Soutenance mémoire
Les voies optiques
Les voies optiques assurent la transmission des influx visuels de la rétine jusqu’aux centres de perception du lobe occipital. On distingue les voies optiques extra-cérébrales et les voies optiques intracérébrales.
Les voies optiques extra-cérébrales
La rétine : tissu neurosensoriel tapissant la face interne du globe .
Le nerf optique : seconde paire crânienne, c’est le premier segment des axones des cellules ganglionnaires qui vont de la rétine au corps géniculé latéral où elles font relais. Le nerf optique commence à la papille optique et se termine à l’angle antérieur du chiasma.
Le chiasma optique : Le chiasma optique constitue un segment des voies optiques, entre les nerfs optiques en avant et les tractus optiques en arrière. C’est un carrefour pour les fibres nerveuses qui véhiculent les influx visuels de la rétine aux corps genouillés externes.
Le trajet de ces fibres est particulier: certaines décussent, alors que les autres restent en situation homolatérale. C’est pourquoi les atteintes chiasmatiques déterminent selon leur topographie des anomalies du champ visuel qui lui sont propres. Le chiasma est situé dans la citerne chiasmatique, au-dessus de la loge hypophysaire, sous la partie postérieure de circonvolutions orbitaires des lobes frontaux. Il appartient à la paroi antérieure du troisième ventricule et présente des rapports étroits avec les vaisseaux du polygone de Willis.
Les bandelettes optiques : Les deux bandelettes optiques ou tractus optique commencent aux angles postéro-latéraux du chiasma, elles représentent la dernière partie des voies optiques extra-cérébrales.
Elles sont constituées des axones des cellules ganglionnaires, deutoneurone rétino-diencéphalique.
Les voies optiques intracérébrales
Les Corps genouillés externes : c’est à ce niveau que toutes les fibres sensorielles feront relais. Les corps genouillés sont en fait un noyau thalamique.
Les fibres pupillaires par contre ne font que les traverser pour gagner par le bras conjonctival antérieur, les tubercules quadrijumeaux. De ce fait, avant les corps genouillés externes, les lésions de la voie optique s’accompagneront de troubles réflexes tandis qu’après, les réflexes pupillaires seront intacts.
Les Radiations optiques : empruntant le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne, elles contournent le ventricule latéral et sa corne occipitale pour se terminer dans le cortex des 2 lèvres de la scissure calcarine, dans l’aire visuelle.
Le Cortex visuel : l’aire visuelle ou aire 17 de Broadman occupe tout le cuneus et déborde sur la face externe en passant par le pôle postérieur. Elle correspond pour la lèvre supérieure de la scissure calcarine à la moitié supérieure de la rétine, pour la lèvre inférieure à la moitié inférieure, alors que la macula se projette à l’extrémité postérieure de la scissure débordant le pôle supérieur.
Vascularisation-innervation
Artères
Les artères de l’œil proviennent toutes de l’artère ophtalmique.
Seule collatérale de la carotide interne, l’artère ophtalmique vascularise tous les éléments contenus dans la cavité orbitaire. Après un trajet intracrânien, canalaire dans le canal optique, et orbitaire elle se termine au niveau de l’angle supéro-interne de la base de l’orbite où elle perfore
En avant À droite le septum orbitaire et s’anastomose avec l’artère angulaire, branche terminale de l’artère faciale. Elle devient alors l’artère nasale.
Au cours de son trajet, l’artère ophtalmique fournit quatorze (14) collatérales importantes qui peuvent être subdivisées en trois groupes :
Un groupe neuro-oculaire comportant :
les rameaux destinés au nerf optique,
l’artère centrale de la rétine,
les artères ciliaires postérieures longues, destinées au corps ciliaire,
et les artères ciliaires postérieures courtes, destinées à la choroïde.
Un groupe orbitaire comprenant :
l’artère lacrymale pour la glande lacrymale et les téguments voisins,
l’artère musculaire inférieure pour les muscles droit externe, droit inférieur et petit oblique,
l’artère musculaire supérieure pour le releveur de la paupière supérieure, le droit supérieur, le droit interne et le grand oblique.
Les artères musculaires donnent naissance, au niveau des tendons d’insertion des muscles droits, aux artères ciliaires antérieures (A. ciliares anteriores), destinées au grand cercle antérieur de l’iris.
Un groupe extra orbitaire pour les structures avoisinantes de l’orbite comportant les artères ethmoïdales, l’artère sus orbitaire, les artères palpébrales internes, l’artère supra-trochléaire et l’artère dorsale du nez.
