Rappel anatomique du poumon
Anatomie systรฉmatique de lโarbre bronchopulmonaire
Lโarbre bronchopulmonaire comporte les voies aรฉriennes infรฉrieures et est compris dans le thorax. Il est constituรฉ dโune zone de conduction, incluant la trachรฉe et les bronches principales, puis les ramifications bronchiques intrapulmonaires. Ces conduits permettent le passage de lโair, son humidification, rรฉchauffement et lโรฉpuration des particules les plus volumineuses. Ils concluent aux bronchioles terminales qui amรจnent ร la zone respiratoire ou รฉtage alvรฉolaire [1].
Les poumons et leurs segments anatomiques
Situรฉs aux extrรฉmitรฉs du conduit trachรฉobronchique, les poumons comportent la derniรจre partie de la zone conductrice dont la segmentation amรจne ร la zone respiratoire oรน se produit lโhรฉmatose. Les poumons se trouvent dans la cavitรฉ thoracique et se calquent sur ses parois ostรฉomusculaires. Ils sont sรฉparรฉs lโun de lโautre par le mรฉdiastin, qui est un espace รฉtroit en forme de sablier, celui-ci contient diffรฉrents organes qui sโรฉtendent sur le centre du thorax ou ne font que passer le dรฉfilรฉ interpulmonaire. Rouge foncรฉ ร la naissance, ils sโestompent petit ร petit pour finir roses et mรชmes blancs au moment de lโรขge adulte. Plus tard, les poussiรจres et les fumรฉes laissent des marbrures noires plus ou moins prononcรฉes ร leur surface. Leur volume est en concordance avec la capacitรฉ de la cavitรฉ thoracique ou bien avec le degrรฉ de rรฉplรฉtion des alvรฉoles pulmonaires. Cependant, le cลur occasionne une rรฉduction de volume du poumon gauche de 20% comparativement ร celui du poumon droit. Le poids des poumons est dโenviron 1kg, mais leur poids spรฉcifique est infรฉrieur ร lโunitรฉ quand la fonction respiratoire est instaurรฉe alors quโil est supรฉrieur ร lโunitรฉ avant la premiรจre inspiration [1].
Chaque poumon ressemble ร un demi-cรดne. Sa base, concave et large, se colle sur la coupole diaphragmatique associรฉe, puis, par son bord latรฉral semi-circulaire, sโinfiltre plus ou moins loin dans le rรฉcessus costodiaphragmatique. Son sommet ou apex est arrondi et surplombe de 20 ร 25 mm lโouverture supรฉrieure du thorax. Latรฉralement, la premiรจre cรดte est en rapport avec lui, en avant cโest avec lโartรจre subclaviรจre et en arriรจre avec le ganglion stellaire. La face interne des cรดtes et les espaces intercostaux font face ร la face latรฉrale, convexe et lisse. Elle possรจde une profonde scissure qui la parcoure totalement, selon un tracรฉ oblique en bas en avant. Nommรฉe scissure oblique, elle est simple sur le poumon gauche et bifurquรฉe sur le droit. Lรฉgรจrement en dessous de son origine, la scissure oblique droite donne un prolongement horizontal vers le bord antรฉrieur du poumon. Cette nouvelle scissure appartenant au poumon droit sโappelle la scissure transversale. Dโune grande profondeur, les scissures vont jusquโ au voisinage du hile et sรฉparent ainsi chaque poumon en parties propres, nommรฉs les lobes. Ces scissures, vont prendre le nom de scissures interlobaires [1].
Le poumon droit va รชtre divisรฉ en trois lobes, un supรฉrieur, moyen et infรฉrieur ; car en effet il est formรฉ de deux scissures. Le gauche, en possรจde une seule, il a donc un lobe supรฉrieur et infรฉrieur. La face mรฉdiale des poumons, concave, prend le nom de face mรฉdiastinale car elle est en rapport avec le mรฉdiastin. A lโunion de son quart postรฉrieur et de ses trois quarts antรฉrieurs, ร รฉquidistance du sommet et de la base du poumon, se trouve le hile pulmonaire. On peut y dรฉcouvrir dโavant en arriรจre, lโartรจre pulmonaire, les deux veines pulmonaires, la bronche principale et les vaisseaux et nerfs bronchiques. Au niveau du bord antรฉrieur, celuici est mince et quasiment transparent, il est en rapport avec le plastron sternocostal. Pour le poumon gauche, il est รฉchancrรฉ ร sa partie infรฉrieure par lโincisure cardiaque, qui fait face ร la pointe du cลur. Le bord postรฉrieur rempli lโangle costovertรฉbral, il est รฉpais et frรฉquemment arrondi [1].
La transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire, est une thรฉrapeutique en plein essor avec une augmentation constante et rรฉguliรจre du nombre dโinterventions rรฉalisรฉes dans le monde chaque annรฉe. Ainsi, le registre de lโInternational Society for Heartand Lung Transplantation (ISHLT) rapportait en 2013 un nombre cumulรฉ (non exhaustif) de 42 000 transplantations pulmonaires et de plus de 3600 transplantations cardio-pulmonaires depuis 1987 [2]. En France, depuis 2011, plus de 300 transplantations pulmonaires sont effectuรฉes chaque annรฉe. La transplantation pulmonaire fait dรฉsormais partie intรฉgrante de lโarsenal thรฉrapeutique de plusieurs maladies respiratoires qui sont arrivรฉes ร leur stade terminal, parmi lesquelles 4 pathologies prรฉdominent : la mucoviscidose, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et particuliรจrement lโemphysรจme, la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), et lโhypertension artรฉrielle pulmonaire (HTAP). Cependant, tous les malades ne peuvent pas bรฉnรฉficier de cette thรฉrapeutique car lโimportance de cette intervention et la complexitรฉ de celle-ci, impliquent lโapplication de critรจres de sรฉlection prรฉcis. De plus, il est nรฉcessaire de bien distinguer la phase de sรฉlection des malades pouvant prรฉtendre ร lโopรฉration de celle du moment dโinscription sur la liste dโattente, qui peut รชtre diffรฉrรฉ et surtout repose sur des critรจres spรฉcifiques ร chaque pathologie.
La sรฉlection des malades
En gรฉnรฉral, cette opรฉration concerne les malades ayant une pathologie respiratoire trรจs avancรฉe, non amรฉliorรฉe par un traitement mรฉdical optimal (mรฉdicamenteux ou instrumental), et pour laquelle les alternatives thรฉrapeutiques sont inexistantes ou ont รฉtรฉ proposรฉes (rรฉduction pulmonaire dans lโemphysรจme par exemple). Selon le registre de lโISHLT, lโemphysรจme, la fibrose pulmonaire idiopathique, la mucoviscidose et lโHTAP constituent plus de 80 % des indications de transplantation pulmonaire [2]. Dans ce registre, lโemphysรจme est la premiรจre รฉtiologie induisant une transplantation pulmonaire ; en France, la mucoviscidose domine les indications. Parmi les pathologies plus rares, on notera surtout les dilatations des bronches, la lymphangiolรฉรฏomyomatose et la sarcoรฏdose. Les objectifs de la transplantation pulmonaire sont doubles : permettre dโaugmenter la durรฉe de vie et amรฉliorer la qualitรฉ de vie des malades. Lโindication idรฉale rรฉpondrait de faรงon concomitante ร ces 2 objectifs, comme cโest le cas dans les pathologies trรจs invalidantes et rapidement รฉvolutives telles que la FPI et la mucoviscidose. Dans lโemphysรจme, le bรฉnรฉfice de la transplantation pulmonaire en termes de survie est plus incertain.
Les contre-indications ร la transplantation pulmonaire
รtant donnรฉ la complexitรฉ du geste chirurgical, des risques postopรฉratoires et des contraintes du traitement immunosuppresseur au long cours, il est indispensable de rechercher les pathologies pouvant contre-indiquer la transplantation pulmonaire et les comorbiditรฉs risquant dโaugmenter les complications de lโintervention.
