Soutenance mémoire
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE DE LA PROSTATE
La prostate est une glande génitale qui entoure la partie initiale de l’urètre chez l’homme. La différenciation du tissu prostatique se fait très tôt selon les étapes suivantes : A la 5ème semaine (embryon de 6 mm), le canal de Wolff s’ouvre à la face latérale du sinus uro-génital : il draine les tubes mesonéphrotiques. Il donne le bourgeon urétéral vers le blastème métanéphrogène. A la 7ème semaine (embryon de 20 mm) la croissance du sinus uro-génital entraîne l’incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolff dans la paroi du sinus uro-génital : les canaux de Wolff s’ouvrent au dessous de l’abouchement de l’uretère, le sommet du tubercule mullerien futur veru montanum. A la 10ème semaine (embryon de 68 mm) naissance des bourgeons glandulaires prostatiques. Au cours de la période fœtale, vers le 6ème mois : on assiste au développement des tubes glandulaires à la face postérieure de l’urètre, par contre ceux de la face antérieure vont régresser
Configuration externe et dimension
La prostate à la forme d’ un cône à base supérieur auquel on décrit une face antérieure, deux faces latérales, une face postérieure convexe divisée en deux par un sillon médian vertical, une base divisée en deux par un bourrelet transversal appelé lobe médian (la partie antérieure de la base présente l’orifice de pénétration de l’urètre ; la partie postérieure de la base présente l’orifice de pénétration des vésicules séminales et des ampoules différentielles qui se rejoignent à ce niveau, pour former le canal éjaculateur) et un sommet encore appelé bec prostatique. La prostate mesure en moyenne 3 cm de longueur, 2 cm de largeur et 4 cm d’épaisseur pour un poids moyen d’environ 20 à 25 g chez l’adulte. Classiquement on distinguait sur la prostate deux lobes postéro-latéraux accessibles au toucher rectal et un lobe médian non accessible par l’examen clinique. En fonction des structures qui la traversent, Gil Vernet en distinguait :
‐ une prostate ventrale ou isthme située en avant de l’urètre ;
‐ une prostate craniale développée entre l’urètre et la partie au dessus des conduits éjaculateurs ;
‐ une prostate caudale développée entre de l’urètre et la partie en dessous des canaux éjaculateurs. La prostate craniale parait stimulée par les œstrogènes, la portion caudale par les androgènes. L’adénome prostatique se développe au dépens de la prostate craniale. Le cancer de la prostate se développe essentiellement à partir de la portion caudale. Depuis les travaux de Mac Neal, on distingue à la prostate, cinq zones :
‐ le tissu péri urétral ;
‐ la zone de transition formée de 2 petits lobes para urétraux en regard du veru montanum ;
‐ le stroma fibro-musculaire antérieur ;
‐ la zone centrale, en forme de cône à base supérieure entourant les canaux éjaculateurs des vésicules séminales au veru montanum ;
‐ la zone périphérique entourant la zone centrale en arrière, en bas et latéralement. L’hypertrophie bénigne de la prostate se développe à partir des glandes péri urétrales et de la zone de transition (Mac Neal), c’est-à-dire la prostate craniale en partie de GilVernet.
Vascularisation et innervation
Les artères : La prostate est principalement irriguée par l’artère vésicale inférieure, branche de l’artère iliaque interne. La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est faite de deux groupes de vaisseaux : capsulaires et urétraux. Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. Au cours de l’adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants postéro latéraux du col. Sa ligature ou sa coagulation dans les premiers temps de l’opération diminue le saignement. L’artère hémorroïdaire moyenne contribue aussi à la vascularisation de la prostate.
Les veines : Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieure et latérale de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale du pénis et communiquent avec le plexus pudendal et vésical, se drainent dans la veine iliaque interne.
Le drainage lymphatique : Les lymphatiques de la prostate se jettent dans les ganglions hypogastriques, sacrés et surtout iliaques externes.