L’artère ophtalmique est largement anastomosée avec les systèmes voisins (artères méningées en arrière et artères de la face en avant) par l’intermédiaire de ses nombreuses branches
Veines
La circulation veineuse de l’orbite est très développée, assurée par les deux veines ophtalmiques (supérieure volumineuse et inférieure plus grêle), qui se drainent dans le sinus caverneux.
Il existe de nombreuses anastomoses soit à l’intérieur de l’orbite, soit avec les veines de la face.
Nerfs
L’œil possède une innervation sensorielle, motrice, sensitive et végétative assurée respectivement par le nerf optique (II), les nerfs moteurs de l’œil (III, IV et VI), le nerf ophtalmique de Willis(V 3 ) et le ganglion ophtalmique. La voie parasympathique assure l’accommodation et le myosis tandis que la voie sympathique assure la mydriase.
La réfraction oculaire
La réfraction oculaire se définit par l’ensemble des déviations que subit un rayon lumineux incident lors de sa traversée du système dioptrique oculaire, constitué par la succession de milieux transparents d’indices différents, avant de parvenir sur la rétine.
Les dioptres oculaires
Le dioptre est la surface séparant deux milieux transparents homogènes différents m1 et m2. L’œil est un système optique centré, c’est-à-dire composé d’une série de quatre dioptres successifs traversés par le même axe optique. Les rayons lumineux traversent la cornée, l’humeur aqueuse de la chambre antérieure, le cristallin et le vitré ava nt de parvenir sur la rétine.
La cornée
La cornée est l’élément réfractif le plus important de tout le système oculaire humain, déterminant à elle seule les deux tiers du pouvoir réfractif de l’œil en l’absence d’accommodation.
Avec un pouvoir de réfraction de 48 dioptries au niveau de la surface antérieure, de -5 dioptries au niveau de la surface postérieure, la cornée représente un dioptre de 43 dioptries.
L’humeur aqueuse du segment antérieur
Indice de réfraction : 1,3353 à peu près identique à celui de l’ultra filtrat sanguin.
Le cristallin
Sa puissance est estimée à 22 dioptries. Son indice de réfraction (I.R.) varie suivant la zone considérée. Ainsi ses couches extérieures ont un I.R. d’environ 1,338 tandis que les couches moyennes et la partie centrale ont respectivement un indice de réfraction de 1,395 et 1,420.
Le vitré
Son indice de réfraction relatif est de 1,336.
Les modèles optiques
Plusieurs modèles rassemblant les paramètres optiques ont été proposés :
L’œil théorique
Proposé par Yves Legrand, il s’obtient à partir de valeurs statistiques moyennes pour un œil européen adulte à l’état non accommodé.
Les constantes optiques moyennes étant les suivantes :
Rka : rayon de courbure antérieur de la cornée : 7,80 mm ;
ek : épaisseur de la cornée : 550 μm ;
Rkp : rayon de courbure postérieur de la cornée : 6,5 mm ;
ek + da : longueur du segment antérieur : 3,60 mm ;
Rca : rayon de courbure antérieur du cristallin : 10,20 mm ;
ec : épaisseur du cristallin : 4 mm ;
Rcp : rayon de courbure postérieur du cristallin : 6 mm ;
dp : longueur du segment postérieur : 15,85 mm ;
L : longueur axiale du globe : 24,00 mm ;
nk : indice relatif de la cornée : 1,3371 ;
nha : indice relatif de l’humeur aqueuse : 1,3374 ;
n : indice relatif du cristallin : 1,42 ;
nv : indice relatif du corps vitré : 1,336.
Un tel œil théorique présente une puissance réfractive de 60 d. La cornée a une puissance de 42 d, soit les deux tiers de la puissance de l’œil, le cristallin a une puissance de 22 d.
Les points nodaux sont deux points conjugués : N point nodal objet et N’ point nodal image, tel qu’à tout rayon incident passant par N correspond un rayon émergent parallèle semblant provenir de N’.
La réfractométrie automatisée
Son principe de fonctionnement repose sur le même système que la skiascopie rétinienne. La rétine maculaire est alignée sur une cible que le patient doit fixer (montgolfière, étoile au bout d’un chemin). Elle est éclairée par un faisceau infrarouge au travers de fentes lumineuses, animées de mouvements de rotation. Un système automatique de brouillage, anti accommodation, permet de réaliser une mesure sur un œil au repos. L’analyse est effectuée par deux photorécepteurs A et B.
La distance entre les deux étant fixe, l’appareil mesure l’intervalle de temps qui sépare la stimulation successive de ces deux photorécepteurset en déduit l’amétropie dans tous les méridiens sur 360°.
Autres méthodes objectives
La biométrie par échographie
L’échographie prend tout son intérêt dans les mesures réfractives chez les patients présentant un trouble des milieux transparents, dans les fortes amétropies et les anisométropies. Par la mesure de la longueuraxiale, couplée à la mesure de la kératométrie, il est possible de calculer la puissance réfractive du globe oculaire par des formules de régression, particulièrement utiles pour la chirurgie cristallinienne, la longueur axiale de l’œil étant une donnée importante lors du calcul de la puissance d’un cristallin artificiel.
La topographie cornéenne
L’intégration de l’ordinateur à la kératoscopie a rendu possible l’analyse de plusieurs milliers de points cornéens, réalisant une véritable topographie de la cornée. L’irrégularité de la cornée peut être appréciée par la topographie conventionnelle (Placido) ou la topographied’élévation (Orbscan®).
L’aberrométrie
C’est une nouvelle méthode de mesure qui évalue les aberrations de l’œil. Alors que la réfractométrie n’analyse que la défocalisation sphérocylindrique (amétropie sphérique et astigmatisme régulier), l’aberrométrie permet l’étude d’aberrations optiques d’ordre plus élevé, qui ne sont pas décelées par un examen courant. Ces aberrations comprennent les défauts de la surface de l’œil et aussi les défauts des structures plus profondes comme la surface postérieure de la cornée ou le cristallin.
L’aberromètre utilise les propriétés ondulatoires de la lumière pour analyser les caractéristiques de l’ensemble de l’œil. La lumière est réfléchie par la rétine et, en ressortant, traverse toutes les couches de l’œil. Le système de mesure analyse le front d’ondes ( wavefront) sortant et calcule les aberrations analysées à l’aide de fonctions mathématiques complexes comme la transformée de Fourier ou les polynômes décrits par Zernicke.
Les méthodes subjectives
Elle repose aujourd’hui, en grande partie sur, sur la mesure de l’acuité visuelle centrale qui n’exprime qu’une partie de la fonction visuelle.
L’acuité visuelle se définissant comme l’aptitude de l’œil à discriminer les détails spatiaux, mesurés par l’angle sous-tendu par sa taille. Plus l’angle est petit, plus l’acuité est meilleure.
Les échelles d’acuité visuelle
Les échelles pour la vision de loin :
L’échelle de Monoyer : test d’acuité morphoscopique datant de 1875, elle est la plus utilisée par les ophtalmologistes francophones. Les optotypes lus à cinq (5) mètres sont des lettres majuscules de taille croissante. 10/10 étant considéré comme l’acuité de référence par Helmholtz.
Les anneaux brisés de Landolt : l’anneau de Landolt représente l’optotype de référence pour le comité des fonctions visuelles et le conseil international d’ophtalmologie
L’échelle de Snellen (ou de Rasquin): elle utilise des lettres E majuscules de taille décroissante présentée selon 4 orientations possibles.
Les échelles pour la vision de près
L’échelle de Parinaud : échelle la plus utilisée, le paragraphe étant vue sous un angle de 4 minutes. Le test doit être présenté à 33 centimètres et éclairé entre 200 et 300 lux.
Le test de Rossano et Weiss-Inserm est destiné aux enfants.
Méthodes de contrôle de la réfraction subjective
La méthode du brouillard
Elle a pour but de neutraliser la tendance à accommoder en myopisant par une correction dépassant de plusieurs dioptries la puissance présumée de l’œil examiné.
Après quelques minutes, le verre sur correcteur est remplacé par un verre inférieur d’une demi-dioptrie. Par pallier successif d’une demidioptrie, on parvient ainsi à la correction optique maximale supportée en vision monoculaire.
Le test duochrome
Il est basé sur le fait que l’œil myope distingue mieux les optotypes présentés sur fond rouge et l’œil hypermétrope les optotypes sur fond vert. Les tests duochromes sont constitués par des optotypes correspondant à 3/10 ou 4/10 présentés sur fond rouge et fond vert. Le patient, muni de sa correction optique augmentée de 0,5 dioptrie regarde les deux plages colorées et doit désigner la couleur permettant de voir les optotypes avec le meilleur contraste. Si le contraste est meilleur avec le rouge, l’examinateur retire 0,25 dioptrie puis éventuellement 0,25 dioptries à nouveau, de façon à obtenir un contraste identique dans le rouge et le vert. Si le contraste est le même dans le rouge et le vert après avoir enlevé 0,5 dioptrie, c’est que la correction initiale est bonne.
