Rappel embryologique et embryopathogenese

Les malformations congénitales sont des pathologies pédiatriques qui présentent une grande diversité et dont les étiologies posent un grand problème de compréhension et de santé publique. Le terme « trouble de fermeture du tube neural » (TFTN) regroupe un ensemble de malformations congénitales, résultant d’un défaut de fermeture du tube neural. D’étendue variable, il survient lors de la quatrième semaine de développement embryonnaire [1]. Il résulte d’une anomalie de fermeture du tube neural soit au niveau de sa partie craniale dont les formes les plus rencontrées sont : le Méningocèle, le Méningoencéphalocèle, Anencéphalie et Exencéphalie. La lésion au niveau de sa partie caudale est représentée par le Myéloméningocèle et Spina bifida. [2,3] Se sont des embryopathies du système nerveux central qui se traduisent par des malformations de la moelle épinière, de l’encéphale, et des vertèbres l’entourant [3].Elles sont de gravités différentes en fonction du type anatomo pathologique rencontré [4]. Ce sont des malformations congénitales les plus fréquentes dans le monde avec un taux d’incidence de 5 à 10 /1000° [5].La dernière étude menée à Madagascar sur le spina bifida montre une incidence de 1.54 pour 1000°. Les étiologies sont multifactorielles avec une interaction de facteurs génétiques et environnementaux .

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET EMBRYOPATHOGENESE 

Embryologie

La formation de la moelle 

La gastrulation
Après la fécondation, le développement de l’œuf abouti à la mise en place de l’embryon tri dermique qui comprend un ectoderme, un mésoderme et un endoderme. A partir du mésoderme vas se produire la mise en place de la chorde. Celle-ci commence par une prolifération des cellules mésodermiques à la hauteur du nœud de HENSEN. Ensuite les cellules migrent vers le pôle crânien et forment un tube creux : le processus notochorde, dans l’axe du disque Dans un premier temps. Plus tard le tube notochorde fusionne avec l’endoderme formant ainsi la plaque chordale .

La neurulation primaire
La neurulation est la transformation de l’ectoblaste sus chordal en tube neural, flanqué de 2 formations longitudinales, les crêtes neurales. Elle comporte 3 stades.

La formation de la plaque neurale 

La présence de la chorde induit la formation de la plaque neurale à partir de l’ectoderme sous-jacent. La plaque neurale apparait à l’extrémité craniale de l’embryon et progresse par recrutement de nouvelles cellules neuroectoblastiques vers son extrémité caudale. Elle se forme vers le 17 ème jour c’est à dire avant l’apparition des somites .

La formation de la gouttière neurale 

Elle résulte de l’invagination de la plaque neurale vers le mésoderme à la 4ème semaine. Il s’agirait donc d’une constriction de l’apex des cellules neuroepithéliales: l’aspect des cellules cylindriques devient donc trapézoïde .

la formation Du tube neural 

On appelle aussi ce stade le stade de neurula. Les bords de la gouttière neurale vont se rapprocher puis s’accorder dès le 28ème jour pour délimiter le tube neural, après que ce soit détaché de chaque côté un amas cellulaire longitudinal issu de la zone de jonction de la gouttière neurale et de l’ectoblaste. Ces amas latéraux constituent les crêtes neurales. La fusion des gouttières neurales est liée au fait que les cellules neuro ectodermiques se reconnaissent et augmentent leur capacité d’adhésion. L’ectoblaste se reconstitue au-dessus du tube neural flanqué de ses deux crêtes neurales .

Cinq quant pourcent de l’ectoblaste constitue la plaque neurale. Le reste constituera le futur épiderme. La fermeture du tube neural commence dans la région cervicale vers le 21ème jour et progresse simultanément en direction céphalique et caudale. Les neuropores antérieures et postérieures se ferment respectivement au 29ème jour et au 30ème jour.

L’emplacement du neuropore antérieur correspond à la lame terminale du cerveau adulte. Celui du neuropore postérieur correspond au 31 ème somite où se fera la neurulation secondaire et ceci à partir de l’éminence caudale qui, elle se terminera chez l’adulte par le cône médullaire .

