Soutenance mémoire
Plusieurs maladies frappent les femmes durant le dernier trimestre de la grossesse et surtout parmi lesquelles le Placenta Praevia est considéré comme une pathologie grave. Succintement, un placenta est dit Praevia lorsqu’il insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur de l’utérus déterminant ainsi des complications hémorragiques, menaçant la vie de la mère et l’enfant mais surtout au cours de travail lorsque le diagnostic n’est pas connu préalablement ( 1 ). Dans un pays développé l’utilisation d’imagerie médicale précisément l’échographie pour faire un diagnostic se fait systématiquement. Par contre dans le pays en voie de développement le dépistage de cette pathologie est parfois tardif. Le Placenta Praevia représente une prise en charge d’urgence car il représente un problème de santé publique et est l’un des facteurs d’augmentation de taux de mortalité et morbidité maternelle et peri-natale. De ce fait le but de notre étude consiste à analyser l’épidémiologie de placenta praevia afin de prendre à charge la pathologie, et de proposer de stratégie visant à réduire le risque provoqué par cette pathologie.
RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE DU PLACENTA
Le placenta est un organe ovulaire correspondant à un épaississement d’un secteur de la membrane de l’œuf, dont la structure et la fonction sont particulières.
Formation du placenta
La formation du placenta commence aussitôt après l’implantation du blastocyte dans la cavité utérine. Il est formé à partir du trophoblaste qui apparaît dès le cinquième jour post conceptionnel. L’œuf est complètement enfoui dans la muqueuse vers le 10e et 11e jour post concéptionnel avec reconstitution de l’épithélium utérin de surface : il s’agit d’une implantation interstitielle. La profondeur de l’implantation au sein de la muqueuse aurait un rôle déterminant dans la configuration placentaire ultérieure et ses anomalies. A partir du 13e jour, les villosités trophoblastiques émanant du chorion occupent toute la surface de l’œuf. Ce sont les villosités choriales primaires. Les villosités secondaires et tertiaires se forment successivement vers 18e jour et vers 21e jour. Post conceptionnel certaines villosités se trouvent fixées à la paroi utérine, ce sont les villosités crampons, les autres flottent librement dans la chambre intervilleux, ce sont les villosités libres ; La division des villosités choriales permet de différencier ;
– le tronc villositaire du 1ère ordre
– le tronc villositaire du 2e ordre
– le tronc villositaire du 3e ordre .
L’ensemble des arborisations dérivées d’un tronc villositaire de premier ordre constitue « un cotylédon foetal » ou « lobe placentaire ». La croissance placentaire est liée au développement de ces cotylédons fœtaux. A partir de 2e mois, la muqueuse utérine se réfléchit en caduque pariétale. Les villosités en contact avec la caduque basale se prolifèrent car celle-ci est alimentée par l’artère utéro-placentaire. C’est le chorion villeux. Les villosités en contact avec la caduque réfléchie dégènerent en laissant le chorion lisse, avasculaire : c’est le chorion chauve.
Le placenta est ainsi localisé vers fin du 3e mois et comporte :
– Un chorion villeux, masse discoïdale de plus en plus dense, la caduque placentaire.
– Un chorion lisse ou chauve qui participe à la formation des membranes de l’œuf.
Morphologie
Au moment de l’accouchement, le placenta est une masse circulaire, aplatie appelée galette placentaire. Il mesure de 15 à 25 centimètres de diamètre 3 centimètres d’épaisseur et pèse environ 500 à 600 grammes. Il est expulsé 30 minutes après l’accouchement Il présente deux faces :
– la face fœtale correspondant au chorion de l’œuf est très lisse, nacrée et recouverte par l’amnios. Le cordon ombilical s’implante presque toujours en son centre, il y a aussi des gros vaisseaux artériels et veineux.
– la face maternelle du placenta correspond à la caduque placentaire, elle est irrégulière, de couleur rouge vif, d’aspect mamelonné, elle est divisée en douze à seize portions intimement adaptées les unes aux autres « les cotylédons » .
