Rappel anatomique et traumatologie de la cheville

Le SOA

   Le saut à ouverture automatique est historiquement le premier mode de projection utilisé (8,9). À l’aide d’un parachute hémisphérique, il permet la mise à terre rapide d’un maximum de personnes par largage à faible altitude (300 m en condition opérationnelle, cela pouvant être abaissé à 80 m) avec un minimum de dispersion. Les objectifs sont de surprendre l’ennemi, de coiffer un objectif d’intérêt stratégique (aéroport, pont, etc.), de désorganiser et de créer la panique chez l’adversaire en formant un surnombre à un endroit non attendu. Les opérations aéroportées (OAP) peuvent s’intégrer dans un dispositif : renforcement d’une force déjà déployée (mission Lynx en 2013 sur Gao, Mali, par le 1er Régiment de chasseurs parachutistes), mise en place d’une force d’interdiction (mission Léopard en 2013 sur Tombouctou par le 2e régiment étranger parachutiste) ou livraison par les airs. Elles peuvent aussi agir de façon autonome : saisie et contrôle d’une zone aéroportuaire (opération Azalée), assaut par la troisième dimension (opération Bonite), mission à vocation humanitaire (mission « DC 10 d’UTA » en 1989 au Niger par le 8e régiment parachutiste d’infanterie de marine) ou de dissuasion (l’opération Determined Commitent, en 2004 au Kosovo, effectuée par le même régiment avait pour but de dissuader des forces rebelles de semer le trouble pendant des élections). Ce mode opératoire a pour principal inconvénient un grand nombre de blessés avec une incidence de 8,4/1 000 sauts (10). La traumatologie en SOA sera étudiée dans un autre paragraphe.

Aptitude physique et sportive

   Tout militaire voulant intégrer le corps des TAP et passer le brevet de parachutiste militaire doit attester d’une condition physique minimale (13). Cette condition physique est évaluée lors des tests sportifs réglementaires. Ces tests se divisent en deux parties et représentent les contraintes physiques auxquelles le parachutiste peut être soumis pendant une opération aéroportée : avant, pendant et après le saut en ouverture automatique. Les tests TAP1 se réalisent en tenue de sport. Le militaire doit effectuer une série de pompes, de tractions, d’abdominaux et de flexions des membres inférieurs. Ces tests ont pour objectif d’évaluer la musculature générale du militaire. Les tests TAP2 se réalisent en treillis avec un sac à dos de 11 kg pour les hommes et de 5 kg pour les femmes. Le parachutiste doit parcourir une distance de 1 500 m en course rapide (en moins de 9 minutes) afin de tester l’adaptation cardiovasculaire, puis une distance de 8 km en marche course (moins de 60 minutes) afin de tester l’endurance. Ces tests doivent être validés tous les ans pour être reconduit dans la spécialité TAP.

Profil médical

   Morphologiquement, est acceptée une taille comprise entre 1,60 m et 2,05 m pour un poids compris entre 55 et 105 kg. De manière générale, toute affection aiguë ou chronique nécessitant un traitement de fond (exception faite des pathologies endocriniennes stabilisées par hormonothérapie après avis spécialisé) entraîne l’inaptitude. En ce qui concernant l’examen du système locomoteur, sont éliminatoires toute affection ostéoarticulaire ou musculotendineuse en évolution ainsi que toute séquelle fonctionnelle (congénitale ou acquise). La présence de matériel d’ostéosynthèse entraîne une inaptitude temporaire ne pouvant céder qu’avec l’ablation de celui-ci sauf pour du matériel mis en place définitivement (butée coracoïdienne, agrafe ligamentaire) sous réserve d’un examen clinique strictement normal. Pour la cheville, sont éliminatoires à l’expertise initiale et toléré à l’expertise révisionnelle, la laxité et/ou instabilité chronique opérée(s) ou non des chevilles. En cas de fracture, un délai de six mois pour le tibia et de trois pour le péroné après consolidation sont nécessaires pour récupérer une aptitude, en l’absence de séquelle fonctionnelle.

