Rappel de l’anatomie chirurgicale de la prostate

LE CANCER DE LA PROSTATE

Le cancer de la prostate :

Épidémiologie et circonstances de découverte :

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans, il est la 1° cause de mortalité par cancer chez l’homme de plus de 70 ans, et se classe au 2° rang de la mortalité globale après les cancers broncho-pulmonaires . Sa fréquence augmente avec l’age, et sur les études autopsiques, on observe un cancer de la prostate chez 30 % des sujets entre 50 et 59 ans, 40% des sujets entre 60 et 79 ans, 67 % des sujets entre 80 et 89 ans, et pratiquement 100% à 100 ans.

Les cancers microscopiques sont dix fois plus fréquents que les cancers cliniques; ils se développent exceptionnellement dans la zone centrale (5 à 8 %), le plus souvent dans la zone périphérique (55 à 68 %), et dans la zone de transition hypertrophiée (24 à 40 %) . Les facteurs étiologiques restent inconnus, en sachant toutefois qu’il existe différents facteurs qui modifient la prévalence de la maladie:
• Facteurs génétiques : il existe environ 10 à 15 % de cancers prostatiques familiaux, atteignant aux moins trois collatéraux.
• Facteurs raciaux : le cancer de la prostate est plus fréquent chez les Noirs Américains que chez les Blancs; son taux est très faible chez les Asiatiques vivant en Asie .
• Facteurs environnementaux : aux Etats-unis, le taux du cancer prostatique chez les Asiatiques immigrés de la 1° génération sont intermédiaires entre ceux des Asiatiques résidants en Asie et des Asiatiques devenus Américains .
• Facteurs hormonaux : liés essentiellement aux androgènes, ainsi il n’existe pas de cancer prostatique chez l’eunuque.

Examen clinique :

Le TR reste un examen fondamental pour l’exploration de la glande prostatique. Réalisé après une miction chez un malade en décubitus dorsal ou en décubitus latéral, il permet d’apprécier les modifications de la prostate, qui n’est séparée du doigt du clinicien que par la paroi rectale. Le diagnostic de cancer peut être suspecté devant un nodule isolé au sein d’une prostate normale ou un nodule un peu plus volumineux déformant un lobe et qui seront l’un et l’autre d’autant plus suspects qu’ils sont durs irréguliers et indolores. Lorsque la prostate est atteinte globalement, qu’il existe une extension à une vésicule séminale ou encore que la tumeur est fixée dans le pelvis, le diagnostic est alors cliniquement évident, mais ne dispense pas d’une confirmation histologique. Mais le TR, peut aussi, surtout lorsqu’il est fait systématiquement, soit retrouver des modifications évoquant d’autres pathologies (prostatite, adénome, etc.), soit être normal, n’éliminant en aucun cas le diagnostic de cancer de prostate.

Reste de l’examen clinique :
L’examen clinique ne se résume pas au TR, et doit rechercher des complications mécaniques (globe vésical, rein dilaté palpable), ainsi que des localisations métastatiques osseuses, hépatiques ou ganglionnaires et apprécier la taille des testicules.

Section de l’urètre
En réclinant la prostate vers le bas et l’arrière, on palpe sans difficulté l’urètre, dans lequel on a mis en place une sonde rigide. Les tissus siégeant le long des faces latérales de l’urètre contiennent les branches du plexus pelvien qui innervent les corps caverneux. Pour éviter de léser ces tissus, il ne faut sectionner que l’urètre après l’avoir isoler. L’isolement de l’urètre est obtenu facilement à l’aide d’un dissecteur qui contourne celuici et permet de mettre en place un lacs .

Section de la face antérieure de l’urètre
La face antérieure de l’urètre est incisée sous le bec de la prostate (figure17), ce qui permet d’extérioriser dans l’incision urétrale la sonde de FOLEY, qui est clampée du coté vésical et sectionnée (figure18). Pour faciliter le repérage ultérieur de la lumière urétrale, il est commode de placer à travers l’extrémité distale de la sonde un fil solide repéré sur une pince qui permettra d’attirer cette sonde à la demande. Pour faciliter l’anastomose ultérieure, on met en place des fils sur l’urètre distal à 12h, 2h, 5h, 7h et 10h. Il faut prendre garde d’éviter toute traction qui pourrait les arracher (1,78).

En suivant cette gouttière jusqu’à l’apex prostatique, on arrive à déterminer l’endroit où le PVN commence à cheminer en bas, s’éloignant de l’apex et se dirigeant vers l’urètre. Une fois le bord pelvien du PVN est identifié, la dissection au niveau de la ligne médiane peut être poursuivie postérieurement vers le rectum sans accidents (figure26). Après avoir développer le plan entre le rectum et la prostate au niveau de la ligne médiane, il sera alors possible de séparer le PVN de la prostate, en progressant de l’apex vers la base, grâce à une légère tension sur l’angle droit du clamp, et se servant de la sonde urinaire et d’un champ pour rouler la prostate d’un coté à l’autre (figure27). Cette dissection est plus facile, puisque le feuillet superficiel du fascia latéral pelvien est déjà ouvert, et parce que le fascia de DENONVILLIERS et le fascia prostatique restent attachés à la prostate; seuls quelques fragments résiduels du fascia des releveurs sont séparés de la prostate latéralement (1,78). Si le PVN n’a pas pu être séparé de la prostate ainsi, c’est parce qu’il existe vraisemblablement quelques petits vaisseaux apicaux de nombre variable qui l’attachent à la prostate; ceux-ci peuvent être contrôlés par de petits hémoclips placés parallèlement au PVN; toute électrocoagulation est proscrite. Ensuite ces minuscules vaisseaux sont coupés par des ciseaux fins, et il n’y a habituellement pas de nécessité à clamper leurs cotés prostatiques (figure28, figure29). Si la fixation du PVN à la prostate ne peut pas être expliquée par ces branches vasculaires, le PVN doit être incisé (voir après).

Ouverture de la paroi postérieure du col.
La dissection de la face postérieure du col est réalisée par des ciseaux en restant serré à la face antérieure des vésicules séminales; cette dissection peut être effectuée directement ou sur un lacs introduit dans le plan entre la face postérieure de la vessie et le bloc séminal pour guider cette dissection (figure 37). Lors de l’ouverture de la face postérieure du col il faut prendre garde aux orifices urétéraux, qui peuvent être très prés du col, notamment après résection transurétrale de la prostate (1,78).

Dissection du bloc sémino-déférentiel :
Après dissection de la face postérieure du col vésical, le col vésical est rétracté par une pince d’ALICE, et les canaux déférents sont ligaturés par des hémoclips puis divisés, et les vésicules séminales sont libérées (figure 38). Il faut rappeler que le plexus pelvien est situé au niveau de la face latérale des vésicules séminales, donc pour éviter de le léser, le chirurgien doit réaliser cette dissection avec beaucoup d’attention surtout au niveau des faces latérales des vésicules séminales, et identifier, sous vision directe, les petites branches artérielles qui cheminent vers les vésicules séminales et qui doivent être ligaturées très prés de celles-ci (figure 39) (78). NB: Certains chirurgiens procèdent par dissection des ampoules déférentielles et des vésicules séminales avant l’ouverture du col de la vessie (1) .

Pronostic : résultats de la chirurgie :

Résultat clinique : scores symptomatiques.
La PR améliore significativement le score international symptomatique de la prostate (IPSS) et la qualité de vie chez les hommes ayant des symptômes modérés ou sévères mais pas chez ceux ayant des symptômes légers .

Histologie : Marges positives.
Au niveau de l’apex le risque de marge est important; en effet, les tissus périprostatiques sont peu épais à ce niveau et de plus, il existe une progression tumorale le long des branches nerveuses du pédicule prostatique inférieur à ce niveau. Il faut donc être très prudent et laisser par sécurité 3 à 4 mm de tissu sur le versant prostatique. Le principe est de ne jamais se contenter de décoller la prostate au contact de la capsule prostatique; le risque de marge serait alors maximal. Il faut donc disséquer dans un espace très réduit en restant à distance de la capsule sans pour autant traumatiser la lame nerveuse. L’exérèse de la partie inférieure du fascia de DENONVILLIERS plusieurs millimètres sous l’apex prostatique et l’exérèse des éléments vasculonerveux postérolatéraux est recommandée en cas de tumeur présente à l’apex pour éviter ces limites d’exérèse positives (32). Il n’y avait pas de marges positives dans notre étude.

Matériels :
Le matériel utilisé est de toute chirurgie abdominale. La mobilisation de la prostate et sa protrusion à travers l’incision sont obtenues par l’utilisation d’abaisseurs prostatiques. Des écarteurs de type valve vaginale sont nécessaires pour récliner la musculature périnéale et le rectum. Un écarteur en forme d’anneau sur lequel on accroche des crochets élastiques est également utile .