Fonctions
Le placenta humain remplit de nombreuses fonctions physiologiques parmi lesquelles, celles de filtre, d’organe de nutrition, d’épuration et de respiration sont essentielles. En effet, l’embryon n’a pas encore de poumons et même après leur développement complet, ils ne commencent à fonctionner qu’à la naissance. Ces fonctions reposent fondamentalement sur la notion d’échange transplacentaire des substances physiologiques de la mère au fœtus et vice versa.
Transferts de substances naturelles
❖ Substances intervenant dans l’homéostasie directe
– Le transfert de l’eau est régi par la différence de pression osmotique et par le niveau de flux sanguin maternel et fœtal.
– Le sodium passe par transport actif, il en est de même pour le calcium.
– Le potassium et le cuivre dont les concentrations sont plus élevées chez le fœtus
– Le chlore, le fluor, le cobalt, le zinc passent par diffusion simple.
– L’oxygène de mère au fœtus passe par simple diffusion aussi au niveau de placenta. Une interruption de l’apport d’oxygène peut être fatale au fœtus
– Le passage de l’anhydride carbonique du fœtus à la mère suit les mêmes lois que celui de l’oxygène, mais en passant vingt fois plus rapide.
❖ Substances intervenant dans la nutrition fœtale
– Le glucose passe à raison de 20milligrammes par minutes par diffusion rapide. Les autres glucides notamment le fructose suivent le même processus c’est à dire jamais contre un gradient éventuel de concentration.
– D’autres substances nutritives franchissent le placenta contre un gradient de concentration, c’est le cas de phosphate. Il en est de même pour le fer et l’iode.
– Les protides passent vraisemblablement sous la forme d’acides aminés contre un gradient de concentration.
– Les vitamines liposolubles passent également la barrière placentaire mais plus lentement.
– Quand aux lipides, ils ne traversent pas la membrane placentaire. Ils sont synthétisés par le fœtus.
❖ Substances à activité immunologique
– Les transferts d’anticorps de la mère au fœtus sont possibles jusqu’à un poids moléculaire de 150 000.
– Le placenta est en revanche, imperméable aux IgM et aux IgA.
❖ Hormones .
Trois grandes catégories hormonales doivent être prises en considération stéroïde, iode et dérivés et protéines.
SEGMENT INFERIEUR
C’est la partie basse, amincie de l’utérus gravide situé entre le corps et le col. Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement que dans les 3 derniers mois.
Forme
Elle a le calotte évasée ouverte en haut. Le col se situe sur la convexité mais assez en arrière de sorte que la paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi postérieure.
Situation
Le segment inférieur occupe au-dessus du col, le tiers inférieur de l’utérus.
Caractère
Son caractère essentiel est la minceur de 2 à 4millimètres qui s’oppose à l’épaisseur du corps.
Limites
La limite inférieure correspond à l’orifice interne du col. La limite supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi qui augmente assez brusquement en devenant corporéale.
Origine et formation
Le segment inférieur se développe aux dépend de l’isthme utérin, zone ramollie dès le début de la grossesse. Mais il n’acquiert son ampleur qu’après le 6e mois plutôt et plus complètement chez la primipare que chez la multipare. Pendant le travail le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal cervicosegmentaire.
