RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE

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Le détroit supérieur ou l’orifice supérieur

Il a habituellement la forme d’un cœur de carte à jouer [15] plus large transversalement que dans le sens antéropostérieur et correspond au bassin gynoïde.
C’est le plan d’engagement du fœtus, séparant le petit bassin du grand bassin. Il est formé par:
– en avant : le bord supérieur de la symphyse pubienne et le corps du pubis, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées;
– de chaque côté : les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés;
– en arrière: le promontoire.
™ Les diamètres antéropostérieurs :
– le diamètre promonto-suspubien = 11 cm
– le diamètre promonto-rétropubien = 10,5 cm
– le diamètre promonto-sous-pubien = 12 cm
™ Les diamètres obliques : allant de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé et mesurant chacun 12 cm.
™ Les diamètres transversaux :
• le diamètre transverse maximum qui réunit les deux points les plus éloignés des lignes innominées et mesure 13,5 cm ; il n’est pas utilisable par la présentation car trop proche du promontoire ;
• le diamètre transverse médian qui passe à mi-distance du promontoire et du pubis et mesure 12,5 cm ; il est le seul utilisable par le fœtus.
™ Les diamètres sacro-cotyloïdiens : allant du promontoire à la région acétabulaire, ils mesurent chacun 9 cm.

L’excavation pelvienne

Elle a la forme d’un tronc de tore dont le grand axe de l’orifice supérieur est transversal et celui de l’orifice inférieur est antéropostérieur. Ses limites sont :
– en avant : la face postérieure de la symphyse pubienne et des corps du pubis;
– en arrière : la face antérieure du sacrum et du coccyx;
– latéralement : la face quadrilatère des os iliaques.
L’excavation est le lieu de descente et de rotation du fœtus.
Plusieurs plans ou parallèles de Hodge ont été décrits (figure 10) :
™ le premier passe par le détroit supérieur ;
™ le second rase le bord inférieur de la symphyse pubienne et coupe le milieu du corps de la deuxième vertèbre sacrale ;
™ le troisième passe par les épines ischiatiques ;
™ le quatrième passe par la pointe du coccyx. Haut
Les diamètres de l’excavation pelvienne sont :
™ le diamètre antéropostérieur qui mesure 12 cm ;
™ le diamètre bi-cotyloïde qui mesure 12 cm ;
™ le diamètre bi-sciatique ou bi-épineux qui mesure 10,8 cm ;
™ la corde sacrée qui mesure 9,5 cm ;
™ la flèche sacrée qui mesure 2,7 cm (figure11).

Le détroit inférieur ou l’orifice inférieur

Il correspond au plan de dégagement du fœtus [27]. Il est limité
– en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne;
– en arrière par le coccyx;
– latéralement d’avant en arrière :
• par le bord inférieur des branches ischio- pubiennes et celui des tubérosités ischiatiques;
• et par le bord inférieur des ligaments sacro – sciatiques.
™ Le diamètre sous-coccy-sous-pubien est de 9,5 cm mais il peut atteindre 11 à 12 cm en rétro pulsion du coccyx.
™ Le diamètre sous-sacro-sous-pubien, allant de la pointe du sacrum
au bord inférieur du pubis, est de 11 cm. Haut

Mobile fœtal

Trois parties sont à considérer du point de vue obstétrical : la tête, les épaules et le tronc, le siège et les membres inférieurs. La première partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel est appelée présentation et dans 95% des cas il s’agit de la tête fœtale [48,74].

La tête fœtale

Elle comprend deux parties : le crâne et la face.
– le crâne : il est constitué en avant par les deux os frontaux, latéralement par les deux os pariétaux en haut, et les deux os temporaux en bas, en arrière par l’os occipital. Tous ces os sont séparés par les sutures et les fontanelles.
Parmi les sutures, trois sont intéressantes du point de vue obstétrical, car elles sont accessibles au toucher vaginal pendant l’accouchement ce sont :
• la suture sagittale allant de la racine du nez (ou glabelle) en avant à la pointe de l’os occipital en arrière ; son point le plus postérieur au-dessus de la pointe de l’occipital constitue le sinciput ;
• la suture coronale, séparant les os frontaux des pariétaux ;
• la suture lambdoïde, séparant les deux pariétaux de l’occipital
Pour les fontanelles, deux sont importantes, car elles servent de repères au cours de l’accouchement :
• la fontanelle antérieure ou grande fontanelle ou bregma, située à l’union des sutures métopique, sagittale et coronale ; elle est quadrangulaire et ses angles se prolongent par les sutures ;
• la fontanelle postérieure ou petite fontanelle ou lambda, située à l’union des sutures sagittale et lambdoïde ; elle est triangulaire.

Les épaules et le tronc

Le diamètre le plus important du tronc est le diamètre bi-acromial de 12 cm, mais aisément réductible par tassement à 9,5 cm.

Le bassin et les membres inférieurs

On décrit le diamètre transverse ou diamètre bi trochantérien qui mesure 9,5cm et le diamètre antéropostérieur pubo-sacré qui est de 7cm ; lorsque les membres inférieurs sont pelotonnés sur la face antérieure du bassin (siège complet), on peut individualiser un diamètre sacro-tibial de 12 cm.

Le moteur utérin

La contraction utérine est la force motrice qui permet au cours de l’accouchement la dilatation du col utérin et la progression du mobile fœtal et des annexes dans la filière génitale. La contraction de la fibre musculaire utérine résulte d’un raccourcissement par glissement les uns par rapport aux autres, des filaments d’actine et de myosine grâce à l’énergie libérée par l’adénosine triphosphate, en présence d’ions (Na+, K+, Ca²+). L’activité utérine naît de façon plus fréquente au niveau du corps utérin du fait du plus grand nombre de cellules myométriales.
Sur le tracé de la contraction utérine (figure 15), l’abscisse marque le temps et l’ordonnée la valeur de la pression amniotique. Une ligne de niveau minimal par rapport à l’ordonnée se dessine et sur elles, se greffent des mouvements ondulatoires représentant les contractions utérines, variables dans leur rythme, leur intensité, leur durée selon les cas et selon la phase du travail.
Figure 15 : Schéma de la contraction utérine [70]
Pendant le travail, les contractions utérines sont caractérisées par un certain nombre de caractères:
™ elles sont totales et synergiques, se propageant comme une onde du fond de l’utérus à sa partie basse ;
™ elles sont intermittentes et rythmées, relativement régulières, séparées par un intervalle de durée variable, d’abord long au début du travail (15 à 20 minutes), puis de plus en plus court (2 ou 3 minutes à la fin de la dilatation) ;
™ elles sont douloureuses, la douleur ne commence qu’après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de la contraction, elle disparaît complètement dans l’intervalle des contractions ; sa perception est fonction de l’état psychique ;
™ elles sont involontaires, la femme les subit et ne peut les empécher. Toutefois, certains états émotionnels peuvent les inhiber provisoirement ;
™ elles sont progressives dans leur durée, qui de 15 à 20 secondes au début, atteint 30 à 40 secondes à la fin de la dilatation ; elles le sont aussi dans leur intensité, qui croît du début à la fin de la dilatation ;
™ elles sont efficientes, permettant la progression du fœtus à travers la filière pelvienne, la formation de la poche des eaux et du segment inférieur, l’effacement et la dilatation du col utérin.

LES COMPOSANTES DU PARTOGRAMME

Le partogramme est essentiellement le schéma de la progression du travail. Il comprend trois éléments : la progression du travail, l’état du fœtus et l’état maternel [53].

La progression du travail

Définition du travail

Le travail désigne l’ensemble des phénomènes mécaniques et dynamiques qui permettent la dilatation du col de l’utérus et l’expulsion
du fœtus hors des voies génitales maternelles après 28 semaines d’aménorrhée [74].
Son diagnostic positif repose sur trois éléments :
™ l’apparition de contractions utérines régulières ;
™ les modifications du col concernant sa longueur (effacement) et son ouverture (dilatation) ;
™ l’expulsion du bouchon muqueux qui est un écoulement par la vulve de glaire brunâtre et épaisse, parfois sanguinolente.
™ du faux travail survenant chez une patiente anxieuse, pusillanime, ou angoissée qui se plaint de douleurs abdomino pelviennes ; les contractions utérines sont irrégulières, anarchiques et n’entraînent pas de modification cervicale ; Le test de KREIS fait le diagnostic :
on administre une ampoule de Spasmalgine® en intra musculaire ou à défaut une ampoule de Spasfon® + une ampoule de Valium® en intramusculaire, ce qui entraîne un arrêt des douleurs et un retour au calme [11] ;
™ d’une dilatation isolée du col utérin notamment en cas de grossesse multiple ;
™ d’un cloisonnement transversal incomplet du vagin : les parois de ce canal peuvent être prises pour un col en voie de dilatation ;
mais les doigts franchissant cet obstacle atteignent en arrière le véritable col [16] ;
™ la minceur du segment inférieur peut être confondue avec des membranes lorsque le col est postérieur.

Déroulement du travail

Le travail est subdivisé schématiquement en trois périodes : la période d’effacement et de dilatation, la période d’expulsion et la période de la délivrance.

Période d’effacement et de dilatation

Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et de leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est complète [39].
Chez la primipare, le col s’efface complètement avant de s’ouvrir (figure 16) alors que chez la multipare, les deux phénomènes sont concomitants.
Cette première période du travail est divisée en deux phases : une phase de latence et une phase active.
¾ Phase de latence
La phase, dite de latence, correspond à l’effacement du col et à sa dilatation jusqu’à 2 à 3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare, et de 5 à 6 heures pour une multipare [55].
¾ Phase active
Elle fait suite à la phase de latence avec une vitesse moyenne de progression de 1cm /heure [59] conduisant à la dilatation complète;
elle peut être plus rapide notamment chez la multipare [11,57]. Cette phase dure 3 à 6 heures chez la primipare, 2 à 5 heures chez la multipare [73].
Cette phase active se divise en deux périodes: une phase d’accélération où la vitesse de la dilatation est maximale ; et une phase de décélération (ou d’inertie) qui précède la dilatation complète durant cette phase le col doit garder une constante primordiale : il doit rester mince et souple [11]

Période d’expulsion

C’est la deuxième période du travail et elle correspond à la sortie du fœtus s’étendant depuis la dilatation complète jusqu’à la naissance [39]. La présentation, sous l’influence des contractions utérines, va évoluer à travers le bassin en s’y adaptant et en s’orientant de la façon la plus favorable à la traversée de chacun des trois étages. La traversée de chacun de ces trois étages correspond à un phénomène mécanique du travail :
™ franchissement du détroit supérieur : c’est l’engagement ; la présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur. Il peut se faire avant dilatation complète. Le diagnostic de l’engagement repose sur trois signes principaux :
9 à la palpation et à la mensuration, le moignon de l’épaule antérieure est au plus à deux travers de doigt ou à moins de 7 cm du bord supérieur de la symphyse pubienne ;
9 le signe de Le Lorier : à la palpation de l’abdomen, on a une impression de “fœtus sans tête” ;
9 le signe de Farabeuf : au toucher vaginal, les deux doigts dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée sont arrêtés par la présentation (figure 17) ;
™ traversée de l’excavation pelvienne : ce sont la descente et la rotation intra-pelvienne ;
™ traversée du détroit inférieur : c’est le dégagement.

Période de délivrance

C’est la troisième période du travail. On appelle généralement période de délivrance les deux heures qui suivent la naissance. Elle comprend l’expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales maternelles après l’expulsion du fœtus (la délivrance) et les mécanismes physiologiques qui assurent l’hémostase utérine [74].

La progression du travail

Pendant la phase active, le col se dilate au rythme de 1 centimètre par heure ou plus.
La ligne d’alerte, qui va de 3 à 10 centimètres, représente ce rythme de dilatation. La ligne d’action est située à quatre heures de distance à droite de la ligne d’alerte. Ces deux lignes déterminent trois zones de travail : une zone de travail normal située à gauche de la ligne d’alerte, une zone d’alerte située entre la ligne d’alerte et la ligne d’action et une zone d’action située à droite de la ligne d’action. Ainsi, la ligne d’alerte permet le dépistage des dystocies qui doivent être corrigées alors que la ligne d’action impose un geste thérapeutique immédiat. D’autres observations d’une importance essentielle pour la surveillance du travail sont également enregistrées dans le partogramme. Il importe en particulier de noter la qualité de l’activité utérine et le niveau de descente de la présentation dans la cavité pelvienne [48].

