Rappel clinique sur les paralysies oculomotrices

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Nerfs oculomoteurs

Définition

Les nerfs oculomoteurs sont des nerfs responsables de l’innervation motrice des muscles moteurs du globe oculaire. Ils sont au nombre de trois à savoir :
– La IIIe paire de nerf crânien ou nerf moteur oculaire commun
– La IVe paire de nerf crânien ou nerf trochléaire
– La VIe paire de nerf crânien ou nerf moteur oculaire externe (nerf abducens)

Noyaux oculomoteurs 

Ils sont pairs et symétriques ; situés dans le tronc cérébral :
– La IIIe paire de nerf crânien ou nerf moteur oculaire commun (nervus oculomotorius)a la systématisation la plus complexe : située dans la calotte pédonculaire, ses noyaux innervent les muscles droit interne ou médial (rectus médialis), droit inférieur, petit oblique ou oblique inférieur (obliquus inferior) et droit supérieur ainsi que le releveur de la paupière supérieure.
– La IVe paire de nerf crânien ou nerf pathétique (nervus trochlearis) est pédonculaire non décussée, située à la partie haute du plancher du quatrième ventricule; son émergence est croisée à la face postérieure du pédoncule cérébral ; son noyau innerve le muscle grand oblique ou oblique supérieur.
– La VIe paire de nerf crânien ou nerf moteur oculaire externe (nervus adbucens) est située à mi-hauteur dans le plancher du 4e ventricule dans le sillon bulbo protubérantiel; son noyau forme une saillie, l’eminentia teres, contournée par le noyau du VII ; son noyau innerve le muscle droit externe ou latéral.

Oculomotricité 

C’est le système moteur de contrôle des mouvements du globe oculaire. L’oculomotricité a pour but de tester le champ d’action des six muscles oculomoteurs de chaque œil afin de vérifier leur fonctionnement et de mettre en évidence une éventuelle paralysie, notamment dans les bilans de diplopie.

La vision binoculaire 

Son examen a pour but de connaitre la qualité de la vision dans un déséquilibre oculomoteur : hétérophorie, strabisme et paralysie. Elle correspond à une implication motrice et sensorielle.
Sur le plan moteur, elle repose sur le parallélisme des mouvements oculaires rendus possibles par les connexions internucléaires dans le tronc cérébral dont le fonctionnement est régi par deux lois.

La loi de Hering

Lors des mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en qualité égale aux muscles agonistes des deux yeux.

La loi de Sherrington

Lorsque les muscles synergiques se contractent, les muscles antagonistes se relâchent et inversement. Chaque muscle oculomoteur possède un agoniste controlatéral (contraction simultanée) et un antagoniste homolatéral (relâchement simultané).

Correspondance sensorielle

La vision binoculaire met en évidence trois phénomènes :
– la fusion qui peut rattraper un décalage des yeux,
– la diplopie qui est la prise de conscience du dédoublement,
– la neutralisation qui est la capacité de négliger de façon inconsciente une image disparate ou dédoublée.
Les trois phénomènes se mettent en place l’un après l’autre. La capacité de neutralisation et la fusion sont meilleures chez l’enfant. Chez l’adulte, en présence de diplopie non traitée, la neutralisation s’installe lentement.

Rappel clinique sur les paralysies oculomotrices

Définition

Les POM sont l’expression clinique d’une atteinte de l’oculomotricité par un déficit neuromoteur touchant un ou plusieurs des nerfs qui président au fonctionnement de la musculature oculaire(le III, le IV, le VI) (4).

Examen ophtalmologique et orthoptique

Examen ophtalmologique

Interrogatoire 

Le symptôme le plus gênant est la diplopie binoculaire parfois mal analysée par le patient, il faudra préciser :
– l’âge du patient,
– les circonstances d’apparition : traumatisme, effort, lecture,
– le mode de survenue : brutal ou progressif,
– les antécédents oculaires et généraux : traumatiques, neurologiques, vasculaires, endocriniens,
– les signes associés : céphalées, vertiges, douleurs,
– la diplopie peut être horizontale, verticale ou oblique. Elle est ainsi décrite par le patient et peut être confirmée par le test au verre rouge ou Worth. Il faudra préciser :
. La position du regard où la gêne est maximale : la diplopie est en effet maximale dans le champ d’action du ou des muscles paralysés.
. L’éventuelle variabilité des symptômes dans la journée.
Dans certains cas, nous avons une diplopie douloureuse qui est une urgence, car elle relève souvent d’une étiologie vasculaire en cours de constitution qui peut nécessiter une prise en charge neurochirurgicale sans délai.

Inspection 

Elle précise la position des yeux l’un par rapport à l’autre, leur mobilité et leur coordination dans les neuf positions du regard, l’état des pupilles et des réflexes photomoteurs.

