Raisons ressenties de la mise en place de la ROSP

Raisons ressenties de la mise en place de la ROSP

Choix de la méthode

Nous avons choisi la méthode qualitative. Ce choix a été motivé par l‟objectif de recueillir les sentiments et les opinions inspirés aux médecins généralistes par la ROSP, pour comprendre les motivations et les freins à l‟intégration de ce dispositif dans leur pratique. La population : Pour cette étude, nous avons procédé à un recrutement de médecins généralistes exerçant en Sarthe, Mayenne et Maine et Loire et dont les coordonnées figurent dans l‟annuaire des « Pages jaunes » à la recherche « médecin généraliste » accompagnée du département. Les médecins non référencés sur cet annuaire n‟ont pas été inclus. Sélection des médecins : Au 4 novembre 2015, date de l‟élaboration de cette sélection, 843 médecins étaient référencés en Maine et Loire, 227 en Mayenne et 437 en Sarthe. A chaque médecin était attribué le numéro sous lequel il apparaît dans cet annuaire et une procédure de randomisation via l‟outil « Dcode » a été effectuée. (http://www.dcode.fr) Chaque investigateur recevait donc une liste de numéros s‟affichant dans un ordre déterminé de manière aléatoire, et procédait à des entretiens téléphoniques. Réalisation des entretiens : Soixante entretiens ont été réalisés, répartis à parts égales entre les trois départements. Ce nombre a été déterminé de manière arbitraire afin de s‟assurer de la saturation théorique des données. Chaque investigateur se voyait attribué un département et devait donc réaliser vingt entretiens. Le recueil des données a été effectué entre décembre 2015 et juin 2016, soit en amont des discussions de la dernière Convention Médicale qui ont été ouvertes en juillet 2016. Les médecins ont été informés du but de notre travail, soit par téléphone lors de la prise de contact, soit par mail après échange avec leur secrétariat. Les médecins acceptant de répondre à nos questions étaient interrogés soit au cours du premier appel, soit ultérieurement lors d‟un rendez-vous téléphonique convenu avec eux. Chaque médecin n‟ayant pas répondu à 10 nos sollicitations à plusieurs reprises ou ayant clairement exprimé un refus de répondre à cette étude, était considéré comme « non répondant » afin de limiter les biais de sélection. Les entretiens téléphoniques ont été enregistrés après accord du médecin via le logiciel « ACR Call Recorder ». Le guide d’entretien : Nous avons opté pour la réalisation d‟une étude sous forme d‟entretiens téléphoniques. Ce choix a été motivé par la volonté d‟un recrutement large, qui n‟était pas compatible avec la réalisation d‟entretiens directs pour des raisons logistiques, ainsi que pour les qualités reconnues de ce mode d‟entretien : centrage sur l‟écoute, libération de la parole et spontanéité des échanges, gestion du temps, affranchissement d‟un biais de sélection. De plus, l‟absence de support visuel ne rendait pas indispensable la réalisation de l‟entretien en face-à-face. Enfin, le choix de réaliser des entretiens semble le plus évident dès lors que l‟on cherche à analyser le ressenti des médecins sur la manière dont ils ont pu intégrer la ROSP dans leur exercice au quotidien. Au vu des précédents travaux, la ROSP soulève des interrogations ; Contrairement aux questionnaires, la réalisation d‟entretiens permet de recueillir des points de vue singuliers qui s‟articulent entre eux pour constituer des éléments de réponse. L‟élaboration de la conduite d‟entretien a été réalisée en reprenant des thèmes déjà observés dans des travaux antérieurs, comme l‟avis sur le système de paiement à la performance, l‟impact sur la relation médecin malade ou l‟influence sur la pratique médicale (4)(20)(22). En préambule de ces entretiens, nous avons réalisé un recueil de caractéristiques des médecins : modalités d‟exercice, sexe, âge, taille de la patientèle, et date d‟adhésion à la ROSP. Les entretiens ont été menés de façon semi-directive afin de s‟assurer de la concordance entre les réponses et le thème exploré. Ces entretiens étaient réalisés selon une grille de 7 questions : La première question, ouverte, recueille l‟avis que les médecins généralistes ont de la ROSP. La deuxième, ouverte également, explore le degré de connaissance et d‟adhésion au système de la ROSP. La troisième question interroge le médecin sur son souhait de modifier sa pratique et soulève la question de la motivation à opérer ces changements.