Les contre-indications absolues
Les contre-indications absolues sont les suivantes :
-une affection nรฉoplasique dans les 2 annรฉes prรฉcรฉdentes est un obstacle catรฉgorique ร un projet de lโopรฉration (ร lโexception des carcinomes cutanรฉs). Un intervalle sans rechute de 5 ans est souhaitable, mais dans tous les cas, un avis oncologique est obligatoire (rรฉunion de concertation pluridisciplinaire) afin de mettre en lumiรจre le risque de rechute tumorale et la survie du malade sans transplantation pulmonaire. De faรงon exceptionnelle, la transplantation pulmonaire peut se discuter dans les authentiques formes de carcinome bronchioloalvรฉolaire.
-les maladies neuromusculaires, les dรฉformations thoraciques importantes, et les atteintes de la paroi thoracique (sclรฉrodermie cutanรฉe trรจs sรฉvรจre, radiothรฉrapie dans lโenfance) responsables dโun trouble restrictif.
-lโatteinte terminale dโun autre organe vital (cลur, rein, foie) sans possibilitรฉ de double transplantation. La prรฉsence dโune cardiopathie ischรฉmique accessible ร une angioplastie, sans dysfonction gauche nโest pas une contre-indication ร la transplantation pulmonaire.
-une pathologie psychiatrique grave et mal contrรดlรฉe (psychose)
-les infections virales extra-pulmonaires (hรฉpatite B et C, infection par le VIH) lorsquโelles ne sont pas contrรดlรฉes par les thรฉrapeutiques antivirales, ou sโil existe une cirrhose hรฉpatique. Grรขce aux progrรจs pharmacologiques depuis 15 ans, ces infections ne reprรฉsentent plus une contre-indication absolue si la rรฉplication virale est nรฉgative et que lโobservance du traitement est bonne.
-les addictions (alcool, tabac, toxicomanie) non sevrรฉes. La rรจgle est dโobtenir un sevrage de 6 mois au minimum avant dโengager le malade vers un programme de transplantation pulmonaire.
-lโimpossibilitรฉ dโadhรฉrer aux contraintes de la transplantation pulmonaire (non observance du traitement, tout particuliรจrement) [2].
Les contre-indications relatives
Les contre-indications relatives sont :
-ventilation mรฉcanique : elle nโest pas un obstacle ร la transplantation, sโil nโy a pas dโautre dรฉfaillance viscรฉrale associรฉe ou de tableau septique non contrรดlรฉ. En France, la ventilation mรฉcanique endotrachรฉale est notamment un motif de transplantation en prioritรฉ nationale (super-urgence) chez les malades atteints deย fibrose pulmonaire idiopathique ou de mucoviscidose. Nรฉanmoins, beaucoup dโรฉquipes gardent cette procรฉdure exclusivement aux malades dรฉjร inscrits sur liste dโattente au moment de lโintubation, car un bilan dโรฉvaluation pour la transplantation pulmonaire nโest gรฉnรฉralement pas rรฉalisable en rรฉanimation.
-รฉtat nutritionnel : lโobรฉsitรฉ (indice de masse corporelle [IMC] > 30 kg/m2) constitue un risque de surmortalitรฉ postopรฉratoire, avec un risque relatif de 1,16 selon une analyse du registre amรฉricain de greffe dโorgane. En comparaison avec des receveurs de poids normal, le risque de surmortalitรฉ aprรจs lโopรฉration รฉtait de 22 % chez les obรจses et de 15 % chez les malades dรฉnutris (IMC < 18,5 kg/m2) dans une analyse concernant prรจs de 6000 transplantรฉs pulmonaires [2].
-re-transplantation pulmonaire : en cas de bronchiolite oblitรฉrante รฉvolutive et trรจs invalidante, une seconde greffe est rรฉalisable avec des critรจres dโinscription identiques ร ceux de la greffe initiale. Il est indispensable de vรฉrifier la bonne implication du malade au traitement. Lโindication de re-transplantation nโest jamais retenue lors de dysfonction prรฉcoce du greffon qui ne sโamรฉliore pas sous traitement mรฉdical.
