interlobulaires se forment à partir des artères interlobaires qui vont alimenter le tissu cortical. Les artérioles afférentes émergent des artères interlobulaires et forment un réseau complexe de vaisseaux sanguins microscopiques.
Les veines suivent à peu près le même trajet que les artères. Le sang provenant du cortex emprunte successivement les veines interlobulaires, les veines arquées, les veines interlobaires, et les veines rénales pour s’acheminer dans la veine cave inférieure .
Néphrons
Ce sont les unités structurales et fonctionnelles des reins. Chaque rein possède environ un million de néphrons. Chaque néphron est constitué d’un corpuscule rénal situé dans le cortex et d’un tubule rénal : nait dans le cortex, traverse la médulla et se retourne dans le cortex. Le corpuscule rénal est constitué par une capsule glomérulaire ou capsule de Bowman, et d’un bouquet de capillaires artériels fait d’endothélium fenestré, appelé glomérule.
Le tubule rénal mesure à peu près 3cm et se divise en 3 parties : tubule contourné proximal, anse de Henlé, tubule contourné distal. Il est tapissé d’une couche de cellules épithéliale dites pôlaires reposant sur une membrane basale.Le tubule contourné distal se jettera ensuite dans le tube collecteur .
Innervation
Elle est assurée par le plexus rénal qui forme un réseau variable de neurofibres et de ganglions du système nerveux sympathique. Ce plexus qui est une branche du plexus coeliaque qui est constitué principalement de neurofibres provenant des nerfs splanchniques inférieurs et de la première paire de nerfs splanchniques lombaires cheminant jusqu’au rein en étant parallèle à l’artère rénale. Elles influent sur la formation de l’urine par les néphrons .
Rappel physiologique sur la fonction rénale
Mécanisme de la formation de l’urine
La formation de l’urine se déroule en trois étapes, qui sont: la filtration glomérulaire, la réabsorption tubulaire, la sécrétion tubulaire. La filtration glomérulaire est un processus passif pendant lequel les liquides et les solutés sont poussés à travers la membrane de filtration par la pression hydrostatique pour aller dans la chambre glomérulaire. Elle est déterminée par la formule :
PNF=PHg_-(POg+PHc)
PNF: pression nette de filtration;
PHg: pression hydrostatique glomérulaire qui correspond à la pression sanguine glomérulaire et favorise la filtration ;
POg: pression oncotique glomérulaire, due à la présence des protéines plasmatiques dans le sang glomérulaire, et s’oppose à la filtration .
PHc: pression hydrostatique capsulaire, exercée par les liquides dans la chambre glomérulaire et s’oppose à la filtration.
De ce fait, tous les composants du sang vont être filtrés à travers la membrane de filtration sauf les cellules, les protéines. Les molécules tels que l’eau, les acides aminés, les déchets azotés, le glucose passent librement.
La filtration glomérulaire est régulée par deux mécanismes : le mécanisme intrinsèque qui est composé par le mécanisme autorégulateur vasculaire myogène et le mécanisme de rétroaction tubuloglomérulaire. Le mécanisme extrinsèque est composé par la stimulation du système nerveux sympathique et le SRAA (Système Rénine Angiotensine Aldostérone). La réabsorption tubulaire va se dérouler au niveau des différentes parties du tubule rénal.
Au niveau du tube contourné proximal, les ions Na+ ,Cl- ,Mg+ ,Ca2+,HCO3- , l’eau, presque tous les nutriments(glucose, acides aminés, vitamines),les solutés liposolubles vont être réabsorbés. Au niveau de l’anse du néphron, l’eau, le sodium, le potassium, le chlore, le magnésium, le calcium vont être réabsorbés. Au niveau du tube contourné distal, le sodium, chlore et calcium vont être réabsorbés. Au niveau du tube collecteur, le sodium, potassium, le bicarbonate, le chlore, l’eau, l’urée seront réabsorbés. Cette étape se fera soit de manière active, utilisant l’ATP, soit de manière passive comprenant la diffusion, la diffusion facilitée, l’osmose. Au niveau du tubule contourné proximal et de l’anse, elle ne varie pas en fonction des besoins de l’organisme, mais au niveau du tubule contourné distal et du tubule collecteur, elle est sous contrôle de l’ADH, de l’aldostérone, du facteur natriurétique et de la parathormone.
La sécrétion tubulaire est une façon d’éliminer les substances indésirables du plasma. Les ions H+ , K+ , NH4+ , la créatinine, certains acides et bases, certaines substances comme les bicarbonates vont être sécrétés. Elle a pour rôle d’éliminer les substances comme les médicaments et les métabolites qui sont étroitement liés aux protéines plasmatiques, d’éliminer les substances nuisibles ou les produits finaux du métabolisme comme l’urée et l’acide urique, les ions K+ en excès. Mais aussi, de réguler le pH sanguin .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
REVUE DE LA LITTERATURE
1- RAPPELS ANATOMIQUES
1.1- Situation et anatomie externe
1.2- Anatomie interne
1.3- Vascularisation
1.4- Néphrons
1.5- Innervation
2- Rappel physiologique sur la fonction rénale
3- Rappel physiopathologique
4- Diagnostic
4.1- Diagnostic positif
4.2- Diagnostic étiologique
4.3- Diagnostic différentiel
5- Complications
6- Traitements
6.1- Traitement non-médicamenteux
6.2- Traitements médicamenteux
6.3- Traitement de suppléance
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1- Méthodes
1.1- Cadre d’étude
1.2- Type d’étude
1.3- Période et durée d’étude
1.4- Population d’étude
1.4.1- Critères d’inclusion
1.4.2- Critères d’exclusion
1.4.3- Echantillonnage
1.5- Variables d’études
1.6- Méthode de collecte des données
1.7- Critères diagnostiques
2- Résultats
2.1- Aspects épidémiologiques
2.1.1- Répartition selon l’âge
2.1.2- Répartition selon le genre
2.1.3- Répartition selon leur niveau d’étude
2.1.4- Répartition selon leur activité professionnelle
2.1.5- Répartition selon la couverture sociale
2.2- Aspects cliniques
2.2.1- Facteurs de risque risques cardio-vasculaires
2.2.2- Facteurs de risques propre à la maladie rénale chronique
2.2.3- Moyens de diagnostic
2.2.4- Stade de la MRC
2.2.5- Suivi par un néphrologue
2.2.6- Suivi par un diabétologue
2.2.7- Bilan glycémique
2.2.8- HTA
2.2.9- Diabète
2.2.10- Prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens
2.2.11- Prise de décoctions
2.2.12- Concernant la vaccination contre l’hépatite virale B
2.2.13- Traitement de l’anémie par l’érythropoïétine
2.2.14- Connaissance des patients à propos de leur maladie
2.2.15- Connaissance de leur famille à propos de leur maladie
2.2.16- Evolution de la MRC durant la première hospitalisation
2.2.17- Causes
2.2.18- HTA
2.3- Traitement initialement prescrit
2.3.1- Traitement de l’HTA
2.3.2- Traitement du diabète lors de leur hospitalisation
2.4- Histoire actuelle de la maladie
2.4.1- Marqueurs cliniques
Etat d’hydratation
Trouble mictionnel
2.4.2- Marqueurs paracliniques
2.4.3- Fistule artério-veineuse
2.4.4- Evolution actuelle de la maladie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1- Aspects épidémiologiques
2- Facteurs de risques
2.1- Facteurs de risques propres à la MRC
2.2- Facteurs de risques cardiovasculaires
3- Aspects cliniques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