Etat du fœtus

Le partogramme permet de surveiller étroitement le fœtus en appréciant :
• le rythme cardiaque fœtal : il faudra rechercher d’abord le plan du dos pour repérer le foyer d’auscultation cardiaque et utiliser le stéthoscope obstétrical de Pinard. L’auscultation doit toujours s’accompagner de la prise du pouls maternel, et se faire en dehors d’une contraction utérine et pendant une minute [11].
• La poche des eaux et le liquide amniotique : il faut apprécier l’état de la poche des eaux ; quand elle est intacte, elle est plate au début, moyennement bombante puis bombante à dilatation complète. Il faut la rompre à 6 cm de dilatation (rupture artificielle des membranes) en respectant les précautions d’usage, et évaluer la quantité de liquide amniotique (normal, excès ou hydramnios) et préciser sa coloration claire, jaunâtre, teintée ou méconiale.
• Le modelage du crâne fœtal pour diagnostiquer l’apparition d’un chevauchement important des os du crâne ou d’une bosse séro-sanguine.

Etat de la mère

Toutes les heures, son état est régulièrement contrôlé par l’enregistrement :
• du pouls, de la tension artérielle, de la température, de la quantité et de la coloration des urines ;
• des événements intercurrents : à savoir l’apparition de métrorragies, son comportement, la tolérance à la douleur…etc [67].
Le partogramme prévoit également l’enregistrement de toute administration datée et signée de drogues per os ou en perfusion ; en particulier une perfusion d’ocytocine qui est représentée par une ligne horizontale qui en indique le début et la durée.

CONSTRUCTION DU PARTOGRAMME

La mise en route du partogramme implique que le diagnostic même du travail soit établi [1].
Il ne faut recourir au partogramme qu’après avoir vérifié qu’il n’y a eu au cours de la grossesse aucune complication qui soit de nature à exiger une intervention immédiate [54].
Pour utiliser le partogramme ,il faut avant tout être capable d’apprécier avec exactitude la dilatation du col par toucher vaginal et savoir suffisamment lire et écrire pour tracer la courbe d’enregistrement de la dilatation à l’endroit voulu sur le partogramme [56].
Le partogramme n’a donc pas sa place lors d’accouchements à domicile qui représentent 50% des accouchements au Sénégal [65] et sont pratiqués par des personnes qui n’ont pas reçu de formation obstétricale. Que la maternité soit située dans un centre de santé ou dans un hôpital, l’introduction du partogramme doit être accompagnée d’un programme de formation pratique, d’un encadrement et d’un suivi [53].
Le partographe est le graphique sur lequel sont notés les éléments du partogramme [53]. La construction de ce graphique impose donc de la rigueur, afin que son interprétation ne soit pas erronée surtout si deux équipes se succèdent dans la prise en charge de la parturiente.
La majorité des auteurs s’accorde pour ne pas inclure la phase de latence sur le partogramme [1,17], car cela entraînerait des interventions intempestives des professionnels.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LE PARTOGRAMME
1. DEFINITION DU PARTOGRAMME
2. HISTORIQUE
3. RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE
4. LES COMPOSANTES DU PARTOGRAMME
5. CONSTRUCTION DU PARTOGRAMME
6. LIMITES DU PARTOGRAMME
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. MATERIEL ET METHODES
3. RESULTATS
3.1. Résultats descriptifs
3.1.1. La tenue du partogramme
3.1.1.1. Présentation du partogramme
3.1.1.2. Identité de l’accoucheur
3.1.2. Traçabilité du travail
3.1.2.1. Progression du travail
3.1.2.2. L’état du fœtus et des annexes
3.1.2.3. L’issue materno-fœtale
3.1.3. Traçabilité des actes, événements et traitement
3.1.3.1. L’état maternel
3.1.3.2. Les actes
3.1.3.3. Les marqueurs d’événements
3.1.3.4. Les traitements
3.1.3.5. La surveillance immédiate
3.1.3.6. Le score d’Apgar
3.2 Résultats analytiques
3.2.1 Statistiques descriptives
3.2.2 Coefficients de corrélation entre deux variables
3.2.3 Les niveaux de significativité de chaque coefficient de corrélation
4. COMMENTAIRES
4.1 La tenue du partogramme
4.2 Traçabilité du travail
4.3 Traçabilité des actes, événements et traitement
CONCLUSION
REFERENCES

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