Soutenance mémoire
La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire basse épidémique saisonnière du nourrisson. Elle figure parmi l’une des causes principales d’hospitalisation dans les services pédiatriques en période hivernale [1]. La bronchiolite survient chez des enfants de moins de 2 ans dans 95% des cas, dont 75% des cas touchent les nourrissons moins de 1 an, avec un pic d’incidence entre 2 et 6 mois [2,3].
Elle pose un problème de santé publique, puisqu’ en période épidémique, on observe un nombre grandissant de consultations et d’hospitalisations. La bronchiolite est généralement une pathologie bénigne dont le traitement se fait souvent en ambulatoire, avec un bon pronostic, et la guérison est obtenue en quelque jours. Mais la dyspnée qu’elle entraine inquiète souvent les parents. Par ailleurs, certaines formes sont sévères à l’origine d’une détresse respiratoire aigüe ou même d’épisodes d’apnée nécessitant une hospitalisation, voire même en service de réanimation [1], et peuvent être fatales. Avec la dégradation de l’environnement atmosphérique particulièrement à Antananarivo, les cas de bronchiolite aiguë semblent en augmentation à l’hôpital. Devant la fréquence de cette pathologie qui ne cesse d’augmenter, plusieurs études ont été effectuées ces dernières années pour améliorer sa prise en charge principalement sur les molécules à utiliser pour l’aérosol [4]. Certaines études qui se sont basées sur des arguments physiopathologiques ont estimé que le SSH 3 % puisse améliorer la clairance mucociliaire. Il est dit efficace, avoir moins d’effet secondaire, de faible coût d’où l’utilisation de cette molécule qui serait plus bénéfique par rapport au salbutamol et à l’adrénaline [4,5], mais les auteurs ne sont pas unanimes. Il n’y a pas de consensus international sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë aussi bien sur les médicaments à utiliser par voie orale ou parentérale que sur les produits en aérosolthérapie.
Une seule étude sur les thérapeutiques inhalées de la bronchiolite aiguë a été effectuée à Madagascar d’où la réalisation de ce travail. Notre objectif est de comparer l’efficacité du SSH 3% par rapport à celle de l’adrénaline chez les nourrissons âgés de moins de 3mois et le SSH 3% versus salbutamol chez les plus de 3 mois.
GÉNÉRALITÉS
Historique
La bronchiolite a été décrite la première fois en 1940 par Engel et Newns lors d’une série de décès des nourrissons ayant eu une détresse respiratoire. Des examens descriptifs anatomo-pathologiques post-mortem ont été effectués qui montraient les mêmes types de lésions au niveau des bronchioles: une atteinte modérée sans lésion épithéliale, des lésions prolifératives avec un infiltrat inflammatoire des cellules épithéliales et des cellules basales, voire une destruction totale dans les formes graves .
En 2000, la conférence de consensus a défini la bronchiolite aigue du nourrisson comme une infection virale aigue caractérisée par une dyspnée à prédominance expiratoire, qui peut s’associer à une polypnée, à des signes de lutte respiratoire, à un wheezing audible à distance, des sibilances ou des râles crépitants à l’auscultation. La bronchiolite est en général précédée par un tableau de rhinopharyngite 48 à 72 heures auparavant [8].
Épidémiologie
La bronchiolite aiguë est une pathologie des voies aériennes inférieures la plus fréquente durant la première année de vie, avec un pic de fréquence entre 4 et 6 mois [2,3]. Différentes études ont tenté d’évaluer la fréquence de la bronchiolite aiguë du nourrisson et sa morbidité, mais la plupart de ces études se sont focalisées sur les infections causées par le virus respiratoire syncytial VRS. Le VRS est considéré comme étant le premier germe responsable des bronchiolites du nourrisson. Des dépistages systématiques ont même été effectués et ont révélé que presque tous les enfants jusqu’ à l’âge de 2 ans ont été infectés au moins une fois par le VRS, dont seulement 1-2% nécessitaient une hospitalisation [9].Dans les pays tropicaux de l’Océan Indien, 2 à 3% des enfants hospitalisés en période hivernale sont atteints de bronchiolite [10]. En France: 20% des enfants sont amenés en consultation à l’hôpital, et l’incidence annuelle est de 460 000 cas [1]. Depuis 1996, elle a augmenté de 9% par an [11].En Europe, le VRS est responsable de 45% des hospitalisations pour infection des voies respiratoires inférieures chez les enfants de moins de 2 ans. Aux États-Unis, la prévalence de l’hospitalisation due au VRS est de 48,9 pour 1000 chez les enfants de moins de 3 mois, 26 pour 1000 chez les moins de 1an, et de 1,8 pour 1000 chez les enfants âgés de 1 à 5 ans, et il y a 3000 à 4000 décès par an [12]. La bronchiolite reste élevée dans les pays en développement: le nombre de décès attribuables à une infection respiratoire à VRS à travers le monde a été estimé, en 2005, entre 66 000 et 199 000 dont 99 % survenaient dans les pays en développement [12].