Traumatologie en SOA

   Le parachutisme militaire présente une traumatologie particulière qui varie en nombre et en spécificité en fonction du matériel utilisé, des conditions de sauts et des mesures de prévention mises en œuvre. Le SOA est un grand pourvoyeur de blessure. L’incidence des traumatismes en parachutisme est relativement stable à moins de 10 traumatismes pour 1 000 sauts (3,10,19,20). Toutefois en condition opérationnelle, l’incidence est plus importante avec 5,1 % de traumatismes pour Hughes et al. (21). En France, les différentes études réalisées à l’ETAP retrouvaient des incidences comprises entre 4.1 et 9.7/1 000 sauts (16,22–24). Les comparaisons doivent cependant être prudentes, les différentes études n’utilisant pas la même définition d’un traumatisme. Pour certaines études, la simple déclaration suffisait à définir un traumatisme (3,19) quand pour d’autre un arrêt maladie de 21 jours minimum était requis (25). Les principaux facteurs de risques traumatiques en SOA sont connus (19,20,26,27) : vitesse du vent, saut de nuit, saut avec une charge importante, saut en opération et type de zone de mise à terre. Certains de ces facteurs de risques peuvent être intégrés (vitesse du vent, saut de nuit, emport de charge) lors de la préparation aux sauts afin de réduire les risques de traumatismes. Dans certains cas, une limite haute est définie. Au-delà de cette valeur seuil, le saut devra être reporté avec des conditions de saut plus optimales (7). 90 % de la traumatologie a lieu lors de l’impact avec le sol (10,19). Les lésions se répartissent en 2/3 de traumatismes mineurs (entorse, contusion, hématome) et 1/3 de traumatismes majeurs (fracture, luxation ou traumatisme crânien) (3). Les atteintes des membres inférieurs sont les plus représentées suivies des traumatismes du rachis, des membres supérieurs et de l’extrémité céphalique.

