Soutenance mémoire
Environ un tiers de la population mondiale est infecté par Mycobactérium tuberculosis. On a compté dans le monde entier neuf millions de nouveaux cas dont trois millions sont décédés. Les décès dus à cette maladie comptent pour 25% de toutes les morts évitables dans les pays en développement, qui enregistrent 95 % des cas de TB et 98 % de décès. Toujours dans ces pays, 75 % des cas de TB surviennent dans le groupe d’âge économiquement productif, entre 15 et 50 ans A l’aube du XXIème siècle, l’épidémie de la tuberculose est difficilement maîtrisable car elle est grevée par celle du VIH(2). Il ne faut surtout pas perdre de vue que la négligence de l’épidémie de la tuberculose durant les années 1970 et 1980 avait créé cette situation de flambée de cette maladie. Devant ce fait, l’OMS et l’UICT-MR ont décrété la tuberculose comme une urgence mondiale .
L’incidence de la tuberculose connaît une croissance annuelle dans le monde : de 8,8 millions de cas en 1995 à 10,2 millions de cas en l’an 2000 et à 11,9 millions en 2005. Le taux de guérison étant resté le même depuis 1990, 3 millions de décès ont été signalés en 1995 et 3,5 millions de morts sont attendus en l’an 2000 .
RAPPEL DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ LES ADULTES
Le seul diagnostic de certitude de tuberculose pulmonaire consiste à rechercher les bacilles tuberculeux (BAAR ou BK ) dans les crachats. A Madagascar , cette étape diagnostique dure deux à trois jours par l’examen microscopique direct des crachats matinaux pendant deux à trois jours. Le diagnostic se pose donc par la constatation de la présence de BAAR sur deux lames successives. Mais les principales manifestations cliniques d’appel de la tuberculose se résume par :
– l’existence d’une toux persistante pendant deux à trois semaines, rebelle aux antitussifs habituels, sèche ou productive sans horaire précise, ramenant parfois des expectorations hémoptoïques ou franchement hémoptysiques , d’abondance variable ;
– l’hémoptysie : elle est également variable. Ont été décrites différentes formes selon leur abondance ;
– les douleurs thoraciques, de topographie variable selon le siège de la lésion tuberculeuse ;
– les dyspnées diverses ;
– ces signes se présentent de façon isolée ou entrant dans un cadre de syndrome infectieux avec fléchissement de l’état général, d’état fébrile ou subfébrile, de perte de poids , de sudation, de perte de l’appétit ;
– Radiologiquement, (8) deux lésions élémentaires sont constantes mais diversement associées dans la tuberculose pulmonaire commune : le nodule et la caverne :
* le nodule est une opacité arrondie, dense et homogène de contours un peu flous et de taille variable : grains de mil, micro ou macronodules. L’aspect micronodulaire est de loin prépondérant. La confluence des ces nodules est fréquente et réalise des images d’infiltrats, opacités inhomogènes et non systématisées ( mais parfois limitées à un territoire bien défini ) ;
* la caverne est une clarté arrondie ou ovalaire, siégeant au niveau d’un infiltrat nodulaire ( une cavité sans cet infiltrat de pourtour n’est probablement pas tuberculeuse). Ses limites internes sont régulièrement dessinées mais peuvent être horizontales à la partie inférieure réalisant une image hydro-aérique qui n’est donc pas synonyme d’abcès du poumon ( ⇒ toute image abcédée doit faire rechercher le BK). Sa paroi est assez épaisse et se perd à l’extérieur au sein d’un infiltrat si celui-ci est dense. Son existence témoigne toujours de l’ulcération d’un foyer caséeux dans une bronche, dite de drainage qui est assez souvent visualisée, notamment par tomographies : “ image en rail ” faite d’une clarté linéaire, sortant de la caverne à la partie la plus proche du hile et se dirigeant vers celui-ci, entourée de deux opacités parallèles liées à la visualisation des parois bronchiques inflammatoires.
Topographie : il existe une localisation préférentielle des lésions tuberculeuses. Trois segments sont tout particulièrement touchés et ce à droite comme à gauche et , éventuellement de façon bilatérale : les segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs, les segments apicaux des lobes inférieurs. Sur un cliché de face il faut donc rechercher nodules et cavernes au niveau de l’apex, des régions sous claviculaires et axillaires. Cette notion topographique n’est pas un règle et une pneumopathie isolée du lobe moyen ou d’une pyramide basale peut être tuberculeuse ; dans les formes bilatérales et étendues, dites historiques (bien qu’encore observées actuellement sur des terrains défavorisés), les infiltrats atteignent ces territoires réalisant des “ broncho pneumonies tuberculeuses ”.
Les tuberculoses extra pulmonaires
Toutes les différentes parties du corps et de l’organisme peuvent être le siège de tuberculose pulmonaire du pieds à la tête mais nous nous intéressons sur les cas qui entrent dans le cadre de notre étude. Nous expliquerons brièvement les cas rencontrés chez les femmes au service des maladies respiratoires.
Les épanchements pleuraux tuberculeux
La plèvre qui fait partie du système respiratoire, peut être atteinte de trois façons différentes :
– épanchement qui se développe quelques mois après l’infection primaire chez les enfants et les jeunes adultes ;
– épanchement se développant en tant qu’aboutissement d’une tuberculose pulmonaire chez les adultes plus âgés. Ceci peut rarement évoluer vers un épanchement purulent (empyème) ;
– rupture d’une cavité tuberculeuse et passage de l’air dans l’espace pleural. Ceci permet à l’air de s’échapper dans l’espace entre le poumon et la paroi thoracique. Les BK provenant de la cavité rompue produisent un épanchement purulent(empyème). L’association de l’air et de pus est appelé pyopneumothorax.
Cliniquement : douleur lors de l’inspiration qui devient une douleur sourde dans la partie inférieure du thorax. Fièvre modérée. Légère toux irritative. Dyspnée d’effort.
Puis apparition de matité déclive du thorax à la percussion, avec abolition des murmures vésiculaires et des vibrations vocales ; lors des grands épanchements, le médiastin est repoussé du côté opposé à celui atteint. A Madagascar, toute pleurésie à liquide citrin et RIVALTA positif survenant chez l’adulte jeune depuis quelques semaines est considérée comme tuberculeuse jusqu’à preuve du contraire. Mais la preuve formelle de l’origine tuberculeuse reste la biopsie pleurale qui objective les lésions tuberculeuses élémentaires .
La tuberculose miliaire
La tuberculose miliaire est due à la dissémination par le flux sanguin d’un grand nombre de BK que les défenses du malade sont très faibles pour éliminer. Elle est appelée miliaire parce que les pour les pathologistes du 19ème siècle, les petites lésions des organes semblaient avoir le même aspect que les grains de mil. Les BK peuvent pénétrer dans le sang par :
– dissémination dans le flux sanguin à partir d’une infection primaire récente. Ceci peut survenir par la voie des ganglions et des vaisseaux lymphatiques ou par une lésion tuberculeuse érodant un vaisseau sanguin ;
– réactivation d’une lésion tuberculeuse ancienne avec érosion d’un vaisseau sanguin. La réactivation peut survenir si les défenses du malade sont affaiblies, par exemple par l’infection VIH, une autre maladie, la malnutrition ou l’âge ;
– dissémination dans le flux sanguin après une intervention chirurgicale sur un organe contenant une lésion tuberculeuse.