Palpation 

Outre la palpation de la région orbito-palpebrale il ne faut pas oublier les aires ganglionnaires en cas de syndrome fébrile. Quand existe la notion de traumatisme il faut explorer la sensibilité de la face. La sensibilité cornéenne doit être explorée devant toute POM complexe.

Examen standard

L’acuite visuelle 

Elle exprime la capacité de l’œil à distinguer deux points séparés l’un de l’autre, à une distance donnée. On s’aide au préalable d’une mesure de réfraction objective grâce à un réfractomètre automatique ou un skiascope, permettant de déterminer la nécessité d’une correction par verres sphériques concaves ou convexes et/ou cylindrique.
 De loin ; elle se chiffre en dixième (1/10e à 10/10e) et est évaluée par l’échelle de Monoyer.
 De près ; elle fait appel à l’échelle de Parinaud qui contient des paragraphes d’écriture décroissante, noté de P14 à P2 (normal) (10).
Dans les POM, l’AV sera mesurée en monoculaire de loin et de près (8).

Etude de l’oculomotricité 

On étudiera :
– Les mouvements monoculaires de duction (horizontaux : adduction vers le nez,
abduction vers la tempe ; verticaux : supraduction vers le haut, infraduction vers le bas). Ces mouvements sont à vérifier œil par œil.
– Les mouvements binoculaires de version et de vergence :
.Lors des versions, les deux yeux exécutent ensemble un mouvement conjugué parallèle. Par exemple, la dextroversion correspond à une abduction de l’œil droit et à une adduction de l’œil gauche, la lévoversion correspond à une adduction de l’œil droit et à une abduction de l’œil gauche ;
.Lors des vergences, les deux yeux exécutent des mouvements disjoints avec perte de leur parallélisme (pour garder une image simple).
– La manœuvre de Bielschowsky est un test clinique utilisé dans le diagnostic des hypo actions des muscles obliques en particulier le grand oblique, et consiste à incliner la tête du sujet successivement sur chaque épaule. On observe une augmentation de l’hypertropie de l’œil atteint quand on incline la tête sur l’épaule du même côté et une diminution ou une disparition de cette hypertropie quand on incline la tête sur l’épaule du côté opposé.

Examens objectifs 

Il s’agit de :
– l’examen à la lampe à fente (LAF),
– la prise du tonus oculaire,
– l’examen du fond d’œil (FO).

Examen orthoptique

Etude de la diplopie 

La diplopie est la conséquence perceptive de la POM, son intensité varie avec le déplacement du regard et est maximum dans le champ d’action du muscle paralysé. Parfois le patient voit la diplopie et la décrit sous la forme d’un flou visuel, il faudra donc envisager plusieurs tests pour l’analyser précisément.

Test au verre rouge 

Il précise le sens de la diplopie et son type. Un verre rouge est placé devant l’un des deux yeux qui fixent une source lumineuse blanche. Il permet de répondre à trois questions :
 La diplopie est-elle horizontale, verticale ou oblique ?
• La diplopie est dite horizontale lorsque les deux images sont l’une à côté de l’autre.
• La diplopie verticale correspond à la perception des deux images l’une au-dessus de l’autre
 La diplopie est-elle homonyme ou croisée ?
• Elle est dite homonyme si l’image rouge est perçue du côté de l’œil équipé du verre rouge ; elle objective une déviation de l’œil en convergence et l’atteinte d’un muscle droit latéral.
• Elle est croisée lorsque l’image rouge est perçue du côté opposé à l’œil équipé du verre rouge ; elle objective une déviation de l’œil en divergence et l’atteinte d’un muscle droit médial.
 Dans quelle direction la diplopie est-elle maximum ?
Dans le champ de diplopie, l’image la plus périphérique est celle de l’œil paralysé. En effet l’œil sain garde la cible en vision maculaire alors que l’œil paralysé voit son image déplacée.
 La déviométrie
Elle permet l’appréciation quantitative de la déviation dans les neuf directions du regard de la vision de près et complète l’étude de la diplopie.

Examen de la motilité oculaire

Elle permet d’examiner les six muscles oculomoteurs de chaque œil séparément et de façons conjuguées.

Le cover-test ou examen sous écran

Il consiste à masquer chaque œil en alternance avec un écran opaque. On note une éventuelle déviation de l’œil caché lors du retrait du cache :
– Pas de mouvement : orthophorie
– Mouvement horizontal : esophorie ou exophorie
– Mouvement vertical : hyperphorie de l’œil droit ou de l’œil gauche
Le cover test participe à l’analyse motrice et sensorielle des désordres oculomoteurs.