ETIOPATHOGÉNIE
Rappel histologique de l’appareil respiratoire chez le nourrisson
Les bronchioles sont les parties des voies aériennes de petit calibre, (avec un diamètre de 1 mm), non cartilagineuses, comprises entre les bronches et les acini. Les voies aériennes des nourrissons sont différentes de celles des adultes par quelques particularités: le diamètre des bronches est plus étroit chez les nourrissons. Le pourcentage de cellules à mucus est plus important chez les nourrissons que chez l’enfant ou l’adulte, à l’origine de l’hypersécrétion, l’encombrement rapide et l’obstruction bronchique, ce qui favorise la pathologie obstructive périphérique chez eux. La résistance totale des voies aériennes à l’écoulement de l’air est beaucoup plus importante chez le nourrisson que chez le grand enfant et chez l’adulte (50% contre 10%).La longueur totale de l’arbre bronchique, des bronchioles du nourrisson est beaucoup plus courte ; de ce fait, plus proche de la bouche de 20% de la distance totale que chez le grand enfant et 75 à 80% que chez l’adulte. Ainsi, plus le nourrisson est jeune, plus la distance parcourue par un agent pathogène pour atteindre les bronchioles est courte.Enfin, la rareté de la ventilation collatérale favorise le collapsus alvéolaire et la stase des secrétions [8].
Germes
Les causes de la bronchiolite peuvent être multiples: infectieuses, toxiques, caustiques [13]. Mais particulièrement chez les nourrissons, la principale cause est virale.Le virus respiratoire syncytial (VRS) est le plus retrouvé dans 50 à 90% des cas [14-15], mais il est aussi responsable des 10 à 30% des bronchites de l’enfant, Il a été isolé la première fois en 1957 par le Docteur Robert M.Chanock, pédiatre et virologue américain. Il a retrouvé des images syncytiales dans ses cultures infectées (figure 1), d’où le nomde Virus Respiratoire Syncytialqu’il a donné. Il s’agit d’un virus appartenant à la famille des paramyxoviridaes, sous-famille de Pneumovirinae et au genre des pneumovirus. Il existe deux sous-groupes antigéniques A et B qui se différencient par leur glycoprotéine d’attache (G) [16]. Certaines études ont montré que le type VRS A est responsable des formes sévères. Il est sphérique, enveloppé et fragile [17]. Son réservoir est strictement humain au niveau de la sphère ORL. L’excrétion virale débute 2 à 3 jours après le contage et dure une dizaine de jours [18].
Mais il y a aussi d’autres germes qui sont incriminés dans la bronchiolite: virus para-influenzae, influenzae, métapneumovirus humain, coronavirus, adénovirus, rhinovirus, grippe A, virus de la rougeole, voire Chlamydia trachomatis ou Mycoplasmapneumoniae [20-21].Certaines études ont aussi révélé une co-infection entre deux ou plusieurs germes, retrouvée dans 6 à 30% des cas, et cette co infection est l’un des facteurs de risque de survenue de la bronchiolite sévère .
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : RAPPELS SUR LA BRONCHIOLITE
I. GENERALITE
II. ETIOPATHOGENIE
II-1. Rappel histologique de l’appareil respiratoire chez le nourrisson
II-2. Germes
II-3. Modes de contamination
II-4. Pathogénie
III. DIAGNOSTIC
III-1. Diagnostic positif
III-2. Diagnostic de gravité
III-3. Diagnostic différentiel
IV. PRISE EN CHARGE
Deuxième partie : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
I-1. Cadre de l’étude
I-2. Méthode et matériels de l’étude
II. RESULTATS
II-1. Étude descriptive
II-1-1. Répartition de la population globale selon l’âge
II-1-2. Répartition de la population globale selon le genre
II-1-3. Répartition de la population globale selon l’état nutritionnel
II-1-4. Répartition de la population globale selon les antécédents d’atopie familiale
II-1-5. Étude comparative des échantillons par groupe de traitement
II-2. Étude analytique
II-2-1 Résultat global de la comparaison de l’efficacité de l’aérosol SSH 3% versus adrénaline et salbutamol
II-2-2.Comparaison de l’efficacité de l’aérosol d’Adrénaline et du SSH 3% chez les nourrissons moins de 3 mois
II-2-3. Comparaison de l’efficacité de l’aérosol de salbutamol et SSH 3% chez les nourrissons plus de 3 mois
II-2-4. Comparaison du coût de la prise en charge de la bronchiolite pour chaque molécule
Troisième partie : DISCUSSION
I. Aspects épidémio-cliniques des bronchiolites
II. Efficacité des médicaments
III. Tolérance des médicaments
IV. Cout de la prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