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Table des matières

1. Démographie de l’échantillon
2. Analyse qualitative des entretiens
2.1. Raisons ressenties de la mise en place de la ROSP
2.1.1. Compenser la stagnation du tarif de la consultation et répondre aux demandes de revalorisation
2.1.2. Contrôler les pratiques
2.1.3. Evoluer vers une autre forme de rémunération
2.1.4. Faire des économies de santé
2.1.5. Faire évoluer les pratiques médicales
2.1.6. Raisons politiques ou administratives
2.2. Adhésion à la ROSP
2.2.1. Adhésion au principe de paiement à la performance
2.2.2. Adhésion à un ou des critères
2.2.3 Attrait financier de la ROSP
2.2.4. Proposition de nouveau(x) critère(s)
2.3. Les raisons du rejet actif ou passif de la ROSP
2.3.1. Désintérêt-indifférence
2.3.1.1. Absence d’avis
2.3.1.2. Inexpérience du médecin
2.3.1.3. Manque d’intérêt financier
2.3.1.4. Non choix de la ROSP
2.3.1.5. Participation passive à la ROSP
2.3.1.6. Préférence pour la formation médicale
2.3.2. Problématique du recueil de données
2.3.2.1. Manque de fiabilité
2.3.2.2. Cautionnement par le délégué de la CPAM
2.3.2.3. Outils inadaptés
2.3.2.4. Méconnaissance du système de recueil
2.3.3. Rejet des critères
2.3.3.1. Rejet des critères administratifs
2.3.3.2. Critères non adaptés à la réalité de la pratique médicale
2.3.3.3. Remise en cause du bien-fondé scientifique des critères
2.3.4. Rejet du concept de paiement à la performance
2.3.4.1. Infantilisation
2.3.4.2. Paiement illégitime-culpabilité
2.3.4.3. Conception administrative et politique
2.4. Conséquences de la ROSP
2.4.1. Effets négatifs de la ROSP
2.4.1.1. Contraintes de prescriptions
2.4.1.2. Inflationnisme
2.4.1.3. Sélection de la patientèle
2.4.1.4. Tricherie
2.4.1.5. Ingérence de l’assurance maladie
2.4.2. Modification de la pratique
2.4.2.1 Absence d’impact sur la pratique
2.4.2.2. Impact positif sur la pratique
2.4.3.3. Remise en cause de l’éthique et de la déontologie
2.4.2.4. Modification des rapports avec l’assurance maladie – rôle des délégués de l’Assurance maladie.
2.5. Limites d’applicabilité de la ROSP
2.5.1. Inégalités des territoires de santé
2.5.1.1. Disparités d’accès aux soins
2.5.1.2. Disparités des profils de patientèle
2.5.1.3. Coordination avec les spécialistes
2.5.2. Problématiques du médecin généraliste
2.5.2.1. Surcharge de travail
2.5.2.2. Fracture générationnelle
2.5.2.3. Fracture Libéral – Hospitalier
2.5.2.4. Manque de considération
2.5.3. Relation médecin patient
2.5.3.1. Confrontation aux exigences et aux représentations des patients
2.5.3.2. Indépendance du patient
2.5.3.3. Déshumanisation – Protocolisation – Obligation de rentabilité
2.6. Perspectives d’évolution du système de santé à travers la rémunération
2.6.1. Aspirations quant au mode de rémunération
2.6.1.1. Majoration du tarif de la consultation
2.6.1.2. Hiérarchisation de la nomenclature
2.6.1.3. Remise en cause du paiement à l’acte exclusif
2.6.1.4. Salariat
2.6.1.5. Paiement à la performance
2.6.1.6. Capitation
