Environ un tiers de la population mondiale est infectรฉ par Mycobactรฉrium tuberculosis. On a comptรฉ dans le monde entier neuf millions de nouveaux cas dont trois millions sont dรฉcรฉdรฉs. Les dรฉcรจs dus ร cette maladie comptent pour 25% de toutes les morts รฉvitables dans les pays en dรฉveloppement, qui enregistrent 95 % des cas de TB et 98 % de dรฉcรจs. Toujours dans ces pays, 75 % des cas de TB surviennent dans le groupe dโรขge รฉconomiquement productif, entre 15 et 50 ans A lโaube du XXIรจme siรจcle, lโรฉpidรฉmie de la tuberculose est difficilement maรฎtrisable car elle est grevรฉe par celle du VIH(2). Il ne faut surtout pas perdre de vue que la nรฉgligence de lโรฉpidรฉmie de la tuberculose durant les annรฉes 1970 et 1980 avait crรฉรฉ cette situation de flambรฉe de cette maladie. Devant ce fait, lโOMS et lโUICT-MR ont dรฉcrรฉtรฉ la tuberculose comme une urgence mondiale .
Lโincidence de la tuberculose connaรฎt une croissance annuelle dans le monde : de 8,8 millions de cas en 1995 ร 10,2 millions de cas en lโan 2000 et ร 11,9 millions en 2005. Le taux de guรฉrison รฉtant restรฉ le mรชme depuis 1990, 3 millions de dรฉcรจs ont รฉtรฉ signalรฉs en 1995 et 3,5 millions de morts sont attendus en lโan 2000 .
RAPPEL DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ LES ADULTES
Le seul diagnostic de certitude de tuberculose pulmonaire consiste ร rechercher les bacilles tuberculeux (BAAR ou BK ) dans les crachats. A Madagascar , cette รฉtape diagnostique dure deux ร trois jours par lโexamen microscopique direct des crachats matinaux pendant deux ร trois jours. Le diagnostic se pose donc par la constatation de la prรฉsence de BAAR sur deux lames successives. Mais les principales manifestations cliniques dโappel de la tuberculose se rรฉsume par :
– lโexistence dโune toux persistante pendant deux ร trois semaines, rebelle aux antitussifs habituels, sรจche ou productive sans horaire prรฉcise, ramenant parfois des expectorations hรฉmoptoรฏques ou franchement hรฉmoptysiques , dโabondance variable ;
– lโhรฉmoptysie : elle est รฉgalement variable. Ont รฉtรฉ dรฉcrites diffรฉrentes formes selon leur abondance ;
– les douleurs thoraciques, de topographie variable selon le siรจge de la lรฉsion tuberculeuse ;
– les dyspnรฉes diverses ;
– ces signes se prรฉsentent de faรงon isolรฉe ou entrant dans un cadre de syndrome infectieux avec flรฉchissement de lโรฉtat gรฉnรฉral, dโรฉtat fรฉbrile ou subfรฉbrile, de perte de poids , de sudation, de perte de lโappรฉtit ;
– Radiologiquement, (8) deux lรฉsions รฉlรฉmentaires sont constantes mais diversement associรฉes dans la tuberculose pulmonaire commune : le nodule et la caverne :
* le nodule est une opacitรฉ arrondie, dense et homogรจne de contours un peu flous et de taille variable : grains de mil, micro ou macronodules. Lโaspect micronodulaire est de loin prรฉpondรฉrant. La confluence des ces nodules est frรฉquente et rรฉalise des images dโinfiltrats, opacitรฉs inhomogรจnes et non systรฉmatisรฉes ( mais parfois limitรฉes ร un territoire bien dรฉfini ) ;
* la caverne est une clartรฉ arrondie ou ovalaire, siรฉgeant au niveau dโun infiltrat nodulaire ( une cavitรฉ sans cet infiltrat de pourtour nโest probablement pas tuberculeuse). Ses limites internes sont rรฉguliรจrement dessinรฉes mais peuvent รชtre horizontales ร la partie infรฉrieure rรฉalisant une image hydro-aรฉrique qui nโest donc pas synonyme dโabcรจs du poumon ( โ toute image abcรฉdรฉe doit faire rechercher le BK). Sa paroi est assez รฉpaisse et se perd ร lโextรฉrieur au sein dโun infiltrat si celui-ci est dense. Son existence tรฉmoigne toujours de lโulcรฉration dโun foyer casรฉeux dans une bronche, dite de drainage qui est assez souvent visualisรฉe, notamment par tomographies : โ image en rail โ faite dโune clartรฉ linรฉaire, sortant de la caverne ร la partie la plus proche du hile et se dirigeant vers celui-ci, entourรฉe de deux opacitรฉs parallรจles liรฉes ร la visualisation des parois bronchiques inflammatoires.
Topographie : il existe une localisation prรฉfรฉrentielle des lรฉsions tuberculeuses. Trois segments sont tout particuliรจrement touchรฉs et ce ร droite comme ร gauche et , รฉventuellement de faรงon bilatรฉrale : les segments apicaux et dorsaux des lobes supรฉrieurs, les segments apicaux des lobes infรฉrieurs. Sur un clichรฉ de face il faut donc rechercher nodules et cavernes au niveau de lโapex, des rรฉgions sous claviculaires et axillaires. Cette notion topographique nโest pas un rรจgle et une pneumopathie isolรฉe du lobe moyen ou dโune pyramide basale peut รชtre tuberculeuse ; dans les formes bilatรฉrales et รฉtendues, dites historiques (bien quโencore observรฉes actuellement sur des terrains dรฉfavorisรฉs), les infiltrats atteignent ces territoires rรฉalisant des โ broncho pneumonies tuberculeuses โ.
Les tuberculoses extra pulmonaires
Toutes les diffรฉrentes parties du corps et de lโorganisme peuvent รชtre le siรจge de tuberculose pulmonaire du pieds ร la tรชte mais nous nous intรฉressons sur les cas qui entrent dans le cadre de notre รฉtude. Nous expliquerons briรจvement les cas rencontrรฉs chez les femmes au service des maladies respiratoires.
Les รฉpanchements pleuraux tuberculeux
La plรจvre qui fait partie du systรจme respiratoire, peut รชtre atteinte de trois faรงons diffรฉrentes :
– รฉpanchement qui se dรฉveloppe quelques mois aprรจs lโinfection primaire chez les enfants et les jeunes adultes ;
– รฉpanchement se dรฉveloppant en tant quโaboutissement dโune tuberculose pulmonaire chez les adultes plus รขgรฉs. Ceci peut rarement รฉvoluer vers un รฉpanchement purulent (empyรจme) ;
– rupture dโune cavitรฉ tuberculeuse et passage de lโair dans lโespace pleural. Ceci permet ร lโair de sโรฉchapper dans lโespace entre le poumon et la paroi thoracique. Les BK provenant de la cavitรฉ rompue produisent un รฉpanchement purulent(empyรจme). Lโassociation de lโair et de pus est appelรฉ pyopneumothorax.
Cliniquement : douleur lors de lโinspiration qui devient une douleur sourde dans la partie infรฉrieure du thorax. Fiรจvre modรฉrรฉe. Lรฉgรจre toux irritative. Dyspnรฉe dโeffort.
Puis apparition de matitรฉ dรฉclive du thorax ร la percussion, avec abolition des murmures vรฉsiculaires et des vibrations vocales ; lors des grands รฉpanchements, le mรฉdiastin est repoussรฉ du cรดtรฉ opposรฉ ร celui atteint. A Madagascar, toute pleurรฉsie ร liquide citrin et RIVALTA positif survenant chez lโadulte jeune depuis quelques semaines est considรฉrรฉe comme tuberculeuse jusquโร preuve du contraire. Mais la preuve formelle de lโorigine tuberculeuse reste la biopsie pleurale qui objective les lรฉsions tuberculeuses รฉlรฉmentaires .
La tuberculose miliaire
La tuberculose miliaire est due ร la dissรฉmination par le flux sanguin dโun grand nombre de BK que les dรฉfenses du malade sont trรจs faibles pour รฉliminer. Elle est appelรฉe miliaire parce que les pour les pathologistes du 19รจme siรจcle, les petites lรฉsions des organes semblaient avoir le mรชme aspect que les grains de mil. Les BK peuvent pรฉnรฉtrer dans le sang par :
– dissรฉmination dans le flux sanguin ร partir dโune infection primaire rรฉcente. Ceci peut survenir par la voie des ganglions et des vaisseaux lymphatiques ou par une lรฉsion tuberculeuse รฉrodant un vaisseau sanguin ;
– rรฉactivation dโune lรฉsion tuberculeuse ancienne avec รฉrosion dโun vaisseau sanguin. La rรฉactivation peut survenir si les dรฉfenses du malade sont affaiblies, par exemple par lโinfection VIH, une autre maladie, la malnutrition ou lโรขge ;
– dissรฉmination dans le flux sanguin aprรจs une intervention chirurgicale sur un organe contenant une lรฉsion tuberculeuse.
