Soutenance mémoire
Epidémiologie
Incidence et mortalité
Le cancer du col de l’utérus est le 4éme cancer de la femme dans le monde 13,1/100.000hbts (569 847cas) avec une mortalité de 275 000 décès en 2008 [15,19, 23]. Les taux d’incidence les plus élevés sont enregistrés dans les pays en voie de développement. L’incidence de ce cancer a fortement diminué dans les pays développés. Au Sénégal, l’incidence du cancer du col de l’utérus est de 1876 patientes, 37,8/100000hts, (17,8%) en 2008, soit au 1e rang de tous les cancers d’après Globocan [23]. Il présente la plus grande mortalité de tous les cancers au Sénégal soit 29,1/100000hts [23]. Cependant les résultats de l’évaluation du registre des cancers de l’Institut Joliot Curie de Dakar, de 2017 à nos jours le classe au deuxième rang des cancers (20%) après celui du sein (35%).
Facteurs de risques
Le cancer du col de l’utérus est considéré comme une maladie sexuellement transmissible. Les facteurs de risques sont les suivants :
Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
Le HPV représente le facteur de risque de loin le plus important du cancer du col utérin et il est même considéré comme la cause de la maladie [15, 19, 47, 54]. Il infecte les cellules germinales de la couche basale de l’épithélium malpighien. Il existe plus de 50 génotypes de HPV pouvant infecter la sphère ano-génitale dont 8(16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 et 58) en cas d’infections persistantes sont impliqués dans 95% des cancers du col utérin.
Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection ce sont les cofacteurs :
– Facteurs environnementaux ou exogènes : la contraception orale pendant plus de 5 ans, le tabagisme, les infections sexuellement transmissibles (IST) en particulier l’infection à chlamydia Trachomatis, Herpès Simplex Virus 2, VIH. Les Facteurs nutritionnels, carence en vitamine B 6, B12 et folates.
– Facteurs endogènes : certaines anomalies génétiques retrouvées dans le système HLA (Human leucocyte antigén), certaines hormones endogènes, déficits immunitaires constitutionnels.
Lésions histologiques précancéreuses
Les néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) font suite à une infection à HPV persistante à haut risque oncogène. Certains sont des stades facultatifs CIN 1, CIN 2, d’autres des étapes nécessaires à l’apparition d’un cancer invasif le CIN 3. Pour chaque lésion précancéreuse il y’ a une probabilité de régression de 32 à 57 % [53, 54, 60].
Prévention
– La lenteur de l’évolution d’une dysplasie sévère à un carcinome invasif du col utérin 10 à 20 ans fait que le dépistage est possible.
– Le dépistage par le frottis cervico-utérin (FCU) : est indiqué chez toutes les femmes âgées de 21 à 65ans [19, 31, 54]. Il est indiqué un frottis dès l’âge de 21 ans, tous les 2 ans jusqu’à 30 ans. Puis tous les 3 ans jusqu’à 65 ans [8, 31, 54].
– Le dépistage de masse organisé.
– Test HPV.
– Inspection visuelle direct à l’acide acétique et au lugol.
– La vaccination anti HPV est un moyen de prévention qui permet d’éviter l’apparition de lésions précancéreuses. Elle protège contre les deux sous types les plus fréquents 16 et 18 CervarixR et contre les sous types 6, 11, 16 et 18 le Gardasil R . Un vaccin ciblant 5 génotypes est utilisé aux EtatsUnis (31, 33, 45, 52 et 58) [54].
Anatomiques
Siège
L’utérus est un organe centro-pelvien qui a la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur. Le col utérin est la portion fibromusculaire basse de l’utérus, cylindrique un peu renflé à sa partie moyenne. Mesure 3 à 4 cm de longueur et 2,5 cm de diamètre. Il donne insertion au vagin qui le divise en deux parties : la portion supravaginale, prolongeant le corps dont il est séparé par un léger étranglement, l’isthme utérin. La portion intravaginale qui est percée à son sommet par l’orifice externe du col utérin qui donne accès au canal cervical (figure 1) [1, 35].