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Table des matiรจres
1 Introduction
1.1 Rappel anatomique du poumon
1.1.1 Anatomie systรฉmatique de lโarbre bronchopulmonaire
1.1.2 Les poumons et leurs segments anatomiques
1.2 La transplantation pulmonaire
1.2.1 La sรฉlection des malades
1.2.2 Les contre-indications ร la transplantation pulmonaire
1.2.2.1 Les contre-indications absolues
1.2.2.2 Les contre-indications relatives
1.2.3 Lโรขge du receveur
1.2.4 Les critรจres dโinscription sur la liste nationale dโattente (LNA)
1.2.5 Le choix du type dโintervention chirurgicale
1.2.6 Complications des transplantations pulmonaires
1.2.7 Survie des patients
1.2.8 Suivi du transplantรฉ pulmonaire
1.3 La mobilisation prรฉcoce
1.3.1 Les effets de lโimmobilitรฉ
1.3.2 Possibilitรฉ de pratiquer la rรฉhabilitation prรฉcoce
1.3.3 Techniques de mobilisation
1.3.4 Mobilisation passive analytique
1.3.5 Mobilisation active
1.4 Hypothรจses thรฉoriques
1.5 Objectifs de la revue
2 Mรฉthode
2.1 Critรจres dโรฉligibilitรฉ des รฉtudes
2.1.1 Schรฉma dโรฉtude
2.1.2 Participant/population
2.1.3 Intervention
2.1.4 Comparateur
2.1.5 Critรจre de jugement
2.2 Mรฉthodologie de recherche des รฉtudes
2.2.1 Sources documentaires investiguรฉes
2.2.2 Equation de recherche utilisรฉe (mots-clรฉs)
2.3 Mรฉthode dโextraction et dโanalyse des donnรฉes
2.3.1 Mรฉthode de sรฉlection des รฉtudes
2.3.2 Evaluation de la qualitรฉ mรฉthodologique des รฉtudes sรฉlectionnรฉes
2.3.3 Extraction des donnรฉes
2.3.4 Mรฉthode de synthรจse des rรฉsultats
2.3.5 Conflits dโintรฉrรชt
3 Rรฉsultats
3.1 Description des รฉtudes
3.1.1 Diagramme de flux
3.1.2 Etudes exclues
3.1.3 Etudes incluses
3.1.3.1 Exercise Training After Lung Transplantation Improves Participation in Daily Activity : A Randomized Controlled Trial, Langer et al. 2012
3.1.3.2 Effect of inpatient rehabilitation on quality of life and exercise capacity in long-term lung transplant survivors : A prospective, randomized study, Ihle et al. 2011
3.1.3.3 Effects of A Complementary Whole Body Vibration Training in Patients after Lung Transplantation : A Randomized Controlled Trial, Gloeckl et al. 2015
3.1.3.4 Effect of Upper limb Rehabilitation compared to No Upper limb Rehabilitation in Lung Transplant Recipients : A Randomized Controlled trial, Fuller et al. 2017
3.2 Risques de biais des รฉtudes incluses
3.3 Effet de lโintervention sur le(s) critรจre(s) de jugement
3.3.1 Capacitรฉ fonctionnelle
3.3.1.1 Test de marche des six min (TM6)
3.3.1.2 Puissance maximale aรฉrobie
3.3.1.3 Volume maximal dโoxygรจne utilisรฉ en une minute (VO2max)
3.3.2 Qualitรฉ de vie liรฉe ร la santรฉ
3.3.3 Fonction pulmonaire
3.3.4 Force musculaire pรฉriphรฉrique
3.3.5 Force musculaire respiratoire
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux rรฉsultats
4.1.1 Capacitรฉ fonctionnelle
4.1.2 Qualitรฉ de vie
4.1.3 Fonction pulmonaire
4.1.4 Force musculaire pรฉriphรฉrique
4.1.5 Force musculaire respiratoire
4.2 Applicabilitรฉ des rรฉsultats en pratique clinique
4.2.1 Population รฉtudiรฉe
4.2.2 Intervention รฉtudiรฉe
4.2.3 Comparateur รฉtudiรฉ
4.2.4 Critรจres de jugement รฉtudiรฉs
4.2.5 Balance coรปt/bรฉnรฉfices/contraintes
4.3 Qualitรฉ des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
5 Conclusion