Soutenance mémoire
Rappel physiologique de l’hémostase
La crase sanguine représente l’ensemble des processus qui permettent à l’organisme de préserver un équilibre hémostatique. Physiologiquement, il existe des mécanismes qui facilitent la coagulation et d’autres au contraire qui l’inhibent (afin d’éviter les phénomènes de thrombose intravasculaire). L’hémostase est l’ensemble des différents mécanismes physiologiques qui assurent la prévention des saignements spontanés et concourent à l’arrêt de l’hémorragie en cas de lésions vasculaires. Elle comprend 3 étapes intriquées : l’hémostase primaire, la coagulation plasmatique et la fibrinolyse.
L’hémostase primaire
Regroupe les facteurs qui vont assurer l’arrêt du saignement lors d’une brèche vasculaire.
Les éléments mis en jeu
Quatre paramètres rentrent en jeu :
❖ Les éléments cellulaires :
➤ Les cellules endothéliales
Elles ont une fonction régulatrice du phénomène, en participant à la fois à la réparation de la brèche vasculaire et à la limitation du phénomène d’activation de l’hémostase. Elles libèrent de grandes multimères de facteur von Willebrand (vWF) contenues dans leurs granulations (corps de Weibel Palade) qui vont se coller au sous endothélium mais également diffuser dans la lumière vasculaire. Elles sécrètent de la prostacycline et du monoxyde d’azote (NO) à effet antiagrégant, permettant de limiter le processus d’adhésion-agrégation des plaquettes (prostacycline est en plus vasodilatateur). Elles libèrent des ADP ases, catabolisant l’ADP et donc limitant l’activation par cette molécule.
Elles peuvent se lier aux facteurs de coagulation pour induire la génération de thrombine, et libérer du facteur tissulaire, lequel va initier la voie extrinsèque de la coagulation. En surface, la thrombomoduline limite l’effet de la thrombine sur le fibrinogène et active le système anticoagulant de la protéine C. Des protéoglycans de surface lient l’anti-thrombine III (AT III) et le tissue factor pathway inhibitor (TFPI) et limitent l’activité pro coagulante. Ces cellules, en outre, libèrent de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et son régulateur le PAI-1 (inhibiteur de l’activateur du plasminogène). Diverses substances altérant les cellules endothéliales (endotoxine, IL1, TNF α) peuvent provoquer une perturbation des processus hémostatiques (augmentation de libération de substances pro-coagulantes, activation du système de la protéine C) ou de l’activité fibrinolytique [61].
➤ Les plaquettes :
Plus petits éléments figurés du sang, les plaquettes présentent une membrane composée d’une double couche de phospholipides. Elle est riche en acide arachidonique et comprend des glycoprotéines (GP) dont les principales sont la GPIIb IIIa et la GP Ib ainsi que des récepteurs divers, dont le plus important est le récepteur à la thrombine. Sous la membrane plaquettaire on trouve un réseau musculo-squelettique (micro fibrilles d’actine et de myosine). A l’intérieur des plaquettes on trouve, dans le cytoplasme, deux réseaux de canaux :
– le système canaliculaire ouvert,
– le système tubulaire dense, lieu de stockage du calcium.
Dans le cytoplasme on reconnaît également des granulations de trois types:
– granules denses (ATP, ADP, sérotonine et calcium),
– granules alpha (facteur 4 plaquettaire, beta thromboglobuline, facteur Willebrand et de très nombreuses autres substances),
– grains lysosomiaux (hydrolases, phosphatases).
Ces produits stockés pourront être libérés rapidement en grande concentration .
❖ Les éléments plasmatiques :
➤ Le facteur de Von Willebraund
Il est synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. Il est présent dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothélium. Dans le plasma, il circule lié au facteur anti-hémophilique A (facteur VIII ou FVIII) qu’il protège contre la protéolyse.
➤ Le fibrinogène
Cette molécule est un dimère. Chaque monomère est composé de trois chaînes (alpha, bêta, gamma). Elle va aussi intervenir à l’étape de la coagulation .
Les temps de l’hémostase primaire
L’hémostase primaire comprend 2 phases :
❖ Le temps vasculaire :
La survenue d’une brèche vasculaire entraîne, par un mécanisme réflexe de nature sympathique, une vasoconstriction locale des fibres musculaires lisses du vaisseau qui tend à limiter le débit de ce vaisseau et donc les pertes sanguines. Ces phénomènes de vasoconstriction sont cependant rarement suffisants pour empêcher le saignement et sont complétés par des mécanismes plaquettaires [23,24]
❖ Le temps plaquettaire :
Leur but est de tenter de colmater la brèche vasculaire. Cette fonction de«colmatage» qui aboutit à la formation du « clou plaquettaire » ou thrombus blanc est assurée par les plaquettes. Trois phénomènes vont concourir à l’obstruction de la brèche vasculaire par le clou plaquettaire
– phénomène d’adhésion des plaquettes (rôle du facteur Willebraund)
– phénomène d’agrégation des plaquettes
– mise en jeu de sécrétions par ces mêmes plaquettes.
➤ L’adhésion plaquettaire
Lors d’une brèche vasculaire, les plaquettes adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nu. L’adhésion se produit en grande partie par la GP Ib qui se colle au sous endothélium grâce au facteur Willebrand qui sert de ciment. Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi. Les plaquettes adhérentes s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.
➤ L’agrégation plaquettaire
Les GP IIbIIIa de surface, lors de l’activation plaquettaire, subissent une modification qui leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium. L’agrégation plaquettaire se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les plaquettes, créant un premier thrombus fragile (agrégation réversible). Grâce à la libération des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie, constituant le thrombus blanc ou clou plaquettaire.
La coagulation plasmatique
Elle aboutit à la formation d’un caillot de fibrine qui va rendre l’agrégat plaquettaire plus compact et plus solide. Cette coagulation plasmatique peut être schématisée en trois grandes étapes : La thromboplastinoformation, la thrombinoformation, la fibrinoformation.
❖ La thromboplastinoformation :
Cette étape aboutit à la formation d’un complexe « prothrombinase » (thromboplastine) qui est à l’origine de la deuxième étape de la coagulation plasmatique (transformation de la prothrombine en thrombine). L’activation des différents facteurs plasmatiques nécessaires est obtenue par deux voies distinctes :
– une voie « extrinsèque », de cinétique rapide, par laquelle la thromboplastine tissulaire, libérée par les tissus lésés, va aller activer la proconvertine (facteur VII) et permettre l’activation du facteur Stuart (facteur X)
– une voie « intrinsèque », de mise en jeu plus lente et nécessitant une cascade de réactions enzymatiques déclenchées par l’activation du facteur hageman (facteur XII) [22,23].
❖ La thrombinoformation :
Le facteur X activé se combine avec l’accélérine (facteur V activé), le calcium et les phospholipides pour former un complexe enzymatique, la prothrombinase qui va permettre la transformation de la prothrombine en thrombine.
❖ La fibrinoformation :
La thrombine qui vient d’être formée, permet la transformation du fibrinogène, en fibrine par le facteur XIII, en présence de calcium. Un réseau de fibrine va ainsi se constituer et enserrer dans ses mailles, des globules rouges et des plaquettes agglutinés consolidant ainsi le caillot qui deviendra de plus en plus compact et qui se rétractera sous l’influence de ces plaquettes[22,23].
La fibrinolyse physiologique
La fibrinolyse est le troisième temps de l’hémostase. Elle tend à empêcher l’installation mais surtout l’extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine. Lorsque le caillot est formé, la fibrinolyse physiologique permet une reperméabilisation du vaisseau. Elle fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogène, synthétisé par le foie. Sous l’influence d’activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme protéolytique très puissante, capable de dégrader le caillot de fibrine mais aussi de détruire le fibrinogène, voire d’autres facteurs V et VIII de coagulation. L’activation du plasminogène en plasmine se fait grâce à des activateurs de deux types :
– la voie de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Cette substance est synthétisée de façon quasi exclusive par la cellule endothéliale qui la libère sur le site du caillot lors de tout phénomène d’agression.
– la voie de l’activateur du plasminogène du type urokinase (U-PA). La forme circulante est la pro-urokinase synthétisée par les cellules rénales et d’autres cellules parenchymateuses. La pro-urokinase s’active en urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine. La plasmine générée dégrade la fibrine en produisant des fragments très hétérogènes, appelés PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine). Certains PDF sont spécifiques de la fibrine : ce sont les D-Dimères. Le système fibrinolytique est régulé par deux types d’inhibiteurs :
– les inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiµplasmine, alpha 2 macroglobuline [61].
– les inhibiteurs des activateurs du plasminogène : le PAI-1 est l’inhibiteur surtout du t-PA et le PAI-2, présent essentiellement chez la femme enceinte, est inhibiteur de l’urokinase.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Rappel physiologique de l’hémostase
I.1. L’hémostase primaire
I.1.2.Les temps de l’hémostase primaire
I.2 La coagulation plasmatique
I.3 La fibrinolyse physiologique
II .Rappels sur l’Infarctus du Myocarde
II.1 Définition universelle de l’infarctus du myocarde
II.2. Epidémiologie
II.3 Vascularisation myocardique : Réseau coronaire
II.3.1 Réseau coronaire artériel
II.3.2 Le réseau coronaire veineux
II.4 Rappel physiologique sur le débit sanguin coronarien
II.5. Les dérégulations de la circulation coronaire en pathologie
II.6. Physiopathologie de l’athérosclérose
II.6.1. Formation de la plaque
II.6.2.Vulnérabilité de la plaque
II.7. Physiopathologie de l’IDM
II.7.1 Mécanismes de survenue
II.7.2. Conséquences de l’ischémie myocardique
II.8. Facteurs de risque de l’IDM
II.8.1 Les acteurs modifiables
II.8.2.Les facteurs non modifiables
II.9. Aspects cliniques
II.9.1.1 Circonstances de découverte
II.9.1.3.1- L’électrocardiogramme (ECG)
II.9.1.3.2 – Signes biologiques
II.9.1.3.3- La radiographie thoracique (de face)
II.9.1.3.5- La coronarographie
II.9.2.1. Formes symptomatiques
II.9.2.3 Formes compliqués
II.9.2.3.1Les complications précoces
II.9.2.3.2 Les complications tardives
II.9.3. DIAGNOSTIC
II.9.3.1 Diagnostic Positif
II.9.3.3 Diagnostic Etiologique
II.10. Traitement de l’infarctus du myocarde à la phase aigüe
II.10.1 Buts
II.10.2 Moyens
II.10.2.1 Moyens médicaux
II.10.2.1.1. Mesures hygienodiétiques
II.10.2.1.2 Moyens médicamenteux
la thrombolyse
Le traitement complémentaire
II.10.2.2. Moyens chirurgicaux et instrumentaux
II.10.3. Conduite du traitement
II.10.3.1 Traitement de l’infarctus non compliqué
II.10.3.2 Traitement des complications
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
METHODOLOGIE
I. Cadre d’étude
I.1. Présentation de Centre National Cardiologie(CNC)
II. Patients et méthode
II.1. Type d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Paramètres étudiés
II.4.1. Les données de l’interrogatoire
II.4.1.1. L’état civil
II.4.1.2. Les antécédents
II.4.1.3. Les symptômes
II.4.1.4. Le mode de transport
II.4.2. L’examen physique
II.4.3. Les examens paracliniques
II.4.3.1. La biologie
II.4.3.2. L’électrocardiogramme
II.4.3.3. La radiographie du thorax de face
II.4.3.4. L’échocardiographie Doppler
II.4.4. L’évolution
II.4.4.1. Le succès de la thrombolyse
II.4.4.2. Les effets secondaires de la thrombolyse
II.4.3. La mortalité
III. L’étude statistique
RESULTATS
I. Les aspects épidémiologiques
I.1. La prévalence
I.2. L’âge
I.3. Le sexe
I.4. Répartition en fonction de la date d’hospitalisation
I.5. La répartition en fonction de la localité d’origine
II. Les antécédents
II.1. Les facteurs de risque cardio-vasculaire
II.2. Les antécédents angineux
III. Le mode d’évacuation des patients
IV. Les données cliniques
IV.1. Les symptômes
IV.2. Les signes physiques
CONCLUSION