L’extrémité céphalique du système nerveux est plus volumineuse que son extrémité caudale ; le relief des vésicules cérébrales est visible avant même la fermeture complète de la gouttière neurale. Des groupes cellulaires se détachent de la zone où ses bords se raccordent à l’ectoblaste. Ce sont les crêtes neurales. Après fermeture les crêtes se retrouvent séparées à la fois du tube nerveux et de l’ectoblaste. Elles forment alors les bandelettes longitudinales qui s’étendent de l’extrémité caudale aux zones mésencephaliques du tube neural .

la neurulation secondaire
Par opposition à la neurulation primaire, elle concerne le développement de la partie terminale de la moelle épinière à la hauteur du 31ème somite (entre la 4ème et la 7ème semaine). Rappelons que la ligne primitive produit avant de disparaitre une structure mésoblastique qui persiste et qui s’appelle éminence caudale. Cette dernière sera à l’origine de la partie caudale du tube neural et de l’élongation de la moelle épinière. Le cordon initialement plein se creuse d’une lumière qui s’unit au canal neural, il sera finalement revêtu par le neuro épithélium .

Formation de la moelle proprement dite
Ainsi après la fermeture du tube neural, les cellules neuroepithéliales donneront par la suite naissance aux neuroblastes primitifs qui formeront la substance grise de la moelle, eux même issu d’une zone de manteau. La partie la plus externe du manteau deviendra la couche marginale qui constituera la substance blanche après myélinisation de ses fibres nerveuses. Les racines motrices antérieures naissent à partir de la 4ème semaine et sont issus de la lame fondamentale provenant de l’épaississement ventral qui sera la future aire motrice de la moelle et l’épaississement dorsal formera la lame la Future aire sensitive .

La formation des méninges

Peu après la fermeture du tube neural l’ébauche des futures méninges se forme autour de celle-ci. Le complexe pie mère, arachnoïde dérivant des crêtes neurales est filamenteux, baignant dans le LCR et étroitement appliqué contre la face interne de la dure mère. Alors que la dure mère dérive du mésoderme. Le développement de la dure mère commence vers le 46 ème jour au niveau de la partie ventro latérale du tube .

Les cellules des mésoblastes prolifèrent vers la ligne médiane pour former le mésoblaste para axial vers le 17ème jour du cycle. Ce dernier s’organisera ainsi en segments appelés somites.

Formation du rachis et des cotes 

Le rachis dérive des somites différenciés entre le 37ème et le 42ème jour en 3 parties. Cette métamérisation débute en région céphalique et se poursuivra vers le sens cranio caudale. Le dermatome qui donne naissance au tissu cellulaire sous cutané dorsal et par migration à celui de la paroi antérieure du tronc. Le myotome qui se divise en hypo mère (musculature d’extension) ayant chacune leur innervation propre. Le sclérotome est à l’origine des deux demi corps vertébraux, des arcs postérieurs, des structures ligamentaires et articulaires. Ainsi chaque somite représente le segment mobile ou segment moteur [11,12]. La moelle épinière et la chorde étant entourées des sclérotomes formant ainsi une longue colonne mésenchymateuse .A la fin de la 5ème semaine on observe 42 à 44 paires de somites : 4 occipitales, 8 cervicales 12 thoraciques ,5 lombaires, 5 sacrées et 8 à 10 coxygiennes. La 1ère occipitale et la 5ème coccygienne disparaîtront. Les artères étant inter segmentaires les nerfs et myomes segmentaires, les cellules originaires de la partie craniale de chaque sclérotomes rempliront les espaces inter vertébraux et la corde régressera en regard des corps vertébraux et se formera le nucléus pulposus. L’arc vertébral quand à lui sera former grâce à certaines cellules de la paroi dorsale des somites. Les autres donneront le dermatome et le myotome et les éléments précurseurs des membres. Ceci explique ainsi la disposition rachidienne définitive des myotomes. Les nerfs se retrouveront au niveau des disques intervertébraux et les artères au niveau des corps vertébraux . Au cours de la 6ème semaine apparaitra des points de chondrification qui fusionneront rapidement. Deux dans les corps vertébraux, deux dans les arcs vertébraux et dans chaque processus. Les points d’ossifications primaires apparaîtront vers la 7ème semaine en région cervicale et s’étendront en direction caudale. Les points de corps vertébraux apparaissent vers la 8èm semaine dans les vertèbres thoraciques basses puis s’étendent cranialemnt et caudalement. Vers la 14èmesemaine, un nouveau point d’ossification est visible chaque semaine et tous les corps vertébraux sont ossifiés à la 30ème semaine.

Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET EMBRYOPATHOGENESE
I.1. Embryologie
I.1.1 La formation de la moelle
I.1.1.1 La gastrulation
I.1.1.2La neurulation primaire
I.1.1.2.1 La formation de la plaque neurale
I.1.1.2.2 La formation de la gouttière neurale
I.1.1.2.3 la formation Du tube neural
I.1.1.3 la neurulation secondaire
I.1.1.4 Formation de la moelle proprement dite
I.1.2 La formation des méninges
I.1.3 Formation du rachis et des cotes
I.2 Embryopathogénie
I.2. Trouble de fermeture du tube neural
I.2.2 Les anomalies de la post neurulation
II. RAPPELS NOSOGRAPHIQUES
II.1 Epidémiologie
II.1.1 Selon la région géographique
II.1.2 Selon la prévalence
II.2. Etiopathogenie
II.2.1 Les facteurs génétiques
II.2.1.1 Les facteurs ethniques
II.2.1.2 La récurrence familiale de la malformation
II.2.1.3 La consanguinité
II.2.1.3.1Association des anomalies chromosomiques et des syndromes géniques spécifiques
Des cas de Spina bifida ont été rapportes dans le cadre des syndromes liés à des anomalies chromosomiques. Il s’agit essentiellement des trisomies 18 et 13, et des triploïdies
II.2.1.3.2 Les gènes impliqués
II.2.2.Les facteurs non génétiques
II.2.2.1 Les facteurs nutritionnels
II.2.2.2Les facteurs sociaux économiques
II.2.2.3 Le rang de naissance des enfants et l âge maternel
II.2.2.4Les hyperthermies maternelles en début de grossesse
II.2.2.5 La prise de certains médicaments pendant la grossesse
II.2.2.6 Le diabète gestationnelle
II.2.2.7 L’obésité maternelle
II.3.1.L’atteinte du pôle céphalique
II.3.1.1 L Anencéphalie
II.3.1.2 Exencéphalie
II.3.1.3 Méningoencéphalocèle
II.3.2 L’atteinte rachidienne
II.3.2.1Les dysraphies ouvertes
II.3.2.1.1 Le cranio Rachischisis
II.3.2.1. 2 Le Rachischisis complet
II.3.2.1.3 Le Myéloméningocèle
II.3.2.2 Les dysraphies fermées
II.3.2.2. 2Le Spina lipome
II.3.2.2.3 Le Spina bifida occulta simple « caché »
II.3.3 Les anomalies associées
II.3.3.1. Hydrocéphalie
II.3.3.2. La malformation d Arnold Chiari
II.3.3.3. La moelle attachée
II.3.3.4 La syringomyélie
II.4 Physiopathologie
II.5 Diagnostic clinique
II.5.1Les signes généraux
II.5.2 Les signes fonctionnels
II.5.3Les signes physiques
II.5.3.1. La prise de mesure
II.5.3.2 L’’inspection
II.5.3.3 La palpation
II.5.3.4 Examen de certains appareils
II.5.3.4.1 Examen neurologique
II.5.3.4.1.a Les paralysies
II.5.3.4.1.b Les déficits sphinctériens
II.5.3.4.1.c Les déficiences cognitives
II.5.3.4.2 Examen orthopédique
II.5.3.4.3 Examen de l’appareil respiratoire
II.5.3.4.4 L’Examen cutanés
II.6 LE DIAGNOSTIC PARACLINIQUES
II.6.1 Diagnostic prénatale
II.6.1.1 Les marqueurs biologiques
II.6.1.1.1 Le dosage de l’alpha foetoproteine amniotique (AFP)
II.6.1.1.2 L’étude de l’acétylcholinestérase amniotique
II.6.1.1.3 L’alpha foetoproteine sérique maternelle
II.6.1.1.4 Les autres marqueurs AMNIOTIQUES
II.6.1.2 L’Echographie
II.6.1.3. L’IRM
II.6.1.4 Les nouvelles techniques génétiques
II.6.2 Le Diagnostic post natale
II.6.2.1 Les radiographies simples
II.6.2.2 L’échographie
II.6.2.3.L a tomodensitométrie(TDM)
II.6.2.4. L’IRM
II.6.2.5. Les autres explorations
II.7 LE TRAITEMENT
II.7.1 Traitement post natale
II.7.1.1 La phase initiale