Le synoptophore

C’est un appareil permettant l’exploration de la vision des deux yeux, en vision de loin (plus de 5m). Son but est de noter l’angle de déviation du patient ; de noter si sa correspondance rétinienne (CR) est normale ou non ; de connaitre l’amplitude de fusion en cas de correspondance rétinienne normale (CRN) et d’améliorer celle-ci si nécessaire et enfin d’augmenter l’amplitude de fusion (possibilité de superposer les images de chaque œil afin d’obtenir une seule image).

Test de Hess-Lancaster ou le Hess-Weiss

L’étude de la confusion est la base de ce test. La confusion est le fait que deux points rétiniens correspondants perçoivent des images différentes. L’erreur de superposition des deux flèches (chacune correspond à un œil) traduit le défaut d’orientation de l’œil testé.
Ce test permet de préciser le muscle paralysé, de reconnaitre les hyper actions musculaires réactionnelles et de suivre l’évolution, en la quantifiant, de ces différentes anomalies.
Au terme de cet examen, il est possible de différencier la diplopie binoculaire symptomatique d’une POM responsable d’un strabisme paralytique incomitant de celle, moins fréquente, qui traduit un strabisme concomitant tardif.

Table des matières

INTRODUCTION..
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Rappels anatomique et physiologique
I.1. Anatomie des muscles oculomoteurs
I.2. Nerfs oculomoteurs
I.3. Oculomotricité
I.4. La vision binoculaire
II- Rappel clinique sur les paralysies oculomotrices
II.1. Définition
II.2. Examen Ophtalmologique et Orthoptique
II.2.1. Examen Ophtalmologique
II.2.2. Examen standard
II.2.3. Examen Orthoptique
II.2.3.1. Etude de la Diplopie
II.2.3.2. Test au verre rouge
II.2.3.3. Examen de la motilité oculaire
II.2.3.4. Le cover-test ou examen sous écran
II.2.3.5. Le synoptophore
II.2.3.6. Test de Hess Lancaster ou le Hess Weiss
II.2.3.7. Paroi Tangentielle de Harms ou Déviométrie
II.2.3.8. Electrooculographie
II.3. Description clinique
II.3.1. Paralysies oculomotrices
II.3.2. Déficit myogène
II.3.3. Décompensation d’un strabisme dû à une paralysie musculaire
II.4. Diagnostic différentiel
II.4.1.Diplopie monoculaire
II.4.2. Strabisme intermittent
II.4.3. Paralysie de fonction
II.4.4. Simulation et Hystérie
II.5. Etiologies
II.5.1. Causes traumatiques
II.5.2. Causes vasculaires et neurologiques
II.5.3. Causes métaboliques
II.5.4. Causes diverses
II.6. Traitement
II.6.1.Traitement médical
II.6.2. Traitement chirurgical
II.6.3. La toxine botulique
II.7.Quel traitement, à quel moment ?
II.7.1. Phase aigüe : pendant les six premiers mois
II.7.2. Phase séquellaire : après 6 à 9 mois de non évolution
II.8. Conclusion
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.MATERIELS ET METHODES
I.1.Type
I.2. Cadre d’étude
I.3.Critères de sélection
I.3.1.Critères d’inclusion
I.3.2.Critères d’exclusion
I.4.Paramètres d’études
I.4.1. Paramètres épidémio-cliniques
I.4.2. Evolution
I.5.Protocole thérapeutique
I.5.1.Le traitement orthoptique
I.5.2.Le traitement chirurgical
I.6.Le suivi des patients
I.7.Mode de recueil et de traitement des données
II.RESULTATS
II.1.Caractéristiques de la population retenue
II.2.Fréquence
II.3.Âge de découverte
II.4.Répartition selon le sexe
II.5.Répartition selon Le sexe et l’âge
II.6. Circonstance de découverte de la maladie
II.7.Répartition selon les antécédents
II.8.Répartition selon l’étiologie
II.9.Les formes cliniques
II.10.Lésions associées
II.11.Traitement
II.12.Repartition du traitement en fonction de l’âge
II.13.Evolution thérapeutique
II.14.Abandon thérapeutique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. Discussion
I.1. Les données épidémiologiques
I.1.1. La prévalence des POM
I.1.2.L’âge de découverte
I.1.3. Le sexe
I.1.4.Le sexe en fonction de l’âge
I.1.5. Circonstance de découverte de la maladie
I.1.6. Les antécédents des patients
I.1.7.Etiologie des patients
I.2. Les formes cliniques
I.2.1. Les muscles atteints
I.2.2. Atteinte musculaire en fonction de l’âge
I.2.3. Atteinte musculaire en fonction du sexe
I.3. Lésions associées
I.4. Traitement
I.5. Traitement en fonction de l’âge
I.6. Evolution thérapeutique
I.7. Abandon thérapeutique
II- Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES

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