L’innervation :La prostate et les vésicules séminales, à partir du plexus hypogastrique, reçoivent une innervation mixte :
‐ sympathique avec des fibres issues du sympathique lombaire, branches antérieures de la dixième racine nerveuse dorsale à la deuxième racine nerveuse lombaire (D10 à L2) ;
‐ parasympathique constituée de fibres nerveuses provenant des branches antérieures des deuxième, troisième et quatrième racines nerveuses sacrées.
ANATOMIE MICROSCOPIQUE
La prostate normale est formée par la juxtaposition de lobules prostatiques. Chaque lobule prostatique est formé :
‐ d’un tissu cellulaire de soutien ou stroma composé de fibres musculaire lisses, de fibroblastes, de vaisseaux et de nerf ;
‐ d’un épithélium avec une couche sécrétoire qui borde la lumière du lobule et d’une couche qui repose sur une membrane basale. L’hypertrophie bénigne de la prostate est une tumeur encapsulée bilobée souvent,mais parfois uni ou trilobée (lobe médian – deux lobes latéraux). Le lobe médian, très symptomatique, peut être particulièrement développée et les lobes latéraux très peu. Inversement, la saillie intra vésicale (lobe médian) peut être très faible et l’expansion se faire essentiellement vers l’arrière c’est-à-dire dans le rectum où la tumeur est alors très bien perçue par le toucher rectal. A la coupe, la tumeur est blanchâtre et peut contenir des nodules de taille variable. A la microscopie, l’hyperplasie tissulaire est soit glandulaire (adénome) soit musculaire (myome), soit conjonctive (fibrome), soit mixte (adénomyome, adénofibrome, adénofibroléiomyome) ; la proportion de ces éléments étant variable selon les individus. Il est possible d’avoir des lésions secondaires :
– d’infarcissement par compression de vaisseaux nourriciers d’un nodule par un autre ;
– kystique intra parenchymateux par obstruction des canaux prostatiques ;
– Inflammatoire avec infiltrat de lymphocytes ou de monocytes en amas par suite d’infection de la tumeur.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La prostate à une innervation autonome sympathique et parasympathique. Les fibres sympathiques adrénergiques sont présentes dans la prostate et l’urètre prostatique. Elles sont plus nombreuses au niveau de la capsule qu’au niveau de la paroi de l’urètre. Les fibres sympathiques par l’intermédiaire des récepteurs alpha 1 adrénergiques, sont responsables de la contraction du col vésical, de la capsule prostatique et du tonus du sphincter lisse, donc de la continence. Tout phénomène tendant à distendre la capsule prostatique comme la présence d’une HBP, entraine une augmentation du tonus sympathique. En plus de l’obstacle lié à la présence de la néoformation, il existe une obstruction due à l’hypertonie de la capsule prostatique. L’innervation parasympathique entraine une contraction de la capsule antérieure de la prostate et une sécrétion des glandes prostatiques. Au niveau de l’urètre, elle n’est responsable que d’une contraction minime qui facilite le passage de l’urine. Les médicaments alpha bloqueurs facilitent la miction en ouvrant le col vésical, l’urètre prostatique par traction sur la capsule antérieure mais aussi par relaxation de l’urètre. Les médicaments à base de para sympathomimétique comme la codéine contenue dans les antalgiques ou les antitussifs, les neuroleptiques, entrainent des difficultés à la miction pouvant aller jusqu’à la rétention aiguë d’urines chez le sujet âgé porteur d’une HBP Il existe plusieurs récepteurs hormonaux au niveau de la prostate. Il s’agit entre autre des récepteurs à l’œstradiol, à la progestérone, à la prolactine, à la FSH, à la LH à la testostérone, mais surtout à la dihydrotestostérone (DHT). La DHT est le résultat de la conversion de la testostérone libre par la 5 alpha réductase présente dans la membrane nucléaire des cellules prostatiques. La DHT formée se lie à un récepteur nucléaire spécifique, pour former un complexe qui va induire la formation d’un ARN messager spécifique. Cet ARN messager va induire dans le cytoplasme, la formation des protéines nécessaires pour la croissance de la prostate. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase groupe thérapeutique de l’HBP se basent sur ce principe. La prostate est une glande exocrine. Le fluide prostatique, la première partie de l’éjaculat, en représente environ 30%. Plusieurs substances entrent dans la composition du liquide prostatique. Il s’agit entre autre du PSA (antigène spécifique de la prostate) du PAP (phosphatase acide prostatique), de la PSP 94 (protéine de sécrétion prostatique), de l’albumine, de la alpha 1 acide glycoprotéine, de la Zn alpha -2 glycoprotéine, de la spermine, de la seminine, du cholestérol, de nombreux cations dont le plus important est le zinc. Ces substances ont un rôle de liquéfaction du sperme, de lutte anti infectieuse, de nutrition et de protection des spermatozoïdes. Parmi ces substances, certaines sont présentes dans le sang et leur dosage est utilisé dans le diagnostic des maladies de la prostate. Nous citerons le PSA dont la concentration sérique est de 0,35ng/ml/g de prostate en cas d’HBP et de 3,5 ng/ml/g de prostate en cas de cancer. Généralement, un taux de PSA supérieur à 4ng/ml doitfaire rechercher un cancer de la prostate par la réalisation de biopsie de la prostate. Le PSA n’est localisé que dans les cellules épithéliales de la prostate, il est absent des éléments conjonctifs. Toute anomalie de l’épithélium prostatique peutentrainer une élévation du taux PSA. Sa demi-vie est de 2 à 3 jours. Six demi-vies sont nécessaires avant le dosage du PSA après une situation élevant son taux. Ces situations sont : la prostatite aiguë, la biopsie de la prostate, la résection endoscopique de la prostate. Pour une rétention aiguë d’urines non fébrile, un délai d’attente de sept jours est suffisant. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase diminuent de 50% le taux de PSA. Il existe des variations du PSA en fonction de l’âge mais un PSA ≤ 4ng/ml est en faveur d’une HBP. Un PSA ˃ à 10 ng/ml est une indication de biopsie prostatique à la recherche d’un cancer de la prostate. Le PSA existe sous forme libre et liée aux protéines (alpha 1 chymotrypsine et béta 2 microglobuline). Dans le cancer de la prostate, la forme liée aux protéines est très élevée. Lorsque le taux de PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml, pour éviter des biopsies prostatiques inutiles, on calcule le rapport PSA libre sur PSA total. Un rapport inférieur à 15 % est en faveur du cancer et impose une biopsie prostatique, tandis qu’un rapport supérieur à 25 % est en faveur de l’HBP. Certaines HBP, de part leurs volumes très importants, peuvent entrainer une augmentation considérable du PSA. Par exemple un adénome de 150 grammes pourrait produire 52,5ng/ml soit 0,35 ng/ml par gramme d’adénome et imposer une biopsie prostatique. Dans ces situations, en dehors de signes de malignité clinique et en l’absence de remaniement structurelle ultrasonographique évocateur de cancer, on peut calculer la densité du PSA. La densité du PSA est la quantité de PSA par gramme de tumeur. Elle s’obtient en divisant le PSA par le volume de la prostate mesuré en échographie endo-rectale. Une densité < 15 est en faveur d’une HBP.
L’optique
C’est un tube métallique qui porte une lentille objective située à l’extrémité et une série de lentilles de relais au milieu et enfin une lentille oculaire à l’extrémité proximale. La lentille objective forme une image inversée et le diamètre du champ est réduit à celui du diamètre du tube. Les lentilles intermédiaires transfèrent la même image avec un minimum de perte de lumière jusqu’aux lentilles oculaires qui la réinversent et la magnifient. A une extrémité, un pavillon évidé permet une adaptation de l’oeil de l’opérateur ou de la camera. A l’extrémité de l’optique, se situent des prismes de réflexion qui dévient l’axe optique en fonction de l’angle de vision choisi par l’opérateur. Cette direction représente l’angle entre l’axe de l’appareil et la bissectrice du champ. L’optique à 30° ou ses dérivés : l’angle de vision regarde en avant et en bas, est le plus employé. L’optique, est reliée à un câble de lumière froide (qui apporte la lumière créée par un générateur externe) et peut être connectée à une caméra.
MATERIELS DE FIN D’INTERVENTION
En fin d’intervention, on recupère les copeaux de prostate qui restent dans la vessie à l’aide d’une poire d’Ellik ou d’une seringue de Guyon qui les aspire à travers la gaine du résecteur. Après l’ablation des copeaux, une sonde de calibre suffisant, Ch 20 ou 22 à double courant est mis en place pour l’irrigation drainage de la vessie. L’introduction de la sonde peut être rendue délicate par un col saillant au niveau de sa lèvre postérieure, qui majore le risque de fausse route sous-trigonale. Un mandrin de Freundenberg introduit dans la sonde permet de la mettre en place en toute sécurité. Le système d’irrigation avec du sérum salé isotonique est branché sur la sonde. La poche collectrice des urines et du liquide de lavage doit être vidangeable et d’une contenance de deux litres. Les copeaux récupérés sont conditionnés dans un bocal contenant du formol et envoyés pour examen anatomo-pathologique.
ENTRETIEN ET STERILISATION
L’élément optique-éclairage est le plus fragile et le plus coûteux. Il doit être manié avec précaution et il importe d’éviter tout choc au niveau du tube ou de la lentille distale. En raison du risque infectieux, de la transmission de différents agents pathogènes, de la conception du matériel de résection ou de la nature des matériaux qui le composent ne supportant aucune méthode de stérilisation , une désinfection chimique à finalité bactéricide, fongicide, virucide et sporicide est utilisée. Les procédures doivent être écrites et rigoureusement respectées. Le port de gants stériles est obligatoire lors des manipulations. Le protocole suivant est recommandé :
‐ traitement préliminaire : essuyage et rinçage de tous les canaux de l’endoscope, des différents cables (cable de lumière froide, de bistouri électrique tubulure d’irrigation) ;
‐ nettoyage : tous les instruments sont démontés, brossés et écouvillonnés ;
‐ traitement de décontamination : immerger l’endoscope et les cables dans une solution de nettoyant décontaminant pendant 15 minutes (sans aldéhyde) ;
‐ en cas de risque potentiel, deux nettoyages sont réalisés ;
‐ rinçage abondant : l’eau du robinet est utilisable ;
‐ désinfection : dans une solution désinfectante à base de glutaraldéhyde, immerger l’endoscope, l’optique et la lumière froide et autres cables (temps de contact de 1 heure). Faire circuler la solution dans tous les canaux ;
‐ rinçage final dans un bac stérile : remplir d’eau stérile et rincer en faisant circuler l’eau dans les canaux. Les bacs de rinçage doivent être changés pour chaque patient ;
‐ séchage : utiliser un champ propre stérile et une compresse stérile « non tissé » pour optique et lumière froide. La camera bénéficie d’un traitement particulier car la partie qui est connectée au moniteur ou au magnétoscope ne peut être immergée. On peut la désinfecter en laissant cette partie distale en dehors des solutions de décontamination . On peut aussi la nettoyer simplement, dans ce cas, elle sera introduite dans une gaine de tissu stérile au cours de l’intervention, sans possibilité de contact avec la main de l’opérateur.
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Table des matières
I- Introduction
II-objectifs
III- Généralités
IV- Méthodologie
V- Résultats
VI- Commentaires et discussion
VII- Conclusion et recommandations
VIII- Références bibliographique
IX- Annexes
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