II.7.1.1.1 La cure de la malformation
II.7.1.1.2 Dérivation d’une hydrocéphalie associée
II.7.1.2 La phase secondaire
II.7.1.2.1 Le traitement orthopédique
II.7.1.2.2 Le traitement des troubles sphinctériens
II.7.1.3 La phase tertiaire
II.7.2Traitement anténatal
II.7.2.1 Le but
II.7.2.2 Bilan préopératoire
II.7.2.3 Les critères de sélection
II.7.2.4 L’âge d’intervention de la grossesse
II.8. LES MESURES PREVENTIVES
II.8.1. La prévention primaire
II.8.1.1. La supplémentation en acide folique
II.8.1.2 Le conseil génétique
II.8.2 La prévention secondaire
II.9 Evolution et pronostic
I.METHODE
I.1 Cadre de l’étude
I.1.1 La situation géographique
I.1.2 Les locaux
I.1.3 Le personnel
I.1.4. Les activités
I.2 Type d’étude
I.3 La période de l’étude
I.4 La durée de l’étude
I.5La population d’étude
I.6Les critères d inclusions
I.7Les critères de non inclusion
I.8 Les matériels
I.9 Méthodologie
I.10 Variables ou paramètres de l’étude
I.11 Considérations éthiques
II.LES RESULTATS
II.1 La Fréquence des MTN sur les hospitalisations
II.2L’âge de découverte
II.3 Le sexe
II.4. Les circonstances de découvertes
II.5. Aspect anatomopathologique
II.6. Anomalies ou malformations associées
II.7. Les facteurs de risques
II.7.1. L’âge maternel
II.7.2. La gestité
II.7.3. La parité
II.7.4. En fonctions des consultations prénatales
II.7.5 Les autres facteurs de risques primordiaux
II.8. La clinique
II.8.1 L’état général à l’entrée
II.8.2 Les troubles fonctionnels présents
II.8.3 Le siège de la malformation
II.8.4 L’état des malformations
II.9 Les examens para cliniques demandés
II.9.1 Le scanner
II.9.2 Les autres examens demandés
II.10 Le traitement
II.10.1 Le délai de prise en charge
II.10.2 La chirurgie
II.10.3 Ablation de la malformation
II.11 Le suivit
II.11.1 L’état des malformations
II.11.2 Existence d’une infection du LCR
II.11.3 Existence d’un cas de décès
II.11.4 Existence d’une persistance de déficit neurologique et des troubles trophiques et génitaux sphinctériens
I.LES LIMITES ET CONTRAINTES DE NOTRE ETUDE
II. La Fréquence
III.L’âge
IV. Le sexe
V.LES CIRCONSTANCES
VI.ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
VII. Les malformations associées
VIII. Les facteurs de risque
VIII.1 L’âge maternel
VIII.2 La gestité et la parité
VII.3 Les consultations prénatales
VIII.4 Les autres facteurs de risques
VIII.4.1 La prise d’acide folique
VIII.4.2 La notion de fièvre au cours de la grossesse
VIII.4.3 La notion de prise d’un traitement anti épileptique
VIII.4.4 La Notion de récurrence familiale
IX. La clinique
IX.1 L’état général à l’entrée
IX.2 Les troubles trouvés
IX.3 Le siège de la malformation
IX.4 L’état des malformations
X. Les examens paracliniques demandés
X.1 Le scanner
X.2 Les autres examens demandés
XI. Le traitement
XI.1 Le délai de prise en charge
XI.2 La cure de la malformation
XI.3 Ablation de la malformation
XII. Le suivit
XII.1 L’évolution de la malformation
XII.2 Notion d’infection du LCR
XII.3 Les décès
XII.4 Existence d’une persistance de déficit neurologique, orthopédique et sphinctérien à distance de l’opération et de la prise en charge
CONCLUSION

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