Rapports
Rapports péritonéaux
Le péritoine recouvre la face vésicale du corps et de l’isthme et se continue avec le péritoine vésical pour former le cul de sac vésico-utérin (figure 1). En arrière il recouvre la face intestinale et descend sur la face postérieure du vagin pour former le cul de sac recto-utérin de Douglas. Par l’intermédiaire du péritoine, la face vésicale de l’utérus repose sur la face supérieure de la vessie, le fundus répond aux anses grêles. La face intestinale répond aux anses grêles et au colon sigmoïde [1,35].
Rapports sous péritonéaux
En avant la partie supra-vaginale du col répond à la base vésicale par l’intermédiaire du septum vésico-utérin. Latéralement il répond aux paramètres ou chemine l’artère utérine et l’uretère. En arrière avec le rectum par l’intermédiaire du cul de sac de Douglas (figure 1) [1].
Rapports de la partie vaginale
Le fornix vaginal sépare le col utérin de la paroi vaginale. Par l’intermédiaire du vagin le col est en rapport avec le trigone vésical en avant. Latéralement le paracervix. En arrière le rectum par l’intermédiaire du cul de sac de Douglas [35].
Vascularisation et innervation
Vascularisation artérielle
L’utérus est vascularisé essentiellement par l’artère utérine, anastomosée avec l’artère ovarienne et vaginale. Le col utérin est vascularisé par l’artère cervicovaginal qui est une branche collatérale de l’artère utérine et des rameaux cervicaux (figure 2) [1,35].
Vascularisation veineuse
Le sang veineux utérin est collecté dans les plexus veineux utérins [1]. Chaque plexus est drainé essentiellement par les veines utérines et vaginales dans les veines iliaques internes.
Vascularisation lymphatique
Le drainage lymphatique cervical part du réseau collecteur périutérin, et qui se draine dans trois lymphocentres : iliaque externe, interne et primitif (figure 2) [1,35].
● Le centre lymphatique iliaque externe : le groupe moyen et interne (ganglion obturateur de Leveuf et Godard) de ce lymphocentre correspond au premier relais ganglionnaire des cancers du col utérin [35]. Ensuite sont atteints les nœuds lymphatiques du groupe latéral (latéro-artériel).
● Le centre lymphatique iliaque interne : est un second relais de drainage et il est accessoire.
● Le centre lymphatique iliaque primitif : est le dernier relais ganglionnaire avant l’atteinte para-aortique.
● Le lymphocentre inconstant est constitué par le pédicule sacral qui se porte en arrière au sein des ligaments utérosacrés pour se jeter dans les lymphatiques sacraux et ceux du promontoire [1].
Innervation
Les nerfs de l’utérus peuvent être groupés en 2 pédicules : Pédicule cervicoisthmique et le Pédicule corporéal.
Histoire naturelle
La survenue d’un cancer invasif du col fait suite à une infection persistante à HPV entrainant des lésions dysplasiques qui sont des lésions malpighiennes intra-épithéliales (CIN). Ces lésions précancéreuses passent d’une dysplasie légère à une dysplasie modérée puis sévère. Plus de 50 % des dysplasies sévères évoluent vers un carcinome invasif du col utérin [40, 54,62].
Extension locorégionale
A partir d’un point de micro-invasion les cellules tumorales peuvent se propager sur tout le col utérin. La propagation se fait ensuite par contiguïté dans toute les directions vers les tissus adjacents.
Extension lymphatique
Le carcinome du col utérin est un cancer très lymphophyle [1,35]. Le drainage lymphatique se fait principalement vers les nœuds lymphatiques iliaques externes et obturateurs puis les relais iliaques internes, primitifs, lomboaortiques et enfin sus-claviculaire.
Extension métastatique viscérale :
Les cellules tumorales peuvent se propager par voie hématogène ou lymphatique pour former des métastases viscérales essentiellement pulmonaire (20 à 35%), hépatique (15%) et plus rarement osseuse et cérébrale [47,54].
Radiobiologie
Les effets biologiques d’une irradiation sur les tissus cellulaires passent par une chaîne de phénomène déclenchée par le passage des rayonnements ionisants. Le rayonnement traverse la matière, interagit avec les atomes, principalement avec les molécules d’eau et d’acide desoxyribo nucléique (ADN) [5,36].
Radiolyse de l’eau
Les rayonnements entrainent une dissociation de la molécule d’eau sur leur trajectoire en radicaux libres. Ces radicaux libres sont chimiquement très actifs et vont chercher à s’apparier à un électron du milieu [5,40 ]. Quand le rayonnement arrache un électron à la molécule d’eau on parle d’ionisation.
