Soutenance mémoire
Egalement appelé Traumatisme crânio- cérébral, le traumatisme crânioencéphalique (TCE) est définit comme toute atteinte de l’intégralité du crâne et/ou de l’encéphale suite à une agression mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur, occasionnant immédiatement ou ultérieurement un trouble de la conscience allant de l’obnubilation au coma. [1, 2] Il est dit grave lorsque l’évaluation de l’échelle de Glasgow est inférieure à 8. Le TCE représente un nombre important d’hospitalisation en service de Réanimation chirurgicale. Ainsi, il reste la première cause de mortalité dans le monde surtout chez les adultes jeunes avec une prédominance masculine. [3, 4] Il représente également un taux élevé de morbidité car plus de la moitié des traumatisés qui survivent présentent des séquelles importantes.[5, 6] La circonstance de survenue est dominée par les accidents de la voie publique et de la circulation et dans les moindres cas, les accidents domestiques par chute d’un escalier ou d’un balcon. Pour l’accident de la route, l’ivresse, l’excès de vitesse, le nonrespect du code de la route et la non utilisation de la ceinture de sécurité sont les principales causes. Les véhicules à deux roues sont les plus vulnérables.
RAPPEL DE LA VASCULARISATION DE L’ENCEPHALE
Les méninges
Le système nerveux central qui est localisé dans la moelle épinière et le cerveau est entièrement protégé et recouvert par un trio de membranes concentriques, les méninges. Elles sont positionnées les unes sur les autres qui sont, de dehors en dedans : la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère .
La dure-mère
C’est la partie la plus superficielle des trois méninges et la plus proche de l’os, elle est fibreuse et épaisse, donc la plus résistante. Elle est aussi appelée pachyméninge ou méninge dure et est composée de deux feuillets : externe et interne.
L’arachnoïde
C’est un réseau de voiles conjonctifs aussi fins que des toiles d’araignées, réticulé et ne contient pas de vaisseau. Il est directement en contact avec la face interne de la dure-mère. L’arachnoïde forme ; avec la pie-mère ce que l’on appelle méninge molle ou leptoméninge.
La pie-mère
Très fine et transparente recouvrant directement le tissu nerveux, la pie-mère est la plus profonde des méninges. En plus de sa grande vascularisation, elle constitue la membrane nourricière de l’encéphale. La pie-mère est séparée de l’arachnoïde par l’espace subarachnoïdien, où circule le liquide céphalo-rachidien ou liquide cérébrospinal dont la principale fonction est de protéger le cerveau et aussi de réduire les chocs et coups éventuels.
Vascularisation cérébrale
La circulation artérielle
La vascularisation artérielle du cerveau est assurée par deux systèmes complémentaires : les artères carotides pour la partie antérieure et les artères vertébrales pour la partie postérieure . Plus exactement, il y a quatre artères :
– Deux carotides, interne et externe provenant de la carotide primitive elle-même issue de l’arc aortique. L’artère carotide externe vascularise la face. C’est l’artère carotide interne qui va irriguer la partie antérieure du cerveau ainsi que l’orbite et son contenue. Elle donne en avant sa première branche terminale, les artères cérébrales antérieures qui sont anastomosées par l’artère communicante antérieure. Sa deuxième branche est l’artère cérébrale moyenne et la dernière, l’artère communicante postérieure.
– Deux vertébrales, gauche et droite naissant de leurs artères sous -clavières respectives, passant à travers les vertèbres et s’unissant après avoir franchi le foramen magnum. Elles vont en haut et en dedans et s’anastomosent pour former leur unique terminale, le tronc basilaire à la base du cerveau. C’est un tronc médian et impair, mesurant 3cm de long, situé au milieu de la protubérance. Le tronc basilaire va se terminer par deux artères, les artères cérébrales postérieures.
Ces quatre troncs vont constituer ce que l’on appelle le polygone ou hexagone de Willis.
Le retour veineux
Le drainage veineux du cerveau converge dans la veine jugulaire interne en passant par les veines superficielles, les veines profondes et les sinus crâniens. Les principales composantes du système nerveux du cerveau sont :
– Les veines cérébrales supérieures superficielles drainant le sang des lobes frontaux et pariétaux dans le sinus sagittal supérieur.
– Les veines cérébrales superficielles inférieures qui drainent le sang du lobe temporal et une partie du lobe occipital dans trois sinus
– Les veines cérébrales profondes .
Les sinus veineux sont des canaux localisés dans la dure-mère et ayant comme fonction le drainage du sang veineux du cerveau vers les veines jugulaires internes. Les principaux sinus veineux sont : le sinus sagittal supérieur, le sinus sagittal inférieur, le sinus droit et les sinus sigmoïdes.
Les paires crâniennes
Les nerfs crâniens immergent directement et sont en relation avec le cerveau et le tronc cérébral. Ils ont le rôle de recevoir des informations de la part des organes situés dans la tête, et d’autre part d’envoyer des ordres à ces mêmes organes. Ces nerfs crâniens sont au nombre de 24 (12 paires), désignés par leur numéro d’ordres et parmi eux trois nerfs sont sensoriels (le 1er, le 2è, le 8è), cinq qui sont moteurs (le 3è, le 4è, le 6è, le 11è, le 12è) et les quatre autres sont dits des nerfs mixtes (le 5è, le 7è, le 9è, le 10è).
– 1ère paire : le nerf olfactif (I)
– 2è paire : le nerf optique (II)
– 3è paire : le nerf oculomoteur commun (III)
– 4è paire : le nerf pathétique (IV)
– 5è paire : le nerf trijumeau (V)
– 6è paire : le nerf oculomoteur externe (VI)
– 7è paire : le nerf facial (VII)
– 8è paire : le nerf auditif ou acoustique (VIII)
– 9è paire : le nerf glossopharyngien (IX)
– 10è paire : le nerf vague ou pneumogastrique (X)
– 11è paire : le nerf spinal (XI)
– 12è paire : le nerf grand hypoglosse(XII) .
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DU TRAUMATISME CRANIEN
Mécanisme du traumatisme crânien
Les traumatismes crâniens sont habituellement des traumatismes dynamiques. Ils résultent de deux mécanismes : [13]
– Le choc direct ou mécanisme de contact observé chaque fois que la tête heurte un obstacle ou est heurtée par un objet. Le maximum de lésions est en regard du point d’impact c’est-à-dire des lésions locales qui marqueront le scalp à des degrés divers par une ecchymose, une contusion ou une plaie ; mais il peut y avoir aussi des lésions de contre-coup. A un degré de plus, une fracture de la voûte crânienne se produira, ou plus encore une plaie pénétrante crânio-cérébrale.
– Le choc indirect ou mécanisme d’inertie constaté chaque fois que la tête est en mouvement, soit par phénomène d’accélération (choc sur tête immobile) soit par décélération (tête est en mouvement avant le choc) entraînant des déplacements du cerveau dans la boîte crânienne. Le plus souvent ces deux phénomènes sont conjugués et de ce fait, les lésions sont diffuses et multifocales.
On observe également un choc atteignant la tête lorsque celle-ci est soutenue par un support : c’est la compression.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL DE LA VASCULARISATION CEREBRALE
I.1. LA MENINGE
I.2. LA VASCULARISATION CEREBRALE
II. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DU TRAUMATISME CRANIEN
II.1. MECANISME DU TRAUMATISME CRANIEN
II.2. PHYSIOPATHOLOGIE DU TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE
III. BILAN INITIAL ET PLACE DE L’IMAGERIE
III.1. EVALUATION CLINIQUE
III.2. EXAMEN PARACLINIQUE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
II. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
