Soutenance mémoire
Le priapisme est une affection rare désignant un état d’érection anormalement prolongée (dépassant 3 heures de temps), souvent douloureuse et irréductible, survenant en dehors de toute stimulation sexuelle et n’aboutissant pas à l’éjaculation. Il s’agit d’une véritable urgence médicochirurgicale car seule la précocité de sa prise en charge donne des chances d’éviter l’insuffisance érectile par sclérose des corps caverneux.
Le priapisme est étroitement lié à certaines affections hématologiques telles que la drépanocytose. Les difficultés thérapeutiques auxquelles sont confrontées les praticiens s’expliquent par la complexité même de la physiologie de l’érection normale sans parler de la physiopathologie du priapisme mal défini. Il semble que la thrombose des corps caverneux soit un facteur important dans l’installation de cette pathologie, sur fond d’anomalie de l’hémodynamie érectile.
L’unanimité n’est pas faite par rapport à la technique chirurgicale pratiquée, et le choix des schémas thérapeutiques pose problème. D’ailleurs les résultats thérapeutiques diffèrent suivant les auteurs. Seule l’unanimité est faite autour de son mauvais pronostic Le 31 décembre 2019, le bureau de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en Chine a été informé de cas de pneumonie d’étiologie inconnue détectés dans la ville de Wuhan, dans la province du Hubei, en Chine (57). Un mois plus tard, le 30 janvier 2020, le comité d’urgence de l’OMS s’est réuni et a annoncé que le pathogène connu sous le nom de nouveau coronavirus 2019 (COVID-19), constituait désormais une Urgence de Santé Publique de Portée Internationale (USPPI) .
GENERALITES
Historique
Le priapisme est connu depuis la plus haute antiquité puisque l’on en trouve une description dans un papyrus égyptien. Le terme en est moins ancien, datant de la Grèce antique. En effet, il dérive du nom d’un dieu grecque Priape, gardien du jardin et des vignoles, fils de Zeus et d’Aphrodite selon certains mythographes. Selon cette légende, Hera, par jalousie, dota le nouveau-né Priape de la difformité montreuse qu’on lui connaît [69]. Au16 siècle, Ambroise Paré le définit, d’une manière qui reste d’actualité comme une tension du membre viril sans appétit charnel… et sans effusion de semence. Les textes prouvent que cette affection reste rare. En 1845, Jadioux a rapporté le premier cas associé à une leucémie. Il faut attendre 1914 pour réunir les 170 premiers cas de la littérature mondiale (Hinam) [69]. La thérapeutique reste strictement médicale jusqu’à la fin du XIX siècle, sans efficacité réelle. Il faut attendre Gray Hack et Quakels en 1964, pour voir apparaître les anastomoses spongio-caverneuses et saphèno-caverneuses avec un espoir non nul et récupération fonctionnelle. Plus récemment, Winter décrit une simplification technique de shunt caverno-spongieux transglandaire. Puis, les années 80 permettent ; grâce à la découverte des injections intra caverneuses de drogues vaso actives, de commencer à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques du priapisme. Le premier traitement efficace du priapisme ne date que d’un peu plus d’un siècle et a été réalisé par VELPEAU qui relate en 1852 le cas d’un patient qu’il réussit à guérir en évacuant les corps caverneux du sang coagulé. L’époque moderne, enfin est marquée par l’apparition toute récente de priapisme iatrogène qui peut être provoqué par l’injection intra caverneuse de substances vasodilatatrices effectuées dans un but diagnostique ou thérapeutique d’une impuissance.
Rappel anatomique du pénis et des corps érectiles en rapport avec le priapisme
Rappel embryologique
Ce rappel est indispensable pour comprendre la physiologie, la physiopathologie du priapisme. Le développement des organes génitaux externes mâles devient manifeste à partir du 3ème mois. Cette différentiation est liée à l’action des androgènes. Dès la 2ème semaine le tubercule génital s’allonge formant le futur “pénis”. Il entraîne avec lui les plis génitaux entourant le segment phallique du sinus urogénital. Celui-ci s’allonge à la face inférieure du pénis et forme la gouttière uro génitale. Au fond de cette gouttière, l’endoblaste s’épaissit en une lame urétrale. La partie postérieure des bourrelets génitaux s’épaissit et forme des bourrelets scrotaux. Vers le 3ème mois, les deux replis génitaux circonscrivant la gouttière urogénitale médiane fusionnent en pont au-dessous de celle-ci. Il la transforme en un canal : l’urètre pénien. L’urètre pénien se termine en cul de sac peu avant l’extrémité du pénis. Il s’entoure d’une gangue de tissu érectile d’origine mésenchymateuse : le corps spongieux. Au-dessus du corps spongieux, les deux corps caverneux complètent l’appareil érectile. Dans le courant du 4ème mois, le revêtement épithélial de l’extrémité du pénis, envoie en profondeur deux invaginations :
• L’une forme un cordon épithélial plein, c’est la lame épithéliale balanique, qui se creusera rapidement pour former l’urètre balanique s’ouvrant au niveau du méat urinaire.