Rapports
En avant le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral solide et facilement décollable alors qu’il adhérait au corps. Latéralement, la gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l’uretère. En arrière le profond cul de sac de Douglas sépare le segment inférieur de rectum et de promontoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE DU PLACENTA
1-1- Formation du placenta
1-2- Morphologie
1-3- Fonctions
1-3-1- Transferts de substances naturelles
1-3-2- Transferts de produits étrangers à l’organisme
2- SEGMENT INFERIEUR
2-1- Forme
2-2- Situation
2-3- Caractère
2-4- Limites
2-5- Origine et formation
2-6- Rapports
3- LE PLACENTA PRAEVIA
3-1- Définitions
3-2- Fréquence
3-3- Etiologie
3-3-1- Multiparité
3-3-2- Age maternel
3-3-3- Race
3-3-4- Antécédents d’avortement
3-3-5- Manœuvres endo-uterines
3-3-6- Cicatrices utérines et lésions endomètriales
3-3-7- Récidives de Placenta Praevia
3-3-8- Grossesses gémellaires
3-3-9- Facteurs divers
3-4- Classification
3-4-1- Anatomique
3-4-2- Echographique
3-4-3- Clinique
3-5- Physiopathologie
3-6- Symptomatologie
3-6-1- Circonstances de découverte
3-6-1-1- En dehors de travail
3-6-1-2- Au cours de travail
3-6-2- Signes généraux
3-6-3- Signes physiques
3-6-4- Examen échographique
3-7- Diagnostic différentiel
3-7-1- Causes cervicales
3-7-2- Hémorragies d’origine fœtale
3-7-3- Rupture utérine
3-7-4- Hématome retro-placentaire
3-7-5- Autres
3-8- Evolution
3-9- Pronostic
3-9-1- Pronostic matérnel
3-9-1-1 Mortalité
3-9-1-2 Morbidité
3-9-2- Pronostic fœtal
3-10- Conduite à tenir
3-10-1- En cas de PP asymptomatique
3.10.2 En cas de PP symptomatiques
3.10.2.1 Prise en charge maternelle
3.10.2.2 Prise en charge de nouveau –né
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1 Localisation
2.2 Organisation des activités du CHUA Maternité de Befelatanana
3. METHODOLOGIE
3.1 Méthode
3.2 Matériels d’étude
4. RESULTATS
4.1 Fréquence
4.1.1 Fréquence mensuelle
4.1.2 Place du placenta praevia parmi les hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse
4.2 Facteurs maternels
4.2.1 Age
4.2.2 Situation matrimoniale
4.2.3 Gestité
4.2.4 Parité
4.2.5 Profession
4.2.6 Provenance
4.2.7 Niveau d’instruction
4.2.8 : Mode d’admission
4.2.9 Consultation prénatale
4.2.10 Antécédents gynéco-obstétricaux
4.2.11 Ages gestationnel
4.2.12 Types d’insertion
4.2.13 Présentation
4.2.14 Modalités d’accouchement
4.2.15 Modes d’accouchement par voie basse
4.2.16 Modes d’accouchement et les variétés anatomiques du placenta praevia
4.3 Facteurs fœtaux
4.3.1 Aspect du liquide amniotique
4.3.2 Sexe
4.3.3 Etat à la naissance
4.3.4 Poids
4.4 Pronostic materno-fœtal
4.4.1 Pronostic maternel
4.4.1.1 Durée de séjour hospitalier
4.4.1.2 Morbidité maternelle
4.4.1.3 Mortalité maternelle
4.4.2 Pronostic fœtal
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1 Fréquence
2.2 Facteurs maternels
2.2.2 L’âge
2.2.2 Situation matrimoniale
2.2.3 Gestité et parité
2.2.4 Profession
2.2.5 Provenance
2.2.6 Niveau d’instruction
2.2.7 Mode d’admission
2.2.8 Consultation prénatale
2.2.9 Antécédents gynéco-obstétricaux
2.2.10 Age gestationnel
2.2.11 Les types d’insertion
2.2.12 La présentation
2.2.13 Modalités d’accouchement
2.3.1 L’aspect de liquide amniotique
2.3.2 Le sexe
2.3.3 Etat à la naissance
2.3.4 Poids des bébés à la naissance
2.4 Pronostic materno-fœtal
2.4.1 Pronostic maternel
2.4.1.1 Durée de séjour hospitalier
2.4.1.2 La morbidité maternelle
2.4.1.3 Mortalité maternelle
2.4.2 Pronostic fœtal
2. SUGGESTIONS
2.1 Les préventions
2.2 Renforcement de prise en charge
CONCLUSION GENERALE
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