S’il faut ajouter un verre concave pour obtenir l’égalité de contraste, c’est que la correction était insuffisante pour un myope, ou trop forte pour un hypermétrope
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I. Rappel anatomo-physiologique de l’œil
I.1. Le contenant
I.1.1. La tunique externe : la sclère et la cornée
I.1.2. La tunique moyenne : uvée
I.1.3. La tunique interne : la rétine
I.2. Le contenu
I.2.1. Le cristallin
I.2.2. L’humeur aqueuse
I.2.3. Le corps vitré
I.3. Les annexes de l’œil
I.3.1. Les paupières
I.3.2. La conjonctive
I.3.3. Les muscles oculomoteurs
I.3.4. L’appareil lacrymal
I.4. Les voies optiques
I.4.1. Les voies optiques extra-cérébrales
I.4.2. Les voies optiques intra-cérébrales
I.5. Vascularisation-innervation
I.5.1. Artères
I.5.2. Veines
I.5.3. Nerfs
II. La réfraction oculaire
II.1. Les dioptres oculaires
II.2. Les modèles optiques
II.2.1. L’œil théorique
II.2.2. L’œil simplifié
II.2.3. L’œil réduit
II.3. Etude de la réfraction
II.3.1. Les méthodes objectives
II.3.2. Les méthodes subjectives
II.4. Les différents statuts réfractifs de l’œil
II.4.1. L’emmétropie
II.4.2. L’accommodation et la désaccommodation
II.4.3. Les troubles de la réfraction ou amétropies
III. Diagnostics et traitement de l’hypermétropie
III.1. Diagnostic positif
III.1.1. Circonstances du diagnostique
III.1.2. Signes cliniques
III.1.3. Signes paracliniques
III.1.4. Classification
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Diagnostic étiologique
III.3.1. Les hypermétropies axiles
III.3.2. Les hypermétropies de courbure
III.3.3. Les hypermétropies d’indice
III.4. Diagnostic de sévérité
IV. Traitement
IV.1. Buts
IV.2. Moyens et méthodes
IV.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
I. Patients et méthode
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1. Bâtiment principal
I.1.2. Bâtiments annexes
I.2. Type et durée de l’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Définition opérationnelle des variables
I.5. Instrument de collecte des données
I.6. Déroulement pratique de l’enquête
I.7. Exploitation des données
I.8. Analyse des facteurs
II. Résultats
II.1. Taux de participation
II.2. Aspects épidémiologiques
II.2.1. Fréquence
II.2.2. Sexe
II.2.3. Age
II.2.4. Nationalité, race, ethnie
II.2.5. Etat d’alphabétisation
II.2.6. Utilisation d’écrans d’affichage
II.2.7. Notion d’amétropie familiale
II.3. Sur le plan clinique
II.3.1. Motifs de consultation
II.3.2. Age d’apparition du premier symptôme
II.3.3. Délai de consultation
II.3.4. Symptôme le moins supporté
II.3.5. Notion de correction optique
II.3.6. Acuité visuelle de loin non corrigée
II.3.7. Acuité visuelle de près non corrigée
II.3.8. Latence clinique
II.3.9. Sévérité de l’hypermétropie
II.3.10. Complications
II.4. Profil réfractométrique
II.4.1. Topographie de l’hypermétropie
II.4.2. Puissance sphérique
II.4.3. Puissance cylindrique
II.4.4. Equivalent sphérique
II.4.5. Variabilité sous cycloplégie
II.4.6. Présence d’anisométropies
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. Moyens utilisés
II.5.2. Appréciation du traitement par le patient
II.5.3. Avis des patients sur le port de lunettes
II.5.4. Préférence thérapeutique des patients
II.6. Facteurs favorisants les complications
II.6.1. Facteurs favorisants le strabisme
II.6.2. Facteurs favorisants l’amblyopie
II.6.3. Facteurs favorisants un retentissement socioprofessionnel
III. Discussion
III.1. Taux de participation
III.2. Aspects épidémiologiques
III.2.1. Fréquence
III.2.2. Le sexe
III.2.3. L’âge
III.3. Etiopathogénie
III.4. Aspects cliniques
III.4.1. Motifs de consultation
III.4.2. Délai de consultation
III.4.3. Acuité visuelle
III.4.4. Réfraction automatique
III.4.5. Formes compliquées
III.4.6. Retentissement socioprofessionnel
III.5. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