Cliniquement
* La miliaire “ classique ” : L’histoire clinique révèle une installation progressive de fièvre, malaise et perte de poids, habituellement sur plusieurs semaines. La fièvre dont le type est variable, n’a rien de typique. Il peut exister des signes de lésion tuberculeuse quelque part dans l’organisme, mais souvent ce n’est pas évident. Parfois il existe une hépato-splénomégalie ou des tubercules choroïdiens , de la raideur de la nuque et d ‘autres signes d’irritation méningée : la méningite tuberculeuse complique souvent la miliaire tuberculeuse. La radiographie pulmonaire objective de petites opacités diffuses, régulièrement réparties. Selon les cas, elles varient d’opacités floues de 1 à 2 mm de diamètre à de grandes opacités denses de 5 à 10 mm de diamètre.
La numération des globules blancs est habituellement normale ou basse. Le test tuberculinique peut être négatif. Sans traitement le décès survient habituellement en quelques semaines, mais parfois seulement au bout de 1 à 3 mois.
* Tuberculose miliaire “ cryptique ”(masquée).Ceci arrive habituellement chez les sujets âgés. La fièvre est souvent modérée ou irrégulière. Elle peut durer des mois. Il y a souvent une anémie. Il n’y a habituellement aucun signe physique d’orientation. Le diagnostic est facile si le cliché thoracique montre des lésions pulmonaires. Le test tuberculinique est habituellement négatif. Sans traitement le malade s’aggrave lentement au cours des mois et décède finalement avec ou sans méningite terminale.
* Tuberculose miliaire non réactive. Ceci est rare, mais beaucoup de cas rapportés proviennent d’Asie ou d’Afrique. C’est une forme maligne aiguë de septicémie tuberculeuse (dissémination d’un grand nombre de BK dans le flux sanguin). Histologiquement, les lésions sont nécrotiques, pas typique de la tuberculose, mais comportent un grand nombre de bacilles tuberculeux. La radio thoracique peut ou non montrer des lésions. Le monotest est négatif.. Il existe souvent des anomalies sanguines. elles peuvent comprendre une anémie (souvent aplasique), une pancytopénie ( en particulier leucopénie ou agranulocytose) ou des aspects similaires à une leucémie. Le diagnostic est souvent méconnu. Dans ce cas le malade décède rapidement. Le diagnostic correct peut n’être fait qu’en post mortem.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. RAPPEL DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
II.1. Tuberculose pulmonaire chez les adultes
II.1.2. Les tuberculoses extra pulmonaires
II.1.2.1. Les épanchements pleuraux tuberculeux
II.1.2.2. La tuberculose miliaire
II.1.2.3. Tuberculose de la sphère ORL
II.1.2.4. Méningite tuberculeuse
II.1.2.5. Tuberculose du péricarde
II.1.2.6. Tuberculose rénale et urinaire
II.1.2.7. Tuberculose du tractus génital féminin
II.1.2.8. Tuberculose intestinale/péritonéale
II.1.2.9. Tuberculose ganglionnaire
II.1.2.10.Tuberculose osseuse
II.1.2.11. Les tuberculoses cutanées
II.1.3. Traitement de la tuberculose
II.2. Objectifs
III. MATERIELS ET METHODES
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères d’exclusion
III.3. Analyses statistiques
III.3.1. Précision d’un pourcentage
III.3.2. Comparaison de deux pourcentages
III.3.3. Le test de χ² ou la comparaison de plusieurs répartitions observées
III.3.4. Comparaison des moyennes
IV. RESULTATS
IV.1. Répartition selon l’âge
IV.2. Selon les formes cliniques
IV.2.1. La tuberculose pulmonaire
IV.2.2. Les formes extra pulmonaires
A. LES FORMES FREQUENTES DE TEP
B. LES FORMES RARES DE TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
V.1. Effectifs des malades
V.2. Les formes cliniques
V.2.1. Tuberculose à microscopie positive
V.2.2. Les cultures positives
V.2.3. Les tuberculoses à microscopie négative
V.2.4. Les tuberculoses extra pulmonaires
V.2.5. Comparaison des formes pulmonaires et extra pulmonaires
VI. CONCLUSION
VII. RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
