Rappel anatomique sur les voies aéro-digestives supérieures

Chaque année, environ 650 000 nouveaux cas de cancers des VADS sont diagnostiqués de par le monde [1]. Le carcinome épidermoïde et ses variantes constituent à eux seuls plus que 90 % de l’ensemble de ces cancers [2-4]. Ainsi, toutes localisations confondues, les carcinomes épidermoïdes des VADS se placent en 6ème position sur l’échelle mondiale des incidences des cancers [4]. De ce fait, ils constituent un véritable problème de santé publique. Il est bien admis actuellement que les 2 principaux facteurs de risque de ces tumeurs sont le tabagisme et la consommation d’alcool [2, 3, 5].

En 1983, Syrjänen et al. étaient les premiers à suggérer un possible rôle du HPV dans la cancérogenèse d’un certain nombre de carcinomes épidermoïdes de la cavité orale [6]. Depuis, plusieurs autres études se sont intéressées à cette hypothèse, et nombre important d’entre elles ont prouvé de façon formelle que le potentiel oncogène des HPV intéressait aussi une bonne part des carcinomes des VADS [7-11]. Les données récentes de la littérature affirment que parmi tous les carcinomes épidermoïdes des VADS, la prévalence de ceux qui sont associés aux HPV varie de 21,95 % à 29,5 % [12-15]. L’intérêt que revêt l’identification de ces carcinomes des VADS associés aux HPV n’est pas uniquement d’ordre académique, mais a bel et bien des conséquences pratiques. En effet, les carcinomes épidermoïdes HPV (+) des VADS sont réputés être plus radiosensibles que ceux qui en sont dépourvus, et sont donc de meilleur pronostic [14, 16-22]. De plus, ces cancers associés aux HPV se caractérisent par un profil épidémiologique particulier, et présentent des aspects morphologiques assez caractéristiques qui les distinguent de leurs homologues non associés aux HPV [23-25].

Plusieurs techniques sont disponibles pour l’identification des HPV au sein des proliférations tumorales malignes des VADS [26]. Pour les échantillons tissulaires tumoraux fixés au formol et inclus en paraffine, la technique PCR semble celle qui assure la détection du génome des HPV avec les meilleures sensibilité et spécificité [26].

Peu d’études africaines, en l’occurrence en Afrique de l’Ouest, ont tenté d’évaluer la prévalence des carcinomes épidermoïdes des VADS associés aux HPV et d’en dégager les principales particularités épidémiologiques et anatomopathologiques [15].

Rappel anatomique sur les voies aéro-digestives supérieures

Les voies aéro-digestives supérieures (VADS) ont deux fonctions principales : l’une alimentaire avec la prise d’aliments et la déglutition, l’autre respiratoire avec notamment la phonation. Stricto sensu, et d’un point de vue anatomique, les VADS représentent l’ensemble des structures anatomiques cavitaires empruntées physiologiquement aussi bien par l’air que par les aliments. Elles correspondent donc à la cavité orale, l’oropharynx et l’hypopharynx. Par extension, du fait de leurs rapports anatomiques intimes avec les structures sus-citées, et considérant la possibilité des fausses routes alimentaires, la plupart des anatomistes y rajoutent également le larynx, le nasopharynx, les fosses nasales, et les sinus paranasaux .

Le tractus sino-nasal

Le tractus sino-nasal comprend les fosses nasales et les sinus paranasaux.

Situées au niveau de la face, les fosses nasales constituent l’orifice supérieur de l’appareil respiratoire. Elles représentent 2 couloirs aériens séparés par une cloison nasale ostéo-cartilagineuse, s’ouvrant an avant vers l’extérieur par les narines, et en arrière sur le rhinopahrynx par les choanes. Elles sont limitées latéralement par la lame osseuse des cornets, et leur plancher répond à la voûte palatine.

Les sinus paranasaux sont des cavités remplies d’air où l’orifice d’entrée et celui de la sortie ne font qu’un. Ils sont reliés aux fosses nasales par des petits orifices appelés ostia, et sont contenus dans les os crâniens. On les divise en quatre groupes:

– les sinus maxillaires (2), situés sous chacune des deux orbites dans les os maxillaires ;
– les sinus frontaux (2), au-dessus des yeux et du nez, dans l’os frontal, et formant la partie dure du front ;
– les sinus ethmoïdaux (10 à 20), entre les cavités nasales et les orbites, au sein de l’os éthmoïde ;
– les sinus sphénoïdaux (2), au centre de la base crânienne dans l’os sphénoïde.

La cavité orale 

La cavité orale est une cavité irrégulière limitée antérieurement par les deux lèvres (au niveau du vermillon), latéralement par la face interne des 2 joues, en bas par le plancher buccal, en haut par le palais (osseux dans sa partie antérieure ou voûte palatine, et musculaire mou dans sa partie postérieure ou voile du palais), et en arrière par un orifice la faisant communiquer avec l’oropahrynx : l’isthme du gosier. Elle contient la langue buccale (les 2/3 antérieurs de la langue) et les 2 arcades dentaires supérieure et inférieure. Ces dernières, quand la bouche est fermée, divisent la cavité orale en 2 parties : le vestibule de la bouche en dehors d’elles, et la cavité orale proprement dit en dedans.