Ionisation :
H20 → H20+ + e-
Puis H20+ → H+ + OH. (Puissant oxydant)
S’il n’arrache pas d’électron à la molécule d’eau le rayonnement la porte à un état excité noté H20* qui se dissocie ensuite en radicaux libres.
Excitation : H20* → OH. + H
L’eau intracellulaire est décomposée sur le trajet du rayonnement en radicaux libres (H20+ , H, OH) et en espèces molécules hautement réactifs (H2O2, H2). Ces différents produit de la radiolyse de l’eau peuvent diffuser et s’attaquer aux molécules nobles de la cellule membranaire (protéine) ou intracellulaire (molécule d’ADN) (figure 5).
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RADIOTHERAPIE DES CARCINOMES INVASIFS DU COL UTERIN
I. RAPPELS
I.1. Epidémiologie
I.1.1. Incidence et mortalité
I.1.2. Facteurs de risques
I.1.3. Prévention
I.2. Anatomiques
I.2.1. Siège
I.2.2. Rapports
I.2.3. Vascularisation et innervation
I.3. Anatomopathologiques
I.3.1. Macroscopie
I.3.2. Microscopie
I.3.3. Histoire naturelle
I.4. Radiobiologie
I.4.1. Radiolyse de l’eau
I.4.2. Radiolyse de la molécule d’ADN
I.4.3. Action sur les cellules
I.4.4. Actions sur les tissus
I.4.5. Facteurs influençant l’effet biologiques des rayonnements ionisants
II. BASES DIAGNOSTIQUES
II.1. Les circonstances de découvertes
II.2. Examen clinique
II.3. Examen anatomopathologique
II.4. Diagnostic d’extension et préthérapeutique
II.4.1. Bilan de la maladie
II.4.2. Bilan du malade
III. CLASSIFICATION
IV. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PREDICTIFS
IV.1. Facteurs liés à l’examen clinique
IV.2. Facteurs liés au diagnostic
IV.3. Facteurs liés au traitement
IV.4. Autres facteurs pronostic
V. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens et Méthodes
V.2.1. La Radiothérapie externe
V.2.1.1. Les Appareils de Traitement
V.2.1.2. Etapes du traitement
V.2.2. La Curiethérapie
V.2.2.1. Types de curiethérapie
V.2.2.2. Volumes cibles
V.2.2.3. Dose
V.2.3. Les Complications de la Radiothérapie
V.2.4. Les moyens associés
V.2.4.1. La chirurgie
V.2.4.2. La chimiothérapie
V.2.4.3. Les thérapies ciblées
V.3. Les Indications thérapeutiques
V.3.1. Stades localisés
V.3.2. Stades localement avancés : IB2 à IVA
V.3.3. Formes métastatiques (stade IVB)
V.3.4. Récidives locorégionales
V.4. Surveillance
V.4.1. Buts
V.4.2. Moyens
V.4.3. Rythme
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1. Description des lieux
I.1.2. L’équipement
I.1.3. Le personnel
I.1.4. Le mode de fonctionnement
I.2. Objectif de l’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères d’exclusion
I.5. Paramètres étudiés
I.6. Recueil et analyses des données
I.6.1. Méthodes de recueil
I.6.2. Méthodes d’analyses
II. RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Age
II.2. Données cliniques
II.2.1. Performance statut de l’OMS
II.2.2. Durée d’évolution des signes cliniques
II.2.3. Taille tumorale
II.3. Données paracliniques
II.3.1. Histologie
II.3.2. Radiologie
II.3.3. Biologie
II.4. Classification par stade FIGO
II.5. Traitement
II.5.1. Les indications thérapeutiques
II.5.2. La Radiothérapie Externe
II.5.2.1. Dose- fractionnement-Etalement
II.5.2.2. Analyse Dosimétrique
II.5.3. Toxicité aigüe du traitement
II.5.4. Réponse précoce du traitement
III. DISCUSSION
III.1. Epidémiologie
III.2. L’Histologie
III.3. Bilan d’extension
III.4. Classification par stade
III.5. Traitement
III.5.1. Les indications thérapeutiques
III.5.2. Résultats dosimétriques
III.5.3. Toxicité aigüe du traitement
III.5.4. Réponse précoce du traitement
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
