Soutenance mémoire
La rétention aiguë des urines (RAU) se définit comme l’impossibilité soudaine pour le patient d’éliminer ses urines alors que la miction en temps normal est facile, non douloureuse, complète et contrôlée. L’étiologie dépend beaucoup de l’âge et du sexe [1]. En raison de la rare progression vers l’insuffisance rénale sur hydronéphrose, la mortalité n’est pas élevée mais la morbidité associée est significative, d’où l’importance de poser le diagnostic étiologique [2]. En Afrique, de manière générale, la RAU est la plus fréquente urgence urologique et constitue un motif habituel d’hospitalisation dans les hôpitaux publics, il en est de même à Madagascar [3].Notre étude porte sur les rétentions aigües des urines observées au service de chirurgie du CHU Androva d’Août 2005 à Août 2009. Cette étude a pour objectif de déterminer les profils épidémiologiques des sujets atteints d’une RAU, de présenter les aspects cliniques des RAU afin d’améliorer la prise en charge. Elle comportera trois principales parties : la revue de la littérature, l’étude proprement dite où l’on distinguera la méthodologie et les résultats, suivie des discussions. Nous émettons quelques suggestions avant de conclure.
FORMATION DE LA VESSIE
La vessie est d’origine endoblastique, le bourgeon urétéral, le trigone vésical et le canal de Wolff. Elle se forme à partir de la région vésicale du SUG, de la région proximale de l’allantoïde, et du canal de Wolff. Les canaux de Wolff s’abouchent à plein canal au niveau SUG. Les bourgeons urétéraux d’origine wolffienne partent légèrement plus haut et poussent en direction des blastèmes métanéphrogènes. La partie postérieure et supérieure de la vessie se développent vers le haut et forme les cornes du SUG. Elles englobent peu à peu l’origine des bourgeons urétéraux de telle sortent que la partie la plus proximale du canal de Wolff sera incluse dans la paroi de la vessie et que les uretères arrivent directement au niveau vésical. Le processus continue et à la fin de l’évolution, l’abouchement des uretères se fait dans la partie haute et latéro-dorsale de la vessie tandis que celui des canaux de Wolff descend peu à peu et se fait au niveau de la région uro-génitale.
FORMATION DE L’URETRE
L’URETRE MASCULIN
Au 4è, 5è semaines, le SUG se développe en vessie, urètre pelvien et SUG définitif. L’urètre pelvien donnera l’urètre prostatique et membraneux et le SUG définitif deviendra l’urètre antérieur. De manière concomitante, les uretères et les canaux mésonéphritiques sont incorporés dans la paroi vésicale postérieure; progressivement, les orifices mésonéphritiques migrent vers l’urètre postérieur. A partir de ce moment, le facteur TDF localisé sur le chromosome Y va entraîner un développement différentié de la région pénienne et périnéale. 6e semaine : on assiste à un épaississement tissulaire de part et d’autre de la membrane cloacale convergeant vers le tubercule génital. La membrane elle-même se perfore vers la 7e semaine. 7e semaine 3e mois : le périnée sépare la membrane urogénitale antérieure de la marge anale postérieure. La cavité du SUG définitif s’étend vers le tubercule génital et forme le sillon urétral. Ce sillon est partiellement comblé puis se cavité progressivement tout en prenant une forme cylindrique. > 3e mois : les replis urétraux sont fusionnés et l’urètre est complètement formé vers la 14e semaine. La partie la plus distale de l’urètre, près du gland n’est, au départ, pas perméable. Cette portion de l’urètre se forme par une invagination ectodermique.
L’URETRE FEMININ
Sinus urogénital est en continuité avec l’allantoïde qui est un diverticule se dirigeant vers le placenta. Quand la lumière de l’allantoïde se solidifie, il devient l’ouraque qui connecte la partie supérieure de la vessie à l’ombilic et devient le ligament ombilical médian. Le sinus urogénital va donner naissance chez la femme la vessie et la totalité de l’urètre, au vestibule et au vagin.
RAPPEL ANATOMIQUE
LA VESSIE
DEFINITION
La vessie est un organe musculaire creux dont la fonction est de recueillir l’urine produite par les reins et de la stocker entre les mictions.
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Forme : C’est un organe très extensible et élastique. Sa forme dépend de son état de réplétion. Quand elle est vide ou qu’elle contient peu d’urine elle a une forme d’une pyramide. Quand l’urine commence à s’accumuler elle se dilate progressivement et prend la forme d’une poire.
Dimension : A l’état de vacuité, la vessie mesure : 6cm de longueur et 5 cm de largeur. La vessie plein double sa dimension.
Capacité : d’environ 350 – 500 ml, elle est variable mais l’envie d’uriner se fait sentir lorsqu’elle contient environ 300 – 400 ml d’urine [6].
Situation : La vessie est située dans le petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne, en dessous du péritoine et au dessus du plancher pelvien.
Chez l’homme, en plus, elle est en avant du rectum et des vésicules séminales et au dessus de la prostate.
Chez la femme, en plus, elle est en avant de l’utérus et du vagin.
MOYENS DE FIXITE
La vessie est formée de 2 parties à fixité différente :
➤ La base vésicale : fixe, solidaire à l’urètre et au plancher pelvien.
➤ Le reste de la vessie : mobile et permet sa distension ;
➤ Les moyens de fixité sont représentés par :
• Le fascia (aponévrose) vésical formé par :
➤ Fascia ombilico-prévésical en avant,
➤ Fascia rétro-vésical en arrière ; il englobe les vésicules séminales, les canaux déférents et l’uretère chez l’homme et contient l’uretère chez la femme.
• Les ligaments :
➤ Ligament ombilical médian (ouraque) : tendu entre l’ombilic et l’apex vésical ;
➤ Ligaments vésicaux antérieurs : pubo-vésicaux chez la femme et pubo-prostatique chez l’homme ;
➤ Ligament vésicaux latéraux ;
➤ Ligaments génito-sacrés chez l’homme : relie le fascia rétro-vésicale au rectum et sacrum ;
➤ Ligaments vésico-utérins chez la femme.
• Plancher pelvien.
• Vagin chez la femme.
HISTOLOGIE
La paroi de la vessie est formée d’une muqueuse épithéliale, d’une sousmuqueuse chorionique et d’une musculeuse. La muqueuse est formée d’un épithélium de transition de type urinaire, l’urothélium, qui possède la particularité de passer d’une forme haute à une forme aplatie, lors du remplissage vésical. La musculeuse, de type lisse, représente le muscle détrusor. Ce dernier est formé de 3 couches musculaires : une longitudinale interne, une circulaire moyenne, et une longitudinale externe.
LES RAPPORTS
L’urètre prostatique
Cet urètre traverse la prostate de sa base à son sommet obliquement de haut en bas, d’arrière en avant si bien qu’ il existe en avant une couche de tissu prostatique de plus en plus mince de haut en bas. Parfois l’urètre se trouve même sur la face antérieure de la prostate dans la gouttière qu’il creuse. L’urètre est entouré dans sa partie supérieure par le sphincter lisse, anneau des fibres musculaires lisses provenant de la musculeuse de l’urètre. Ce sphincter plonge dans sa base de la prostate avec l’urètre.
L’urètre membraneux
Il est entouré par le sphincter strié et l’aponévrose moyenne du périnée. Par l’intermédiaire de ce muscle et de cette aponévrose, l’urètre membraneux répond :
– en avant, à la veine dorsale profonde de la verge, à la partie inférieure du plexus de Santorini et bord inférieur de la symphyse pubienne. Une distance de 15mm sépare l’urètre de la symphyse.
– en arrière, à l’extrémité inférieure de l’aponévrose prostato-péritonéale, au muscle transversal profond, et aux glandes de Cowper (ce sont deux petites glandes situées de chaque côté du bulbe de l’urètre et parfois comprises dans l’épaisseur du muscle transverse) ; Latéralement, on trouve le bord interne du releveur de l’anus.
L’urètre spongieux
L’urètre pénètre dans le corps spongieux progressivement si bien qu’il entre en rapport avec le corps spongieux d’abord par sa partie inférieure et bien loin par la totalité de ses parois ; le corps spongieux lui constitue ainsi une gaine. Autours de cette gaine sont disposés, les corps caverneux, les vaisseaux et les nerfs de la verge.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DU BAS APPAREIL URINAIRE
2. RAPPEL ANATOMIQUE DU BAS APPAREIL URINAIRE
2.1 LA VESSIE
2.2 L’URETRE
3. PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
3.1 MECANISMES PHYSIOLOGIQUES
3.2 LA CINETIQUE DE LA MICTION
4. LA RETENTION AIGUE DES URINES
4.1 DEFINITION
4.2 EPIDEMIOLOGIE
4.3 LES ETIOLOGIES
4.4 SEMEIOLOGIE CLINIQUE
4.5 EXAMEN CLINIQUE
4.6 EXAMENS PARACLINIQUES
4.7 TRAITEMENT
4.8 EVOLUTION ET PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1. METHODOLOGIE
2. OBJECTIF DE L’ETUDE
3. METHODE ET PATIENTS
4. RESULTATS
4.1.1 EPIDEMIOLOGIE
4.1.2 CLINIQUE
4.1.3 EXAMENS PARACLINIQUES
4.1.4 TRAITEMENT
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
1. EPIDEMIOLOGIE
2. CLINIQUE
3. EXAMENS PARACLINIQUES
4. TRAITEMENT
SUGGESTIONS
CONCLUSION