• L’autre est circulaire, c’est la lame épithéliale préputiale dont le clivage avant la naissance séparera le gland du prépuce.
Rappels histologiques
Les corps caverneux proprement dits du pénis sont constitués par du tissu caverneux. Ce sont des espaces sanguins de nature veineuse, dans lesquels le sang est apporté par des artères spéciales et emporté par des veines ordinaires. Tapissés par un endothélium, les espaces s’affaissent à la manière de sacs quand ils sont vides : c’est la flaccidité.
• Entre ces espaces, se trouvent, avec un peu de tissu conjonctif, de nombreuses fibres élastiques et des faisceaux musculaires lisses dont le relâchement permet aux espaces sanguins de se remplir et ainsi à l’organe de se gonfler : c’est l’érection.
• Les artères afférentes présentent la particularité d’avoir des coussinets. En sortant des cloisons conjonctives, elles se terminent brusquement par des bouts paraissant « coupés en sifflet » et leur orifice est en grande partie commandé par un petit sphincter à fibres musculaire lisses longitudinales. Elles se jettent donc directement dans les espaces veineux. Avant ce point, sur leur trajet dans les organes érectiles, ces artères à coussinet possèdent des fibres lisses longitudinales qui prédominent dans leur lumière. Dans le pénis flaccide, elles sont hélicines, cette disposition leur permet de s’allonger et de suivre les changements de volume du corps caverneux parleur relâchement, les fibres musculaires lisses des coussinets ouvrent largement la lumière du vaisseau, d’où afflux le sang. Au contraire, quand elles se contractent, elles l’obturent en grande partie et l’organe se vide. Chaque corps caverneux est entouré par une gaine de tissu conjonctif, la tunique albuginée à la fois fibreuse et élastique (de près de 1mm d’épaisseur) : elle est extensible mais oppose une grande résistance à l’extension. Par afflux du sang, le corps caverneux se gonfle et se gorge de sang, comme il est d’autre part limité dans son extension par la paroi des cavernes et en particulier par la tunique albuginée, il devient turgescent. A l’état d’érection, le tissu caverneux montre d’énormes aréoles remplies de sang et séparées par de minces cloisons.
• L’épithélium de l’urètre spongieux est d’abord prismatique stratifié, puis devient pavimenteux stratifié de type épidermoïde, au voisinage du gland. La musculature striée de l’urètre s’arrête au milieu du bulbe et sa musculature lisse se réduit, finissant par se confondre avec les travées du tissu spongieux.
• Le tissu spongieux de l’urètre est formé de tissu de type caverneux mais moins développé que celui des corps caverneux proprement dits. Son albuginée est aussi moins épaisse, avec fibres élastiques et fibres musculaires lisses moins abondantes, le sang y est apporté par des artères à coussinets. Il est aussi capable de turgescence, mais celle-ci est beaucoup moins marquée.
• Au niveau de l’urètre spongieux, on trouve quelques glandes muqueuses, les glandes de Litre. Elles sont réparties en deux groupes et sont soit intra épithéliales, soit situées dans le corps spongieux lui-même. Les premières sont représentées par des groupes de cellules cylindriques devenues glandulaires, autres sont de type alvéolaire et viennent déboucher dans la lumière de l’urètre ou dans les culs de sac de la muqueuse (parfois appelées lacunes de Morgani). Sur le plan vascularisation : à côté des formations vasculaires spéciales qui viennent d’être signalées, il existe dans le pénis un réseau capillaire situé dans le tissu conjonctif ; ce réseau est alimenté par de petites artères ordinaires et vient aboutir aux espaces du tissu caverneux. Innervation : le pénis est très riche de fibres nerveuses : fibres sympathiques, parasympathiques et un grand nombre de terminaisons sensibles variées, comme les corpuscules de Pacini ou Krause logés à la périphérie du conjonctif ou plus profondément, dans des corps caverneux.
Rappel anatomique
L’étude du priapisme est plus concevable après un rappel de l’anatomie de la verge, de sa vascularisation et du mécanisme de l’érection.
Configuration externe et constitution
Organe de la copulation chez l’homme, la verge, ou pénis, est située à la partie antérieure du périnée, au-dessus des bourses, sous la symphyse pubienne .
Description
❖ On lui décrit deux portions :
• L’une postérieure, la racine : elle prend naissance dans le périnée antérieur et est formé par l’origine des corps érectiles.
• L’autre antérieure, verge proprement dite : se dégageant en avant du périnée, elle s’entoure d’enveloppes et devient libre et mobile devant le scrotum. Ces deux parties forment l’angle pénien.
❖ Le ligament suspenseur de la verge marque la limite entre ces deux portions.
❖ La verge est solidement fixée par sa racine :
• A la symphyse pubienne et au pubis par ce ligament suspenseur ;
• Aux branches ischio-pubiennes par l’extrémité postérieure des corps caverneux.
❖ A l’état de flaccidité, la verge, cylindre aplati d’avant en arrière, pend en avant des bourses.
❖ Lors de l’érection, l’angle pénien s’efface, elle augmente de volume, devient rigide et se relève au-devant de l’abdomen. Elle prend alors la forme d’un prisme triangulaire à bords arrondis. Les deux bords latéraux correspondent aux corps caverneux, le troisième, antérieur, correspond au corps spongieux dans lequel chemine l’urètre. Enfin, la verge se termine par un renflement conoïde, le gland dont le sommet est percé par le méat urinaire et qui est plus ou moins recouvert par un repli cutané, mobile : le prépuce chez le non circoncis.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
1. Historique
2. Rappel anatomique du pénis et des corps érectiles en rapport avec le priapisme
2.1. Rappel embryologique
2.2. Rappels histologiques
2.3. Rappel anatomique
2.3.1. Configuration externe et constitution
2.3.1.1. Description
2.3.1.2. Constitution
2.3.2. Vascularisation
2.3.2.1. Vascularisation artérielle
2.3.2.2. Vascularisation veineuse
3. Physiologie de l’érection
4. Anastomose artério-veineuse
5. Contrôle neurologique
5.1. Lors de l’érection
5.2. Dans la détumescence
II. PRIAPISME
1. Définition
2. Etiopathogenie
2.1. Priapisme mécanique
2.1.1. Les causes hématologiques
2.2.2 Les causes vasculaires
2.2.3 Les causes néoplasiques
2.2.4 Les causes traumatiques
2.2. Priapismes neurogènes
2.3. Priapismes iatrogènes
2.4. Priapisme idiopathique
3- Physiopathologie
3.1. Le priapisme de haut débit
3.2. Les priapismes de stase
3.2.1. Le priapisme veineux
3.2.2 Le priapisme de stase proprement dit
3.2.2.1. Neuromusculaire
3.2.2.2. Hématologiques
4. ANATOMOPATHOLOGIE
5. Étude clinique
4. Le diagnostic différentiel
6. Traitement
6.1. Préventif
6.2. Curatif
6.2.1. But
6.2.2. Moyens
6.2.2.1. Moyens médicaux
6.3. Priapisme à bas débit
5.4. Traitement du priapisme à haut débit
7. Traitement chirurgical
8. Indications du traitement
8.1-Le priapisme ischémique
8.1.1-Shunt cavernospongieux
8.1.1.1-Techniques
1.1.1.2.1. Les priapisme haut débit
1.1.1.2.2. Le priapisme chronique ou récidivant
1.1.1.2.3. Priapisme drépanocytaire
8. Résultats thérapeutiques
9. Évolution et pronostic
9.1. Le priapisme non traité
9.2. Le priapisme traite
9.3. Le pronostic
10. Généralités sur l’épidémiologie de la COVID-19
10.1. Définition
10.2. Phylogénie et structure du SARS-CoV-2
10.2.1. Structure du virus
10.3. Contamination, infection cellulaire et cycle de réplication
10.3.1. Voies de transmissions
10.3.1.1. Gouttelettes
10.3.1.2. Autres voies de transmission
10.4. Immunomodulation et stratégies vaccinales
10.4.1. Immunomodulation
10.4.2. Vaccination
10.5. Une maladie pro-thrombotique
10.5.1. Les marqueurs de la coagulation au cours de l’infection à SARS-CoV-2
10.5.2. Mécanismes sous-jacents
10.5.3. Cibles thérapeutiques
10.6. Atteintes d’organes
10.6.1. Rôle paradoxal de l’ACE2
10.6.2. Tropisme respiratoire et lésions pulmonaires
10.6.3. Tropisme et lésions du tube digestif
10.6.4. Invasion hépatocytaire et lésions hépatiques
10.6.5. Neuro-invasion et lésions neurologiques
10.6.6. Tropisme rénal et néphropathie
10.6.7. Tropisme cardiaque et atteintes cardiologiques
10.6.8. Atteintes endothéliales
10.6.9. Dérégulation glycémique
10.6.10. Tropismes divers
10.7. Symptomatologie
10.8. Diagnostic biologique
10.9. Prévention
10.10. Traitement
DEUXIEME PARTIE : PATIENT ET NOTRE OBSERVATION
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