Cliniquement
* La miliaire โ classique โ : Lโhistoire clinique rรฉvรจle une installation progressive de fiรจvre, malaise et perte de poids, habituellement sur plusieurs semaines. La fiรจvre dont le type est variable, nโa rien de typique. Il peut exister des signes de lรฉsion tuberculeuse quelque part dans lโorganisme, mais souvent ce nโest pas รฉvident. Parfois il existe une hรฉpato-splรฉnomรฉgalie ou des tubercules choroรฏdiens , de la raideur de la nuque et d โautres signes dโirritation mรฉningรฉe : la mรฉningite tuberculeuse complique souvent la miliaire tuberculeuse. La radiographie pulmonaire objective de petites opacitรฉs diffuses, rรฉguliรจrement rรฉparties. Selon les cas, elles varient dโopacitรฉs floues de 1 ร 2 mm de diamรจtre ร de grandes opacitรฉs denses de 5 ร 10 mm de diamรจtre.
La numรฉration des globules blancs est habituellement normale ou basse. Le test tuberculinique peut รชtre nรฉgatif. Sans traitement le dรฉcรจs survient habituellement en quelques semaines, mais parfois seulement au bout de 1 ร 3 mois.
* Tuberculose miliaire โ cryptique โ(masquรฉe).Ceci arrive habituellement chez les sujets รขgรฉs. La fiรจvre est souvent modรฉrรฉe ou irrรฉguliรจre. Elle peut durer des mois. Il y a souvent une anรฉmie. Il nโy a habituellement aucun signe physique dโorientation. Le diagnostic est facile si le clichรฉ thoracique montre des lรฉsions pulmonaires. Le test tuberculinique est habituellement nรฉgatif. Sans traitement le malade sโaggrave lentement au cours des mois et dรฉcรจde finalement avec ou sans mรฉningite terminale.
* Tuberculose miliaire non rรฉactive. Ceci est rare, mais beaucoup de cas rapportรฉs proviennent dโAsie ou dโAfrique. Cโest une forme maligne aiguรซ de septicรฉmie tuberculeuse (dissรฉmination dโun grand nombre de BK dans le flux sanguin). Histologiquement, les lรฉsions sont nรฉcrotiques, pas typique de la tuberculose, mais comportent un grand nombre de bacilles tuberculeux. La radio thoracique peut ou non montrer des lรฉsions. Le monotest est nรฉgatif.. Il existe souvent des anomalies sanguines. elles peuvent comprendre une anรฉmie (souvent aplasique), une pancytopรฉnie ( en particulier leucopรฉnie ou agranulocytose) ou des aspects similaires ร une leucรฉmie. Le diagnostic est souvent mรฉconnu. Dans ce cas le malade dรฉcรจde rapidement. Le diagnostic correct peut nโรชtre fait quโen post mortem.
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Table des matiรจres
I. INTRODUCTION
II. RAPPEL DES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE
II.1. Tuberculose pulmonaire chez les adultes
II.1.2. Les tuberculoses extra pulmonaires
II.1.2.1. Les รฉpanchements pleuraux tuberculeux
II.1.2.2. La tuberculose miliaire
II.1.2.3. Tuberculose de la sphรจre ORL
II.1.2.4. Mรฉningite tuberculeuse
II.1.2.5. Tuberculose du pรฉricarde
II.1.2.6. Tuberculose rรฉnale et urinaire
II.1.2.7. Tuberculose du tractus gรฉnital fรฉminin
II.1.2.8. Tuberculose intestinale/pรฉritonรฉale
II.1.2.9. Tuberculose ganglionnaire
II.1.2.10.Tuberculose osseuse
II.1.2.11. Les tuberculoses cutanรฉes
II.1.3. Traitement de la tuberculose
II.2. Objectifs
III. MATERIELS ET METHODES
III.1. Critรจres dโinclusion
III.2. Critรจres dโexclusion
III.3. Analyses statistiques
III.3.1. Prรฉcision dโun pourcentage
III.3.2. Comparaison de deux pourcentages
III.3.3. Le test de ฯยฒ ou la comparaison de plusieurs rรฉpartitions observรฉes
III.3.4. Comparaison des moyennes
IV. RESULTATS
IV.1. Rรฉpartition selon lโรขge
IV.2. Selon les formes cliniques
IV.2.1. La tuberculose pulmonaire
IV.2.2. Les formes extra pulmonaires
A. LES FORMES FREQUENTES DE TEP
B. LES FORMES RARES DE TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
V.1. Effectifs des malades
V.2. Les formes cliniques
V.2.1. Tuberculose ร microscopie positive
V.2.2. Les cultures positives
V.2.3. Les tuberculoses ร microscopie nรฉgative
V.2.4. Les tuberculoses extra pulmonaires
V.2.5. Comparaison des formes pulmonaires et extra pulmonaires
VI. CONCLUSION
VII. RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES