Rappel : anatomie de la cavité abdominale

Rappel : anatomie de la cavité abdominale 

Définition

L’abdomen est la partie du tronc située entre le thorax en haut et le pelvis en bas. C’est une cavité limitée par quatre parois : une paroi supérieure (le diaphragme) ; une paroi postérieure (la colonne vertébrale et les muscles associés) ; une paroi antéro-latérale musculaire ; une paroi inférieure (le pelvis) [90].

Division

L’abdomen est divisé en 9 quadrants (figure 1) par quatre lignes : les lignes horizontales supérieures (passant par le rebord costal au niveau de la dixième côte) et inférieurs (passant par le bord supérieur des crêtes iliaques), les lignes verticales (allant des deux épines iliaques antéro-supérieurs au thorax). On distingue ainsi : les hypochondres gauche et droit, l’épigastre, les flancs gauche et droit, la région ombilicale, les fosses iliaques gauche et droite et l’hypogastre.

Contenu

Péritoine

C’est une membrane séreuse qui tapisse les parois de l’abdomen, du pelvis et de certains organes. Il comprend deux feuillets en continuité l’un avec l’autre : Le feuillet pariétal qui recouvre la paroi abdominale, et le feuillet viscéral qui recouvre les parois des viscères en totalité ou en partie (figure 2). Entre les deux il existe un espace qualifié de virtuel et qui permet la mobilité de l’un sur l‘autre.

Il assure plusieurs fonctions. Il maintient les organes en place afin qu’ils ne se précipitent pas vers le bassin ou bougent avec les mouvements de l’individu. Il sert de structure porteuse aux vaisseaux et nerfs des organes. Il assure le glissement harmonieux des viscères grâce à une mince lame lubrifiante qu’il contient : le liquide péritonéal. C’est une membrane perméable, propriété utilisée dans la dialyse péritonéale.

Organes

L’abdomen contient des organes qui selon leur situation par rapport au péritoine peuvent être classés en : organes péritonisés et organes retropéritonéaux.

Organes péritonisés
Ils comprennent : l’estomac, la portion mobile du duodenum (1/3 de la première portion du duodenum), le foie (sa nature péritonéale n’est pas claire, car il est seulement couvert de péritoine sur ses faces postérieure, inférieure et latérale), le tiers supérieur du rectum tapissé par le péritoine, le pylore, le jéjunum, l’iléon, l’appendice, la rate, le côlon transverse et le côlon sigmoïde.

Organes rétro-péritonéaux
Ils sont constitués de la vésicule biliaire, des canaux biliaires, du pancréas ,de certaines parties du système digestif (la portion fixe du duodénum, les portions ascendante et descendante du côlon, le rectum (dans ses deux tiers inférieurs) ,des gros vaisseaux abdominaux (aorte et veine cave inférieure), des surrénales, des reins et des uretères.

Aspects diagnostiques et thérapeutiques 

Urgences abdominales non traumatiques

Appendicite aiguë
L’appendice est un organe lymphoïde borgne de forme vermiculaire, de longueur variable (en moyenne de 1 cm à la naissance jusqu’à 12 cm à l’âge adulte). La base de l’appendice est située à la face interne du cӕcum en dessous de la dernière anse iléale (position descendante latéro-cӕcale) au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques. Il apparaît vers la 11 e -12e SA. Son évolution est corrélée à celle de l’intestin primitif. Toute perturbation dans les mécanismes de rotation de l’anse intestinale primitive sera donc responsable d’une localisation ectopique du carrefour iléocӕcal.

L’appendice est vascularisé par l’artère appendiculaire, branche terminale de l’artère iléo-caeco-colo-appendiculaire. Chez l’enfant, il est particulièrement riche en formations lymphoïdes. Les variations positionnelles de l’appendice dépendent de la position du caecum et/ou de la position de l’appendice par rapport au caecum :
– Variations de position du caecum (selon le degré de rotation de l’anse intestinale primitive) : caecum pelvien, caecum sous hépatique, caecum en fosse iliaque gauche (en cas de mésentère commun complet à 90°) ;
– Variations de position de l’appendice par rapport au cӕcum .

Physiopathologie

L’appendice est un diverticule étroit en contact avec le contenu septique du côlon. Il est donc prédisposé aux infections. Néanmoins, il possède des moyens de défense : le péristaltisme assurant l’évacuation du contenu appendiculaire dans le côlon, le renouvellement de la muqueuse et les formations lymphoïdes.

L’appendicite est une infection bactérienne aiguë se développant dans la lumière appendiculaire au contact de la muqueuse, puis s’étendant aux différentes tuniques de la paroi. La première cause est représentée par l’obstruction, qui transforme le cul-de-sac en vase clos. Elle fait suite à trois mécanismes principaux : l’obstruction pariétale (plaques de Payer), l’obstruction extrinsèque (plicature, bride péritonéale), l’obstruction intrinsèque (corps étranger, parasites, stercolithes..). Elle a pour conséquences une stase du contenu appendiculaire. Cette stase va entraîner une distension de l’appendice avec hyperpression. Cette hyperpression est responsable de l’apparition d’une douleur (qui peut être absente en cas d’ischémie), et va favoriser une pullulation bactérienne à l’origine de l’infection.

Anatomopathologie

Il n’ ya pas de parallélisme anatomoclinique. L’évolution de l’appendicite aiguë est fonction de la localisation de l’infection et de la présence ou non d’ischémie (perméation ou perforation).

Signes

Type de description : Appendicite aiguë en fosse iliaque du grand enfant

Signes fonctionnels
Le début est le plus souvent brutal, marqué par l’apparition d’une douleur abdominale spontanée, parfois péri-ombilicale ou épigastrique puis se localisant en fosse iliaque droite, permanente, d’intensité variable, souvent croissante. A cette douleur s’associent des troubles digestifs (vomissements alimentaires, nausées, refus alimentaire), des troubles du transit (diarrhée réactionnelle, ralentissement du transit, ou constipation). Ces signes varient avec la localisation de l’appendice et l’existence ou non de complication.

Signes généraux
L’état général peut être conservé ou altéré avec un faciès septique (joue érythrosiques chez le sujet à carnation claire), des yeux cernés, une fièvre modérée, inférieure à 38°5 C.

Signes physiques
A l’inspection nous avons une crispation douloureuse au moindre mouvement avec parfois une flexion antalgique de la cuisse droite sur le bassin, une langue saburrale (dépôt blanchâtre) avec la respiration abdominale le plus souvent conservée. A la palpation abdominale en fosse iliaque droite on retrouve : une douleur provoquée avec signe de Blumberg positif (douleur de la fosse iliaque droite à la décompression de la fosse iliaque gauche) ; une hyperesthésie cutanée; une défense localisée. Le toucher rectal est non systématique chez l’enfant, mais il peut révéler une douleur et/ou un bombement du cul-de-sac de Douglas.

Signes paracliniques
A la biologie on note une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une CRP positive. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), debout, de face peut être normale au début ou montrer une anse sentinelle en FID, des niveaux hydroaériques, un stercolithe en FID. L’échographie abdomino- pelvienne permet de poser le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels [118]. Elle peut montrer des images hypoéchogènes (épaississement pariétal) ou hyperéchogènes (abcès appendiculaire) [19] et une augmentation du diamètre de l’appendicite. La tomodensitométrie n’est pas systématique [118].Les signes tomodensitométriques en faveur d’une appendicite aigüe sont : un diamètre appendiculaire supérieur à six millimètres, une épaisseur de l’appendice supérieure à trois millimètres et des remaniements inflammatoires périappendiculaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappel : anatomie de la cavité abdominale
1.1. Définition
1.2. Division
1.3. Contenu
1.3.1. Péritoine
1.3.2. Organes
1.3.2.1. Organes péritonisés
1.3.2.2. Organes rétro-péritonéaux
2. Aspects diagnostiques et thérapeutiques
2.1. Urgences abdominales non traumatiques
2.1.1. Appendicite aiguë
2.1.1.1. Physiopathologie
2.1.1.2. Anatomopathologie
2.1.1.3. Signes
2.1.1.3.1. Type de description : Appendicite aiguë en fosse iliaque du grand enfant
2.1.1.3.1.1. Signes fonctionnels
2.1.1.3.1.2. Signes généraux
2.1.1.3.1.3. Signes physiques
2.1.1.3.1.4. Signes paracliniques
2.1.1.3.2. Formes cliniques
2.1.1.3.2.1. Formes topographiques
2.1.1.3.2.2. Formes évolutives
2.1.1.3.2.3. Appendicite aiguë néonatale
2.1.1.3.2.4. Appendicite aiguë du nourrisson
2.1.1.3.2.5. Appendicite aiguë chez le petit enfant (moins de 5 ans)
2.1.1.4. Diagnostic
2.1.1.4.1. Diagnostic positif
2.1.1.4.2. Diagnostic différentiel
2.1.1.5. Traitement
2.1.1.5.1. Surveillance post- opératoire
2.1.1.5.2. Complications post- opératoires
2.1.1.5.2.1. Complications précoces
2.1.1.5.2.2. Complications tardives
2.1.2. Occlusion intestinale aiguë
2.1.2.1. Diagnostic clinique
2.1.2.2. Diagnostic paraclinique
2.1.2.3. Types, mécanismes et sièges
2.1.2.3.1. Occlusions fonctionnelles
2.1.2.3.2. Occlusions mécaniques
2.1.2.3.2.1. Occlusion par strangulation
2.1.2.3.2.2. Occlusion par obstruction
2.1.2.3.3. Occlusion du grêle
2.1.2.3.4. Occlusion du côlon
2.1.2.4. Diagnostic étiologique
2.1.2.4.1. Occlusions fonctionnelles ou iléus paralytique
2.1.2.4.2. Occlusions mécaniques
2.1.2.4.2.1. Occlusion par strangulation
2.1.2.4.2.1.1. Volvulus sur bride
2.1.2.4.2.1.2. Hernie étranglée (et éventrations étranglées)
2.1.2.4.2.1.3. Invagination intestinale aiguë (IIA)
2.1.2.4.2.1.3.1. Diagnostic
2.1.2.4.2.1.3.2. Evolution-pronostic-traitement
2.1.2.4.2.1.3.3. Surveillance
2.1.2.4.2.2. Occlusion par obstruction
2.1.2.4.2.2.1. Iléus biliaire
2.1.2.4.2.2.2. Tumeur (bénignes ou malignes)
2.1.2.4.2.2.3. Autres causes
2.1.2.5. Diagnostic différentiel
2.1.2.6. Traitement
2.1.3. Péritonite
2.1.3.1. Physiopathologie
2.1.3.2. Types de péritonite
2.1.3.2.1. Péritonites primitives
2.1.3.2.2. Péritonites secondaires
2.1.3.2.3. Péritonites nosocomiales
2.1.3.3. Diagnostic
2.1.3.3.1. Clinique
2.1.3.3.2. Paraclinique
2.1.3.4. Etiologies
2.1.3.4.1. Nouveau-né
2.1.3.4.2. Nourrisson
2.1.3.4.3. Grand enfant
2.1.3.5. Traitement
2.1.3.6. Complications
2.2. Urgences abdominales traumatiques
2.2.1. Particularités chez l’enfant
2.2.1.1. Au plan anatomique
2.2.1.2. Au plan clinique
2.2.1.3. Au plan paraclinique
2.2.1.4. Au plan thérapeutique
2.2.2. Contusions abdominales
2.2.2.1. Hémopéritoine
2.2.2.2. Lésions de viscères creux
2.2.2.3. Lésions de viscères pleins
2.2.2.3.1. Traumatisme de la rate
2.2.2.3.2. Traumatisme du foie
2.2.2.3.3. Traumatisme du rein]
2.2.2.3.4. Traumatisme de la vésicule biliaire et du pancréas]
2.2.2.4. Hémorragie active
2.2.2.5. Choc hypovolémique
2.2.3. Plaies de l’abdomen
2.3. Autres urgences
2.3.1. Malformations de la paroi abdominale
2.3.2. Occlusion néonatale
2.3.3. Malformations ano-rectales (MAR)
2.3.4. Hernie diaphragmatique de Bochdalek
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
CADRE D’ETUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Personnel
1.3. Activités du service
PATIENTS
1.4. Critères d’inclusion
1.5. Critères de non inclusion
1.6. Population d’étude
METHODOLOGIE
RESULTATS
3. Résultats
3.1. Aspects descriptifs globaux
3.1.1. Aspects socio-démographiques
3.1.1.1. Fréquence des urgences abdominales aiguës (UAA) par rapport aux autres pathologies chirurgicales
3.1.1.2. Âge
3.1.1.3. Sexe
3.1.1.4. Lieu de résidence
3.1.1.5. Niveau socio-économique
3.1.1.6. Coût moyen de la prise en charge
3.1.1.7. Modalités de prise en charge financière
3.1.2. Aspects diagnostiques
3.1.2.1. Délai de consultation
3.1.2.2. Consultations antérieures avant l’admission
3.1.2.3. Références
3.1.2.4. Motifs de consultation
3.1.2.5. Examens paracliniques
3.1.2.6. Diagnostic positif
3.1.3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
3.1.3.1. Traitement
3.1.3.2. Délai opératoire
3.1.3.3. Evolution
3.1.3.4. Durée d’hospitalisation
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Appendicite aiguë
3.2.1.1. Aspect épidémiologiques
3.2.1.1.1. âge
3.2.1.1.2. Sexe
3.2.1.2. Aspects diagnostiques
3.2.1.2.1. Délai de consultation
3.2.1.2.2. Consultations antérieures
3.2.1.2.3. Motifs de consultation
3.2.1.2.4. Examens paracliniques demandés
3.2.1.2.5. Diagnostic
3.2.1.2.6. Stades de l’appendicite
3.2.1.2.7. Lésions macroscopiques
3.2.1.3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
3.2.1.3.1. Délai opératoire
3.2.1.3.2. Traitement
3.2.1.3.3. Évolution
3.2.1.3.4. Durée d’hospitalisation
3.2.2. Occlusion intestinale aiguë
3.2.2.1. Aspects épidémiologiques
3.2.2.1.1. Âge
3.2.2.1.2. Sexe
3.2.2.2. Aspects diagnostiques
3.2.2.2.1. Délai de consultation
3.2.2.2.2. Références
3.2.2.2.3. Motifs de consultation
3.2.2.2.4. Etiologie
3.2.2.3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
3.2.2.3.1. Délai de prise en charge
3.2.2.3.2. Traitement
3.2.2.3.3. Évolution
3.2.2.3.4. Durée d’hospitalisation
CONCLUSION

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