Technique chirurgicale extra péritonéale :
Le patient est installé en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère abduction. L’aponévrose d’une des gaines du muscle droit est incisé au niveau de l’ombilic afin de permettre l’introduction d’un « blunt port » dans l’espace prépéritonéal; l’insufflateur est placé. L’optique introduite dans le premier trocart est utilisée pour la dissection de l’espace compris entre le pubis et les deux artères épigastriques. Un second trocart (5mm) est placé ensuite en sus pubien à 2 travers de doigts de pubis. La pince bipolaire permet de libérer le péritoine au-delà des épigastriques afin de permettre l’introduction de 2 autres trocarts (10mm) à 2 travers de doigts des crêtes iliaques. Enfin, un dernier trocart de 5 mm est placé dans le flanc droit. Un curage ilio-obturateur est réalisé si nécessaire avant de dégraisser la face antérieure de la prostate. Le col vésical est disséqué jusqu’à isoler l’urètre au maximum. La sonde vésicale est ensuite retirée avant de sectionner l’urètre. Un béniqué remplace la sonde vésicale afin de mobiliser le bloc prostatique dans les étapes ultérieures. La face postérieure du col vésical est libérée de la prostate pour arriver sur le plan des ampoules déférentielles et des vésicules séminales. Les ampoules sont individualisées et sectionnées et les vésicules séminales sont complètement libérées; cette dissection permet d’aborder le Denonvilliers. Les fascias endopelviens sont incisés afin de séparer les faces latérales prostatiques du plan musculaire. Les ligaments puboprostatiques sont partiellement sectionnés pour faciliter la ligature du plexus de Santorini. Les pédicules vésiculo-prostatiques sont coagulés et sectionnés en restant le plus proche possible de la prostate afin de respecter les nerfs érecteurs. Les bandelettes neuro-vasculaires sont libérées de la prostate distalement avant d’aborder l’apex prostatique. La dissection de ce dernier permet d’individualiser l’urètre sur le béniqué avant de le sectionner. La pièce est ensuite complètement libérée de ses attaches apicales postérieures. La prostate est placée dans un sac coelioscopique qui permet de ranger la pièce à coté d’un des trocarts en toute sécurité.

Comparaison des différentes voies d’abord de la prostatectomie radicale :

La voie rétropubienne versus la voie périnéale :

Les voies rétropubienne et périnéale sont deux voies d’abord utilisées pour la prostatectomie radicale. 96% des urologues Français utilisent la voie d’abord rétropubienne (56), mais avec le développement des techniques chirurgicales et la meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer de la prostate, qui permet d’éviter un curage ganglionnaire inutile, l’indication de la voie périnéale s’est élargie. Plusieurs équipes ont comparé les deux voies d’abord en vue de déterminer les avantages et les inconvénients relatifs à chaque voie.

CONCLUSION:

Le cancer de la prostate est très fréquent chez l’homme, et son incidence augmente avec l’age; son dépistage dans les stades précoces et localisés, par le toucher rectal et le dosage du PSA, permet la guérison définitive grâce à la pratique de la prostatectomie radicale. Les voies d’abord de la prostatectomie radicale, représentées essentiellement par la voie périnéale, la voie rétropubienne, et la voie laparoscopique, ont connu plusieurs améliorations grâce à l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques, et à la meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer de la prostate faisant détecter la pathologie dans les stades localisés.

INTRODUCTION 
MATERIELS ET METHODES 
RESULTATS 
DISCUSSION 
RAPPEL DE L’ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE
Loge prostatique
Anatomie zonale
Vascularisation
Innervation
LE CANCER DE LA PROSTATE
Epidémiologie et circonstances de découverte
Examen clinique
Examens paracliniques diagnostiques
Comorbidité
Préparation du malade
Technique
Matériels 
Lymphadenectomie
Dissection de l’apex et section anatomique du sphincter strié
Incision de l’aponévrose pelvienne
Section des ligaments puboprostatiques
Complexe veineux dorsal
Section de l’urètre
Variante technique
Dissection de la face postérieure de la prostate et PLN
Identification et préservation du pédicule vasculo-nerveux
Division des pédicules latéraux et libération postérieure du PVN
Section du col vésical
Ouverture de la face antérieure du col
Dissection du bloc sémino-déférentille
Libération de la pièce
Anastomose vésico-urétrale
Fermeture du col vésical
Anastomose
Drainage – Sondage urinaire
Fermeture
Suites postopératoires
Analgésie
Levée
Reprise de l’alimentation
Durée moyenne de drainage
Durée moyenne d’hospitalisation
Durée moyenne de sondage
Complications peropératoires
Hémorragie
Blessure rectale
Blessure urétérale
Complications postopératoires
Précoces
Séquelles fonctionnelles
Incontinence urinaire
Impuissance sexuelle
Pronostic
Résultat clinique
Résultat carcinologique
Biologie: PSA
Histologie: Marges positives
Surveillance après PRR
AUTRES VOIES D’ABORD DE LA PROSTATECTOMIE
La prostatectomie périnéale
La prostatectomie laparoscopique
COMPARAISON DES DIFFERENTES VOIES D’ABORD DE LA PR
La voie rétropubienne versus la voie périnéale
La voie laparoscopique versus la chirurgie à ciel ouvert
CONCLUSION

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