Radiothérapie conventionnelle externe transcutanée

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PROTHESE MAXILLO-FACIALE

Définition

La prothèse maxillo-faciale est une spécialité de l’odontologie prothétique visant à la restauration, la compensation ou la correction fonctionnelle, morphologique et esthétique, intra et extra orale, des anomalies congénitales ou séquelles acquises liées aux thérapeutiques et atteintes maxillo-faciales et cervico-faciales d’origines diverses : tumorales, infectieuses et traumatiques [5].

Domaines d’interventions

Traumatologie

Il s’agit la plupart du temps de traumatisme particulièrement violent susceptible de provoquer des lésions d’arrachement et impliquant des pertes de substance pluritissulaires.
Ces pertes de substances sont de deux ordres : celles consécutives à un traumatisme volontaire et celles consécutives à un traumatisme involontaire.

Traumatismes volontaires

Ils comprennent les tentatives d’autolyse par arme à feu constituant la première cause des traumatismes balistiques de la face. L’arme à feu est à l’origine de 24% de suicides en France [7]. L’arme utilisée est le fusil de chasse en milieu rural et plutôt l’arme de poing en zone urbaine. Les dégâts occasionnés dépendent de la nature de l’arme employée : le fusil de chasse le plus souvent utilisé canon appliqué sous le menton, entraine de graves dégâts de l’étage mandibulaire et peut épargner plus ou moyen l’étage moyen de la face et le crâne. Si le canon est introduit en bouche ou posé sur la tempe ; les lésions faciales hautes délabrantes et cranio-encéphaliques prédominent [7].
L’étendue des lésions est comparable aux séquelles liées aux chirurgies résectrices tumorales (fig. 3). Mais à la différence de ces dernières, les tissus avoisinants sont sains, non irradiés, et les sujets présentent un état général plutôt satisfaisant.
L’étage inférieur est reconstruit, avec de bons résultats par des techniques de greffes osseuses, de lambeaux et/ou distractions ostéogéniques. La reconstruction de l’étage moyen est beaucoup plus délicate, et le recours à la prothèse maxillo-faciale semble une bonne indication [7].

Traumatismes involontaires

Ils sont en rapport avec des accidents de la voie publique, des accidents domestiques, professionnels et de loisirs (ball-trap, chasse), des tentatives d’homicides, des faits de guerre à l’origine de plaies balistiques.
Si l’apparition des plaques de synthèse a fait évoluer le traitement des fractures maxillo-faciales vers la prise en charge chirurgicale aux dépens de la prise en charge orthopédique, il reste des localisations relevant du champ d’activité de la PMF comme le traitement orthopédique des fractures de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) [23]. En effet une fracture para-médiane avec déplacement peut parfaitement être traitée par procédé orthopédique ne nécessitant aucune anesthésie générale ni chirurgie, évitant ainsi le risque tant anesthésique que d’atteinte radiculaire ou nerveuse lors de la pose des vis. Lors d’un déplacement, la pose de deux arcs permet d’obtenir une réduction par traction élastique avec cale puis contention après avoir obtenu l’occlusion satisfaisante (fig. 4 et fig. 5).

Cancérologie

Epidémiologie

Les cancers intéressant la face, la cavité buccale, le pharynx, le larynx et le nasopharynx s’intègrent dans le cadre des tumeurs des voies aéro-digestives supérieures. Au Sénégal entre 1969 et 1974, sur 2038 cas de cancers, il y a eu 62 cas de cancers buccaux soit 3,04 % des cas et 24,27% de cancers localisés aux maxillaires [25].
Au niveau histologique, on retrouve dans 90% des cas des carcinomes épidermoïdes (fig. 4): ces derniers naissent de la muqueuse de recouvrement malpighienne. Les 10% qui restent sont composés de carcinomes adénoïdes kystiques ou cylindromes développés à partir des glandes salivaires accessoires, les sarcomes ou les mélanomes affectant la muqueuse [25]. Les tumeurs bénignes susceptibles de conduire à des exérèses larges sont rares.
Cependant certains améloblastomes ou kystes radiculo-dentaires peuvent conduire à de véritables pertes de substance osseuse.

Conséquences de la chirurgie d’exérèse

Maxillaire

Les conséquences sont d’ordres fonctionnels, esthétiques, et psychologiques.
Les troubles fonctionnels sont surtout liés à l’alimentation (fig.7), ce qui se traduit par une altération de la mastication et de la déglutition. Les conséquences de ces défauts sont principalement des problèmes d’étanchéité à l’origine de fuite plus ou moins sévère, d’incompétence labiale, de communication bucco-naso-sinusienne (fig. 8), d’incompétence vélaire.
Les troubles phonatoires sont directement liés à l’étanchéité de la prothèse. Le patient se retrouve avec une voix nasalisée liée à la difficulté de prononcer certains phonèmes qui nécessitent des points d’appui de la langue. Il est recommandé de réaliser dès l’exérèse une prothèse immédiate afin d’assurer cette étanchéité et de redonner au patient une qualité de vie acceptable.
Les répercussions esthétiques d’une perte de substance du maxillaire peuvent être limitées ou au contraire importantes si les structures piliers sont atteintes. Il en résulte alors une dépression des parties molles à l’origine de déformations comme l’enfoncement des pommettes, la rétraction labiale, voire l’affaissement de la pointe du nez.
Compte tenu de ces séquelles et des difficultés de réinsertion psychosociale des patients traités, la réhabilitation par prothèse maxillo-faciale ne peut plus être considérée comme un moyen palliatif dont le but principal est de cacher une infirmité disgracieuse. Bien au contraire, elle se révèle être un élément essentiel du traitement des cancers du massif facial car sans elle, les patients opérés seraient condamnés à une vie recluse avec comme alimentation du lait et de la bouillie. Le traitement complet et réussi d’une tumeur du massif facial requiert une concertation et une collaboration étroite entre chirurgien (maxillo-facial et stomatologiste) et prothésiste maxillo-facial [37]. La prothèse maxillo-faciale se propose de reconstituer les grandes pertes de substance de l’étage moyen de la face pouvant intéresser la voûte palatine, les sinus maxillaires, les fosses nasales, le plancher de l’orbite ou même la cavité orbitaire.

Mandibule

La mandibule constitue un système particulièrement complexe d’un point de vue anatomique et fonctionnel. Elle est responsable du soutien de l’appareil manducateur participant à de nombreuses fonctions : phonation, mastication, déglutition, respiration, préhension, salivation et gustation.
Au niveau des tissus mous, il y a une perte du relief alvéolaire, l’absence de vestibule en dehors et de sillon pelvi-lingual en dedans. Ces conséquences sont d’autant plus importantes que la perte de substance est large. Ce sont autant de facteurs qui constituent des obstacles à la réalisation de prothèse dentaire conventionnelle [27].
L’affaissement des muscles et de la peau, de la région labiale et mentonnière, des muscles et de la muqueuse du plancher buccal entraine une incompétence labiale, des troubles sensitivo- moteurs, une limitation de l’ouverture buccale et une perte d’étanchéité. La fibrose cicatricielle se pérennise et accentue ces complications.
La gêne respiratoire est la conséquence de la résection partielle ou totale de la symphyse. L’absence de fixation de la langue au niveau de la symphyse provoque sa bascule postérieure à l’origine d’une obstruction pharyngo-laryngée.
Quant à la mastication elle devient difficile, voire impossible car l’articulé dentaire est perturbé [3]. Le déplacement des fragments osseux sous l’action des muscles et la disparition des éléments de soutien du plancher buccal et de la langue, souvent associés à la perte d’une glande salivaire principale, engendrent une gêne à la déglutition importante.
Les préjudices esthétiques sont fonction du type de la perte de substance mandibulaire. La disparition de la symphyse entraine un déplacement des fragments osseux situés de part et d’autre de la perte de substance. Cela provoque un aplatissement de l’arc mandibulaire et donne au patient un profil d’oiseau sous l’action des jeux musculaires [3,27].

Chirurgie maxillo-faciale

Pathologies infectieuses

Les affections médicales d’origine toxi-infectieuse sont susceptibles de provoquer des pertes de substances faciales, mais elles sont devenues rares dans les pays développés. Les maladies les plus souvent citées sont :
• Le Noma ou cancrum oris est une stomatite gangreneuse, à point de départ gingival, à extension rapide, touchant généralement les enfants de 2 à 10 ans, malnutris, carencés, poly-parasités, à l’hygiène bucco-dentaire déplorable [4]. Il entraîne la mort dans 70 à 90 % des cas en l’absence de traitements. Les patients qui y survivent présentent une perte de substance maxillo-faciale responsable de perturbations morphologiques, fonctionnelles et esthétiques (fig. 9).
La chirurgie plastique et reconstructive constitue le procédé de réparation de choix de ces pertes de substance maxillo-faciales notamment grâce aux techniques de microchirurgie. Mais cette réparation chirurgicale est souvent différée en Afrique subsaharienne notamment à cause de la pauvreté du plateau technique et des difficultés économiques d’accès aux soins. En attendant d’être opérés, de nombreux enfants mutilés mènent une vie recluse, cachés, voire rejetés par leurs familles. Pour ces patients non opérés, la PMF reste la seule alternative pour dissimuler la perte de substance, remédier aux troubles fonctionnels et améliorer leur moral et celui de leurs parents. Les prothèses de reconstruction de ces jeunes patients doivent être retouchées, voire refaites pour suivre les modifications structurales dues à la croissance [1].
• Les affections candidosiques telle l’aspergillose chez les sujets immunodéprimés.
• Le lupus tuberculeux.
• La syphilis à sa phase tertiaire occasionnant des perforations palatines et un effondrement de la pyramide nasale.
• L’ostéomyélite affectant préférentiellement la mandibule.
• L’intoxication mercurielle ou phosphorique.
• L’ostéite post-radique.
• La lèpre.
La famille des biphosphonates, réputées pour ses propriétés métaboliques osseuses antiostéoclastiques, est actuellement largement prescrite. Les biphosphonates permettent de contrecarrer le métabolisme osseux physiologique ou secondaire : ostéoporose, métastases des cancers mammaires, pulmonaires ou prostatiques, myélome et maladie de Paget. Cependant, ils sont aussi responsables d’effets secondaires comme l’apparition de foyer d’ostéonécrose au niveau des maxillaires, entrainant une perte de tissus muqueux et osseux [31].

Malformations congénitales

Les divisions labio-alvéolo-palatines constituent une dysmorphose congénitale commune faciale, maxillaire et fronto-nasale pour les fentes labio-alvéolaires et des processus palatins, des bourgeons maxillaires et du septum nasal pour les fentes vélopalatines (fig. 10). Ces anomalies de fusion des bourgeons faciaux, toujours très stables topographiquement, se produisent entre les 4ème et 7ème semaines au moment de la formation du palais primaire et entre les 6ème et 12ème semaines pour le palais secondaire [8,15]. Dans moins de 10 % des cas, ces fentes sont liées à des aberrations chromosomiques ou à des syndromes génétiques. Dans la majorité des cas, l’étiologie est dite polygénique ou multifactorielle à seuil. L’effet concerté de facteurs génétiques et environnementaux au-delà d’un certain seuil augmente le risque de développer une fente [8,28,33]. La prise en charge thérapeutique de ces enfants de la naissance à la fin de l’adolescence est multidisciplinaire. Cependant, les dates d’interventions chirurgicales, leurs séquences et les techniques utilisées varient d’un hôpital à un l’autre. Sur 201 équipes européennes recensées, 194 protocoles différents sont proposés pour le traitement d’une classe de fente. Environ la moitié des équipes a recours à un traitement orthopédique pré-chirurgical qui consiste en une plaque passive dans 70 % des cas [36].
Les plaques palatines sont indiquées dans les fentes intéressant le palais dur et le voile du palais. Une division purement labiale ou purement vélaire ne nécessite pas d’appareillage. Il existe des plaques passives ou actives, des plaques amovibles ou fixes, qui peuvent être combinées à des systèmes extraoraux [40].

Radiothérapie 

Le traitement par irradiation, qu’il soit exclusif ou associé à la chirurgie, représente l’une des principales stratégies thérapeutiques des cancers de la cavité buccale permettant un meilleur taux de contrôle local et de survie des patients.
Cette radiothérapie peut être prescrite comme traitement curatif pour détruire la tumeur, ou comme traitement palliatif pour préparer ou compléter une intervention chirurgicale ou une chimiothérapie.

Principe

Le traitement par radiothérapie nécessite la délivrance d’une dose totale élevée pour assurer le contrôle de la tumeur primitive, dont l’objectif final est de diminuer le nombre ou de détruire complètement les cellules malades.
Le principe consiste à exposer les cellules cancéreuses à une ionisation, c’est à dire une émission de radiation afin d’en altérer le patrimoine génétique. Ce matériel génétique contenu sous la forme d’ADN subit des transformations qui rendront la cellule incapable de se reproduire. Ainsi les cellules meurent au moment où elles tentent de se multiplier.
La radiothérapie agit localement sur la région irradiée: son action se limite donc à la tumeur et à la région avoisinante.

Technique

Deux méthodes de référence permettent d’exposer la tumeur à des rayons de hautes énergies de type X ou gamma.

Radiothérapie conventionnelle externe transcutanée

Elle utilise une source de rayonnement ionisant par photons de cobalt 60 à 1,25 Mev ou photons de X de 4 à 6 Mev, ou des électrons de 4 à 20 Mev. Ce sont des rayonnements pénétrants qui permettent d’administrer en profondeur des doses élevées tout en épargnant les tissus sains.
Les appareils modernes de haute énergie sont représentés par les accélérateurs linéaires et par des appareils de cobalt 60 ou bombes au cobalt.

Curiethérapie 

Elle utilise des sources radioactives d’iridium 192 placées temporairement dans le tissu à traiter ou à proximité. Le volume cible est représenté par la tumeur avec une marge de sécurité de 1 cm. Elle permet de traiter les tumeurs de faible grosseur et aux contours précis en détruisant les cellules malignes tout en épargnant au mieux les tissus sains. Son indication est donc limitée à certains types de cancers de tailles réduites. La curiethérapie est plutôt indiquée pour les lésions tumorales infiltrantes ou ulcérées, jusqu’à 4 cm de grand axe.

Odontologie du sommeil

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) se traduit par des épisodes d’obstruction partielle (hypopnée) ou totale (apnée) des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Une apnée correspond à une interruption de la respiration de 10 secondes. Elle peut être obstructive avec poursuite des mouvements respiratoires, centrale avec interruption complète des mouvements thoraco-abdominaux ou mixte.
Une hypopnée est définie comme une interruption de la ventilation de plus de 50 % [9].
Dans la grande majorité des cas, on rencontre des apnées et des hypopnées d’origine obstructive. Elles correspondent à un collapsus complet ou incomplet du pharynx, survenant durant le sommeil [9].
La prévalence du SAOS chez le sujet d’âge moyen peut être estimée à 2 % chez la femme et 4% chez l’homme. La prédisposition masculine à l’apnée obstructive du sommeil (AOS) semble être en relation avec un dépôt adipeux plus important autour des voies aériennes supérieures [9].
Le SAOS est considéré comme un problème de santé publique du fait de la morbidité neuropsychique et cardiovasculaire qui lui sont attribuées.
On classe dans la morbidité neuropsychique l’hyper-somnolence diurne, la fatigue ou encore les troubles de l’humeur. Les performances au travail peuvent être 8 à 20 fois plus difficiles à accomplir chez l’apnéique par défaut de concentration et d’apprentissage et le taux d’accidents de voiture 7 fois plus élevé.
Le patient apnéique présente un risque élevé de morbidité cardiovasculaire :
– 2 fois plus de risque d’hypertension artérielle (HTA) ;
– 3 fois plus de risque d’ischémie myocardique ;
– 4 fois plus de risque d’accidents vasculaires cérébraux.
Pour exemple, la prévalence de l’HTA chez l’apnéique est supérieure à 40 % [26,30].
L’altération de la qualité du sommeil est aussi responsable d’une somnolence diurne dont le retentissement social n’est pas négligeable [13,18,19].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’EXERCICE DE LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE
I. PRESENTATION DU SENEGAL
1. Géographie
2. Population
3. Economie
4. Situation sanitaire
5. Système de santé
5.1. Politique de santé
5.2. Organisation
5.3. Fonctionnement
II. PROTHESE MAXILLO-FACIALE
1. Définition
2. Domaines d’interventions
2.1. Traumatologie
2.1.1. Traumatismes volontaires
2.1.2. Traumatismes involontaires
2.2. Cancérologie
2.2.1. Epidémiologie
2.2.2. Conséquences de la chirurgie d’exérèse
2.2.2.1. Maxillaire
2.2.2.2. Mandibule
2.3. Chirurgie maxillo-faciale
2.3.1. Pathologies infectieuses
2.3.2. Malformations congénitales
2.4. Radiothérapie
2.4.1. Principe
2.4.2. Technique
2.4.2.1. Radiothérapie conventionnelle externe transcutanée
2.4.2.2. Curiethérapie
2.5. Odontologie du sommeil
III. MOYENS THERAPEUTIQUES
1.1. Appareils de blocage
1.2. Prothèses de reconstruction mandibulaire
2. Moyens de correction et conformateurs
2.1. Appareils guides
2.2. Conformateurs
3. Moyens de comblements
3.1. Prothèses vélopalatines
3.2. Prothèses obturatrices
3.3. Prothèses plastiques faciales
4. Moyens de protection
4.1. Précautions en radiothérapie
4.1.1. Avant la radiothérapie
4.1.2. Pendant la radiothérapie
4.1.3. Après la radiothérapie
4.2. Prothèses de curiethérapie
4.3. Masques de plomb
5. Orthèse d’avancée mandibulaire
IV. PRISE EN CHARGE INTERDISCIPLINAIRE DES AFFECTIONS MAXILLOFACIALES
1. Réhabilitation fonctionnelle maxillo-faciale.
1.1. Chirurgie reconstructive
1.2. Restauration prothétique
1.3. Symbiose chirurgico-prothétique
2. Prise en charge psychologique de la mutilation
DEUXIEME PARTIE: ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE SUR L‘EXERCICE DE LA PROTHESE MAXILLO-FACIALE AU SENEGAL : ETAT DES LIEUX ET BILAN D’ACTIVTE DU SERVICE D’ODONTOLOGIE DE DAKAR
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1.1. Sélection des praticiens
3.1.2. Sélection des patients
3.2. Critères de sélection
3.2.1. Critères d’inclusion
3.2.2. Critères de non inclusion
4. Considérations éthiques
5. Description des variables
6. Instruments de mesure
7. Procédures de collecte des données
8. Analyse des données
III. RESULTATS
1. Patients
1.1. Caractéristiques sociodémographiques
1.1.1. Age
1.1.2. Sexe
1.1.3. Profession
1.1.4. Adresse
1.1.5. Date de consultation de prothèse
1.2. Examen clinique des patients
1.2.1. Date début de la maladie
1.2.2. Date de la première consultation
1.2.3. Spécialiste
1.2.4. Motif de consultation
1.2.5. Etat général
1.2.6. Traitement adjuvant
1.2.7. Type de traitement adjuvant
1.2.8. Type d’intervention
1.2.9. Conséquences fonctionnelles
1.2.10. Diagnostic
1.3. Type prise en charge
1.4. Traitement prothétique
2. Praticiens
2.1.1. Région
2.1.2. Lieu d’activité
2.1.3. Spécialité
2.2. Existence d’une équipe pluridisplinaire dans l’institution visitée
2.2.1. Equipe multidisciplinaire
2.2.2. Sollicitation d’un odontologiste
2.3. Prise en charge chirurgicale des pathologies maxillo-faciales
2.3.1. Nombre de maxillectomie réalisée par année
2.3.2. Réalisation d’une plaque obturatrice
2.3.3. Prise en charge de l’aspect fonctionnel en absence de plaque obturatrice
2.3.4. Nombre de bucco-pharyngoectomie trans-mandibulaire réalisée dans l’année
2.3.5. Moment de la sollicitation d’un odontologiste en cas de tumeur mandibulaire
2.4. Prise en charge radiothérapeutique des pathologies maxillo-faciales
2.4.1. Disposition d’une unité de radiothérapie
2.4.2. Appel à l’odontologiste pour réaliser les prothèses porte rayonnement
2.4.3. Moment de la confection de gouttière porte gel fluoré
2.5. Prise en charge des fentes faciales et pertes de substances impliquant le nez
2.5.1. Disposition d’une unité de chirurgie des fentes faciales
2.5.2. Sollicitation d’un odontologiste pour la réalisation d’une plaque de temporisation en attente de la chirurgie
2.5.3. Sollicitation d’un prothésiste maxillo-facial pour la réalisation d’une épithèse en cas de perte de substance impliquant le nez ou l’oreille
2.6. Prise en charge des apnées obstructives du sommeil
2.6.1. Disposition d’une unité de prise en charge des apnées obstructives du sommeil.
2.6.2. Sollicitation d’un odontologiste pour la réalisation d’un OAM en cas de refus ou d’intolérance à la PPC
2.7. Notion sur l’exercice de la PMF
2.7.1. Notion sur le domaine d’activité de la PMF
2.7.2. Nécessité de créer une unité d’odontologie pour la prise en charge prothétique de pathologie maxillo-faciale
IV. DISCUSSION
1.1. Données de l’examen clinique des patients
1.2. Données de la prise en charge multidisciplinaire
1.3. Données des traitements prothétiques réalisés
2. Données des praticiens
2.1. Caractéristiques de la population d’étude
2.2. Equipe pluridisciplinaire dans l’institution visitée
2.3. Prise en charge chirurgicale des pathologies maxillo-faciales
2.4. Prise en charge des pathologies maxillo-faciales par radiothérapie
2.5. Prise en charge des fentes faciales et des pertes de substance impliquant le nez
2.6. Prise en charge des apnées obstructives du sommeil
2.7. Notions sur l’exercice de la PMF
2.8. Unité d’odontologie pour la prise en charge prothétique des pathologies maxillofaciales
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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