Soutenance mémoire
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), se définissent comme l’ensemble des cancers développés aux dépens de la cavité buccale, du pharynx, du larynx et des cavités nasosinusiennes [1]. Cette entité traduit peu la diversité diagnostique, pronostique et thérapeutique des différentes localisations de ces cancers. Environ 15000 nouveaux cas de cancers des VADS par an, sont enregistrés en France. Ils se situent au 5ème rang des cancers les plus fréquents en France et au 6ème au niveau mondial. Ces cancers des VADS touchent en majorité l’homme (95 %). Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquemment retrouvé dans les cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx et du larynx [1,2]. D’autres types histologiques prédominent dans les localisations nasopharyngée et naso-sinusienne. Les cancers ORL rares, représentent une entité peu fréquente (moins de 10 % des cancers de la tête et du cou), particulière de par leur histologie (sarcomes, mélanomes malins, variants des carcinomes épidermoïdes conventionnels) et ou leur localisation (sinus, glandes salivaires, oreille, sites eux mêmes d’histologies diverses). La difficulté diagnostique de ces cancers, explique souvent le recours à des experts, et parfois à des techniques biomoléculaires complémentaires de l’histologie morphologique et de l’immunohistochimie classiques [3]. La prise en charge thérapeutique fait appel à différents moyens, intégrant la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie avec différentes indications reposant sur des critères histocliniques classiques, mais également des spécificités histologiques et le grade. La prise en charge des cancers, impose une collaboration multidisciplinaire, elle est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire, associant des chirurgiens, des oncologues, des radiothérapeutes, des radiologues et des anatomopathologistes avec un quorum minimal de trois spécialités différentes représentées [1,2].
Le pronostic des cancers ORL rares est sombre, d’abord local : la récidive locale est la première cause d’échec, survenant le plus souvent au cours des deux premières années, mais également la survenue précoce de métastases viscérales. En Afrique en général et, au Sénégal en particulier, les études sur le sujet sont très rares, il nous a paru alors, intéressant de mener cette étude. L’objectif de notre travail était de décrire le profil épidémiologique, les aspects cliniques, thérapeutiques, évolutifs et pronostiques de ces cancers orl rares, et de les comparer aux données de la littérature.
Rappel anatomique sur les VADS
Anatomie descriptive
On regroupe sous le terme de VADS, l’ensemble des cavités, tapissé de muqueuses, qui constitue la partie haute de la voie respiratoire et de la voie digestive (Fig.1). L’appareil respiratoire est un ensemble complexe de structures anatomiques, constitué de conduits, chargés d’acheminer l’oxygène inspiré jusqu’au sang en vue d’alimenter les tissus grâce à la circulation sanguine et, d’éliminer le gaz carbonique produit par l’organisme. Au plan anatomique, l’appareil respiratoire est subdivisé en 2 parties : Un appareil haut, encore appelé voies aériennes supérieures (VAS) ou hautes, et un appareil bas dénommé voies respiratoires inférieures (VRI) ou basses. Les VAS comprennent successivement :
– les fosses nasales
– le cavum
– l’oropharynx
– le larynx
Les VRI comprennent :
– la trachée cervicale, et thoracique
– les bronches (2 bronches souches, les bronchioles)
– les alvéoles pulmonaires
La voie digestive haute commence par les lèvres et comprend successivement, la cavité buccale, l’oropharynx et l’hypopharynx. Elle s’arrête à l’origine de l’œsophage, au niveau d’un sphincter musculaire, la bouche œsophagienne. L’oropharynx est le carrefour où se croisent les voies respiratoire et digestive [4].
Les fosses nasales et sinus para nasaux
Les fosses nasales
Les fosses nasales, sont 2 cavités situées de part et d’autre d’une cloison médiane, au centre du massif osseux facial. Elles sont placées au-dessus de la cavité buccale, au-dessous de l’étage antérieur de la base du crâne, en dedans des orbites et des os maxillaires, en avant du rhinopharynx. présentent à décrire 4 parois (une paroi médiale, une paroi latérale complexe, une paroi supérieure et une paroi inférieure).
Les sinus para nasaux
• Le sinus maxillaire
Le sinus maxillaire (ou antre de Highmore) est une cavité pneumatique, creusée dans le corps de l’os maxillaire et annexée à la fosse nasale avec laquelle elle communique par un ostium s’ouvrant dans le méat moyen. Il est de forme pyramidale triangulaire, à sommet externe zygomatique et à base interne. Il est situé en dessous des cavités orbitaires et, surplombe latéralement la cavité buccale. Ainsi, il est en rapport étroit avec les dents dites sinusiennes (les prémolaires et les molaires supérieures).
• Le sinus ethmoïdal
L’ethmoïde est un os impair, médian et symétrique qui appartient à la fois à l’étage antérieur de la base du crâne et au massif facial. Il est constitué de quatre parties : la lame verticale, la lame horizontale ou lame criblée de l’ethmoïde et deux masses latérales appendues à la lame horizontale.
La lame verticale est divisée en deux, par la lame horizontale :
➨ à sa partie supérieure : l’apophyse crista galli, qui est intracrânienne.
➨ à sa partie inférieure, la lame perpendiculaire qui est endonasale.
Elle participe à la formation de la cloison nasale. La lame horizontale ou lame criblée est perforée d’orifices, livrant le passage aux filets olfactifs et à des déhiscences de la dure-mère.
Les masses latérales : elles sont appendues aux bords externes de la lame horizontale et s’interposent entre les FN et les cavités orbitaires.
Elles sont pneumatisées par les cellules ethmoïdales, constituant le labyrinthe ethmoïdal qui s’ouvre dans les FN au niveau des méats supérieur et moyen.
➨ Le sinus frontal
Il est constitué de 2 cavités pneumatiques paires asymétriques, creusées dans l’épaisseur de l’os frontal, à la jonction entre l’écaille et la partie horizontale. Il est annexé aux fosses nasales avec lesquelles, il communique par le canal naso frontal. Il est constitué de 4 parois (antérieure ou cutanée, postérieure ou cérébrale, médiale ou inter sinusienne et une paroi inférieure ou orbito nasale).
➨ Le sinus sphénoïdal
Cavité aérique paire et paramédiane, creusée dans le corps du sphénoïde, elle est annexée à la partie postéro supérieure des fosses nasales. Il s’ouvre de part et d’autre de la ligne médiane par un ostium. De forme cubique, il présente à décrire 6 parois (une paroi antérieure ou nasale, une paroi postérieure, une paroi supérieure ou toit, une paroi inférieure ou plancher, une paroi latérale ou ophtalmologique, une paroi médiale ou inter sinusienne).
Le cavum
Le cavum ou rhinopharynx est la partie supérieure du pharynx, exclusivement aérienne et non digestive, qui communique en avant avec les FN par les choanes. Il est situé :
➨ derrière le squelette de la face
➨ en avant du rachis cervical supérieur
➨ en dessous de la base du crâne
➨ au-dessus du voile du palais
Généralités sur les cancers orl
Etiopathogénie des cancers des VADS
Les facteurs toxiques
Les cancers des VADS sont en rapport avec une intoxication alcoolotabagique, dans 90% des cas, exception faite aux cancers nasosinusiens et du cavum. Un certain nombre de cancer de la cavité buccale et du larynx présente également d’autres facteurs de risque [9].
➨ Le tabac
Le tabagisme chronique est le facteur de risque majeur. Le risque est d’autant plus important à partir de 20 paquet-années [2]. Ce dernier étant mesuré par, le nombre de cigarettes consommées par jour, rapporté en nombre de paquet, multiplié par le nombre d’années de consommation. Le tabac agirait :
– par brûlure chronique,
– par ses composants toxiques (nicotine, monoxyde de carbone, phénol, aldéhyde),
– par ses composants cancérigènes (hydrocarbures aromatiques polycycliques).
Le tabagisme passif est aussi incriminé, par des auteurs japonais comme facteur de risque élevé, de cancer des VADS. Ce risque serait de 3 fois plus important, pour un sujet ayant un conjoint fumeur, que pour un sujet témoin non exposé [10,11].
➨ L’alcool
L’alcoolisme chronique constitue le 2ème facteur de risque de survenue d’un cancer des VADS. Ce risque est d’autant plus élevé à partir de 40 à 60 g de consommation d’alcool pur par jour (en g/j). Cette dernière, se calcule par le volume d’alcool ingéré (en ml), multiplié par le degré d’alcool, multiplié par 0,8 (masse volumique de l’alcool). L’alcool agirait également :
– par action irritante locale directe par l’éthanol,
– par la dégradation des moyens hépatiques, notamment de résistance aux agressions externes et aux carences nutritionnelles (avitaminose A),
– par son rôle de solvant des substances cancérigènes du tabac [9].
L’intoxication simultanée à l’alcool et au tabac, a un effet synergique sur le risque de développement d’une tumeur maligne des VADS [2]. Il a été démontré que, si le risque relatif de développer un cancer des VADS est de 1 chez les «non buveurs, non fumeurs», il est de 2,33 chez les «grands fumeurs, non buveurs», de 2,43 chez les «grands buveurs, non fumeurs» et de 15,5 chez les « grands fumeurs, grands buveurs » [11,12].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS
I. Rappel anatomique sur les VADS
I-1 Anatomie descriptive
I-2 Vascularisation des VADS
I-3 Innervation des VADS
I-4 Drainage lymphatique des VADS
II. Généralités sur les cancers ORL
II-1 Etiopathogénie des cancers des VADS
II-1.1 Facteurs toxiques
II-1.2 Facteurs infectieux
II-1.3 Facteurs nutritionnels
II-1.4 Autres facteurs de risque
II-2 Diagnostic
II-2.1 Circonstances de découverte
II-2.2 Examen clinique
II-2.3 Examens complémentaires
II-2.4 Bilan d’extension
II-3 Anatomie pathologie
II-3.1 Rappel sur les techniques d’examens anatomo cyto – pathologiques
II-3.2 Quelques types histologiques rares
II-3.3 Facteurs pronostiques
II-4 Traitement
II-4.1 Buts
II-4.2 Moyens
II-4.3 Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Matériels et Méthodes
I-1 Cadre d’étude : Hôpital Principal de Dakar
I-2 Patients et Méthodes
I-2.1 Type et durée de l’étude
I-2.2 Critères d’inclusion et de non inclusion
I-2.3 Collecte et analyses des données
I-2.4 Code éthique
I-2.5 Limites méthodologiques
II. Résultats
II-1 Nos observations
II-2 Analyse des résultats
II-2.1 Au plan épidémiologique
II-2.2 Au plan clinique
II-2.3 Au plan paraclinique
II-2.4 Au plan thérapeutique
II-2.5 Au plan évolutif
III. Discussion
III-1 Au plan épidémiologique
III-2 Au plan clinique
III-3 Au plan paraclinique
III-4 Au plan thérapeutique
III-5 Au plan évolutif
CONCLUSION
REFERENCES