Le pharynx 

L’anatomie du pharynx est relativement complexe puisqu’elle n’intéresse pas un organe physiquement descriptible, mais un ensemble de cavités reliées entre elles dont l’armature musculomembraneuse déformable est composée de membranes et de fibres musculaires striées. Le pharynx est un organe impair et médian, comparable à un entonnoir irrégulier étendu depuis la base du crâne jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde, et se continue par l’œsophage cervical. Il est anatomiquement divisé en 3 étages : un étage supérieur ou nasopharynx, un étage moyen ou oropharynx, et un étage inférieur ou hypopharynx .

Le nasopharynx :
Appelé également rhinopharynx ou cavum, il forme la partie supérieure du pharynx, et constitue en fait l’arrière-cavité des fosses nasales où il forme une voie de passage pour l’air lors du processus de respiration. Il est situé sous la base du crâne, en arrière des choanes, au-dessus de l’oropharynx, et en avant des 2 premières vertèbres cervicales. Les parois latérales sont musculoaponévrotiques et dans chacune d’elles s’abouche l’orifice de la trompe d’Eustache. En haut, le toit du cavum est osseux répondant au plancher du sinus sphénoïdal. En bas, il communique avec l’oropharynx, duquel il n’est que partiellement séparé par une cloison musculo-membraneuse mobile formant le voile du palais [31, 32]. Cette dernière, par son bord postérieur, ferme le cavum et l’isole de l’oropharynx uniquement lors de la déglutition.

L’oropharynx :
C’est la cavité moyenne du pharynx. Il est limité dans sa partie supérieure par le voile du palais et dans sa partie inférieure par le corps de l’os hyoïde. La face postérieure de l’oropharynx répond à l’arc antérieur de l’atlas, au corps de l’axis et à la troisième vertèbre cervicale. Il comporte deux faces latérales occupées, d’avant en arrière, par les piliers antérieurs du voile du palais, les amygdales palatines, les piliers postérieurs et par deux gouttières formant les angles latéraux du pharynx. Il s’ouvre en avant dans la cavité buccale en regard de la face dorsale de la langue [31, 32].

Il est à noter que l’oropharynx, ou carrefour oropharyngé, présente certaines particularités immuno-anatomiques qui lui donnent une importance particulière au sein des VADS. En effet, les constituants du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue ou tissu lymphoïde associé aux muqueuses) y sont particulièrement développés. Ces amas de tissu lymphoïde forment les amygdales. Il existe quatre paires d’amygdales, les amygdales palatines, les amygdales tubaires situées autour de l’orifice de la trompe d’Eustache, les amygdales pharyngiennes (appelées aussi adénoïdes ou végétations) qui se trouvent dans la paroi postérieure du rhinopharynx, et les amygdales linguales sur la face dorsale pharyngienne de la langue. En fait, ces différentes amygdales sont disposées en cercle autour de l’oropharynx et constituent une entité anatomique appelée anneau de Waldeyer (figure 4) [33]. De par sa situation, le carrefour oropharyngé constitue une voie d’entrée naturelle pour les substances étrangères ainsi que pour les pathogènes, viraux ou bactériens. En tant que tissu lymphoïde situé à ce niveau, l’anneau amygdalien de Waldeyer réalise donc une surveillance immunologique très importante pour l’organisme.

Table des matières

Introduction
Première partie : rappels et revue de la littérature
I. Rappel anatomique sur les voies aéro-digestives supérieures
I.1. Le tractus sino-nasal
I.2. La cavité orale
I.3. Le pharynx
I.3.1. Le nasopharynx
I.3.2. L’oropharynx
I.3.3. L’hypopharynx
I.4. Le larynx
II. Rappel histologique sur la muqueuse des VADS
II.1. Structure de base d’un épithélium de type respiratoire
II.2. Structure de base d’un épithélium épidermoïde
II.3. Topographie de la répartition des muqueuses respiratoire et malpighienne au sein des VADS
II.4. Particularités de la zone d’affrontement entre les épithéliums respiratoire et épidermoïde et caractéristiques de l’épithélium cryptique amygdalien
III. Rappels virologiques
III.1. Historique – Généralités
III.2. Structure et organisation génomique des HPV
III.3. Classification des HPV
III.3.1. Classification basée sur le séquençage génomique
III.3.2. Classification basée sur le tropisme tissulaire
III.3.3. Classification basée sur le potentiel oncogène
III.4. Les protéines virales
III.4.1. Les protéines  » non oncogènes  »
III.4.2. Les protéines  » oncogènes  »
III.5. Le cycle biologique des HPV
IV. HPV et cancérogenèse au niveau des VADS
IV.1. HPV et carcinomes épidermoïdes des VADS : une simple association ou une relation de causalité ?
IV.2. Mode de contamination des muqueuses des VADS par le HPV
IV.3. Mécanismes moléculaires de la cancérogenèse HPV-induite
V. Techniques de détection des HPV
V.1. Détection des HPV sans précision du type
V.1.1. Identification directe de l’une des composantes structurales des HPV
V.1.1.1. Technique PCR
V.1.1.2. La technique d’hybridation in-situ
V.1.1.3. La technique du transfert d’ADN
V.1.1.4. Identification de l’ARN messager des oncoprotéines E6 ou E7
V.1.2. Identification indirecte des HPV
V.1.2.1. L’immunohistochimie pour la protéine p16
V.1.2.2. L’identification par l’aspect microscopique des tissus cancérisés
V.2. Génotypage des HPV
VI. Signes cliniques et profil épidémiologique des carcinomes épidermoïdes associés et non associés aux HPV au niveau des VADS
VI.1. Signes cliniques des carcinomes épidermoïdes des VADS
VI.2. Profil épidémiologique général des carcinomes épidermoïdes des VADS
VI.2.1. Epidémiologie descriptive
VI.2.1.1. Incidence et répartition géographique
VI.2.1.2. Âge et sexe
VI.2.2. Epidémiologie analytique
VI.2.2.1. La consommation alcoolo-tabagique
VI.2.2.2. Les facteurs viraux
VI.2.2.3. Les facteurs nutritionnels
VI.2.2.4. Autres facteurs
VI.3. Profil épidémiologique des carcinomes des VADS associés aux HPV
VI.3.1. Epidémiologie descriptive
VI.3.1.1. Incidence, prévalence, répartition géographique et raciale
VI.3.1.2. Âge et sexe
VI.3.2. Epidémiologie analytique
VI.3.2.1. Le type du HPV
VI.3.2.2. Le comportement sexuel
VI.3.2.3. La consommation alcoolo-tabagique
VI.3.2.4. Le statut VIH
VII. Aspects anatomopathologiques des carcinomes épidermoïdes associés et non associés aux HPV au niveau des VADS
VII.1. Aspects macroscopiques
VII.2. Aspects microscopiques
VII.3. Aspects pronostiques
Deuxième partie : notre étude
A / Patients, matériel, et méthodes
I. Type de l’étude
II. Cadre et période de l’étude
III. Patients et matériel de l’étude
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non inclusion
IV. Méthodologie et traitement des données
IV.1. Recueil des données
IV.2. Prise en charge des prélèvements biopsiques
IV.3. Recherche de HPV
IV.4. Traitement des données
B / Résultats
I. Données générales
II. Données épidémiologiques descriptives
II.1. La prévalence
II.2. L’âge
II.3. Le sexe
III. Données épidémiologiques analytiques
III.1. Les habitudes alcoolo-tabagiques
III.2. La notion de sexe oral
III.3. Le type du HPV
IV. Données anatomo-pathologiques
IV.1. Type des prélèvements tumoraux
IV.2. Siège des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
IV.3. Données histopathologiques
IV.3.1. Forme histologique des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
IV.3.2. Degré de différenciation des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
IV.3.3. Degré de kératinisation des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
IV. Données de la PCR
C / Discussion
C1 / Les données épidémiologiques et anatomopathologiques
I. Données épidémiologiques descriptives
I.1. La prévalence
I.2. L’âge
I.3. Le sexe
II. Données épidémiologiques analytiques
II.1. Les habitudes alcoolo-tabagiques
II.2. La notion de sexe oral
II.3. Le type du HPV
III. Données anatomo-pathologiques
III.1. Le siège des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
III.2. Données histopathologiques
III.2.1. Forme histologique des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
III.2.2. Degré de différenciation des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
III.2.3. Degré de kératinisation des carcinomes épidermoïdes diagnostiqués
C2 / Les données de la PCR
I. Paramètres ayant rendu la PCR non contributive dans le groupe A
II. Paramètres ayant rendu la PCR non contributive dans le groupe B
II.1. Les paramètres inhérents au geste chirurgical ou à l’acte biopsique (prefixation parameters)
II.2. La durée de préfixation (prefixation time)
II.3. Matériel et méthodes : les paramètres de la fixation elle-même (intrafixation parameters)
II.3.1. Le type du fixateur
II.3.2. La température à laquelle a été faite la fixation
II.3.3. La durée de la fixation
II.3.4. Le volume du fixateur
II.4. Matériel et méthodes : la durée et les conditions d’archivage des blocs de paraffine de nos patients
II.4.1. La durée de conservation des blocs de paraffine
II.4.2. Les conditions d’archivage des blocs de paraffine
II.5. Matériel et méthodes : les paramètres relatifs à la technique d’extraction de l’ADN à partir des blocs de paraffine
Conclusion et recommandations
Références
Annexes

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