Stratégie thérapeutique

a) Sur les lieux de l’accident : Dès la survenue du traumatisme, il convient de débuter un traitement symptomatique par la mise en décharge si l’appui est douloureux ainsi que la cryothérapie immédiate. Bien qu’une récente synthèse de Struijs (44) n’a pas retrouvé d’argument de bon niveau pour recommander la prescription du glaçage, il reste d’actualité dans la plupart des protocoles étudiés de par son faible coût et l’absence d’effet négatif.
b) La consultation initiale : L’attitude thérapeutique ne pourra être décidée qu’après un bilan diagnostique, clinique et éventuellement radiologique complet. Ce bilan veillera notamment à évaluer la sévérité du traumatisme en recherchant des fractures ou lésions associées (premier temps de l’examen clinique) ainsi que les critères de sévérité (critère anamnestique et si possible deuxième temps de l’examen clinique). A l’issu du bilan deux profils se différencient :
 Un avis chirurgical doit être demandé à chaque fois qu’il existe une fracture associée (2)
 Un traitement symptomatique est instauré ainsi qu’une contention par orthèse stabilisatrice y compris pour les entorses sévères. Le cas échéant, une anticoagulation préventive sera débutée si l’entorse compromet la marche ou si le patient a un antécédent ou est à risque de thrombose. En raison de la grande variabilité de l’évolution précoce, le patient devra être revu entre le 3e et 5e jour pour réévaluation diagnostique et thérapeutique
c) La visite de contrôle : Elle doit être réalisée par un traumatologue confirmé avant la fin de la première semaine (3-5e jour). Le but de cette consultation est multiple :
 Relecture des clichés radiographiques initiaux éventuels.
 Réévaluation clinique avec éventuellement prescription de clichés radiographiques en l’absence d’amélioration clinique
 Préciser le niveau d’impotence résiduelle afin d’adapter la prise en charge thérapeutique.
A l’issu de l’examen le clinicien s’oriente vers trois possibilités : (45)
 Entorse bénigne : impotence discrète ou absente (marche peu douloureuse sans critère de sévérité). Le traitement peut être interrompu et un arrêt sportif de 3 semaines est préconisé.
 Entorse modérée : impotence modérée (marche possible mais douloureuse, présence de critère de sévérité). Une immobilisation par orthèse doit être maintenue 3 semaines et 15 séances de kinésithérapie doivent être prescrites.
 Entorse sévère : impotence sévère (marche impossible ou très douloureuse, présence de critère de sévérité, douleur à la palpation du faisceau latéral et médial). Une immobilisation par orthèse doit être envisagée pendant 6 semaines dont les trois premières en immobilisation stricte. L’appui sera autorisé pour peu qu’il reste inférieur au seuil de douleur sous couvert au besoin d’une anticoagulation préventive. Une réévaluation par un médecin sera effectuée après la troisième semaine avec avis spécialisé en cas d’évolution anormale. Après la troisième semaine, un appui ferme est autorisé, la kinésithérapie peut être débutée à visée antalgique initialement puis de renforcement musculaire et proprioceptif. Plusieurs classifications se basant sur l’imagerie et la clinique sont utilisées : la classification de Castaing, Trevino ou de O’Donoghue (45,46). Cette dernière, la plus utilisée, établit trois grades en fonction des lésions anatomopathologiques :
 Grade I (entorse bénigne) : simple élongation du ligament talofibulaire antérieur
 Grade II (entorse moyenne) : rupture partielle du ligament talofibulaire antérieur
 Grade III (entorse grave) : rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux du ligament collatéral latéral
d) Les consultations de suivi : Pour les entorses sévères en particulier et idéalement pour toute entorse, il convient de revoir le patient après un délai de 21 jours. Au cours de cette consultation, le médecin fera le point sur l’évolution de la cicatrisation, la rééducation et la thérapeutique entamée. En l’absence d’évolution favorable du traitement initial, il conviendra de demander un avis spécialisé ainsi que sur demande du spécialiste un bilan d’imagerie complémentaire.

Table des matières

I. Introduction
II. Rappel
1. Le parachutisme militaire
Principes du parachutisme militaire
Mise en condition du parachutiste
Aptitude médicale aux troupes aéroportées
Déroulement du saut
Soutien médical
Traumatologie en SOA
2. Rappel anatomique et traumatologie de la cheville
Le plan osseux
Le plan ligamentaire
Le plan musculotendineux
Les diagnostics différentiels
3. Les recommandations de la SFMU
L’approche clinique
Les attitudes et les indications thérapeutiques
L’approche thérapeutique
Evolution des pratiques : Place de l’échographie dans la prise en charge initiale
4. L’évaluation des pratiques professionnelles
Le Développement professionnel continu
Réglementation et principes fondamentaux de l’EPP
L’audit clinique ciblé
III. Matériel et méthode
1. Choix du thème et du champ d’application
Choix du thème
Champ d’application
2. Choix des critères
3. Choix de la méthode de mesure
4. Le Recueil de données
Période d’évaluation
Méthode de recueil
5. Analyse des données
6. Plan d’action d’amélioration
IV. Résultats
1. Caractéristiques de la population
Caractéristiques générales
Caractéristiques des entorses
Caractéristiques des fractures
2. Résultats de l’audit clinique
Consultation initiale
Deuxième consultation
Consultations de suivi
3. Récidives et Rechutes
Les récidives
Les rechutes
4. Les examens complémentaires
V. Discussion
1. Forces et faiblesses de l’étude
2. Principaux résultats
Consultation initiale
La contention
La kinésithérapie
L’anticoagulation
3. Deuxième consultation
Visite de contrôle des patients
Réévaluation clinique et radiologique
4. Suivi ultérieur
5. Récidives et rechutes
6. Les examens complémentaires
7. Axes d’améliorations
À l’échelle des antennes médicales
À l’échelle institutionnelle : Les attelles de cheville
VI. Conclusion
Bibliographie
Annexes
Glossaire

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