2.6.1.7. Rémunération mixte
2.6.1.8. Adhésion au mode de rémunération actuel
2.6.2. Souhaits et craintes vis-à-vis du devenir du système de santé
2.6.2.1. Attachement aux valeurs libérales
2.6.2.2. Rejet du tiers payant
2.6.2.3. Crainte de l’inféodation aux mutuelles
2.6.2.4. Désir de pluridisciplinarité
DISCUSSION
1. Analyse critique de notre travail
1.1. Choix de la méthode qualitative
1.2. Echantillon des médecins interrogés
1.2.1. Recrutement
1.2.2. Démographie des médecins interrogés
1.3. Guide d’entretien
1.4. Déroulement des entretiens
1.5. Analyse des données
2. Pourquoi adhérer à la ROSP ?
2.1. L’intérêt financier comme principal vecteur d’adhésion
2.1.1. Rappel du mode de calcul
2.1.2. Une rémunération compensatoire ?
2.1.3. Une part grandissante des revenus des médecins généralistes
2.1.4. Une rémunération inférieure à celle des pays voisins ?
2.1.4.1. Comparatif des revenus des médecins généralistes de l’OCDE
2.1.4.2. Comparaison entre la ROSP et le QOF
2.2. L’amélioration des pratiques médicales en ligne de mire
2.2.1. Un objectif d’harmonisation des pratiques
2.2.2. Favoriser le dépistage et la prévention
2.2.3. Favoriser l’efficience en matière de prescription
2.2.4. Favoriser le travail pluridisciplinaire
3. Pourquoi rejeter la ROSP ?
3.1. L’idée même de performance
3.1.1. Le médecin généraliste, un praticien libéral singulier
3.1.2. La définition de la performance et ses dérives
3.1.3. Comment juger la performance d’un tel dispositif ?
3.1.3.1. Le patient, seul juge de la performance du médecin ?
3.1.3.2. L’exemple des modèles britannique et américain
3.1.4. Une mesure infantilisante, voire illégitime ?
3.1.5. Un dispositif inadapté à l’exercice de la médecine générale ?
3.2. Critiques des critères
3.2.1. Remise en cause du bien-fondé scientifique des indicateurs
3.2.2. Préférence pour les formations et les recommandations des sociétés savantes
3.3.3. Absence d’évolutivité de la ROSP
3.3. Le manque de fiabilité
3.3.1. Caractère déclaratif
3.3.2. Des difficultés techniques
3.4. Les limites du système
3.4.1. La relation médecin-malade ne peut pas être « protocolisée »
3.4.1.1. Le patient perçu comme un individu autonome
3.4.1.2. Le médecin, seul détenteur du savoir médical ?
3.4.2. L’idée d’un conflit d’intérêt
3.4.2.1. Conflit d’intérêt entre médecins et caisses
3.4.2.1.1. Les économies de santé, cheval de bataille des caisses
3.4.2.1.2. Un motif difficilement accepté par les médecins
3.4.2.2. Conflit d’intérêt éthique
3.4.3. Un système qui ne tient pas compte des inégalités
3.4.3.1. L’inégalité des profils de patientèle
3.4.3.2. L’inégalité des tailles de patientèle
3.4.3.3. L’inégalité en termes d’accès aux soins
4. Quelles conséquences ?
4.1. Sur la pratique
4.1.1. Un bilan élogieux de la part de la CPAM
4.1.2. Un impact sur la santé négligeable, un impact sur les pratiques parfois nul
4.1.3. Un impact parfois positif
4.2. Sur la rémunération
4.3. Quel avenir pour la ROSP ?
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES