Soutenance mémoire
Le cancer de la prostate (CaP) est le deuxième cancer le plus diagnostiqué chez l’homme après celui des poumons avec 13,7% des cas. Il passe en première position, en termes d’incidence, chez les hommes âgés de plus de 55 ans.(1) L’incidence du cancer de la prostate, standardisée sur la population mondiale, a fortement augmenté entre 1980 et 2005, passant de 25 à 127 cas pour 100 000 hommes années (HA), du fait du dépistage individuel par le dosage du taux de l’antigène spécifique de prostate (PSA). L’incidence a ensuite diminué pour atteindre 99 cas pour 100 000 HA en 2009 : après plusieurs années de dépistage, une partie des cancers prévalant était diagnostiqué et la prudence s’est instaurée vis-à-vis du dépistage individuel par la prise de conscience d’un risque de sur-diagnostic et de sur-traitement.(2) La mortalité diminue régulièrement depuis 1990, avec un taux standardisé sur la population Mondiale passant de 18.1 à 10.2 pour 100 000 HA entre 1990 et 2012, grâce à l’amélioration des traitements et à l’accès au dépistage permettant un diagnostic précoce.(3) En Guadeloupe, sur la période 2008-2012, l’incidence et la mortalité étaient respectivement de 192,9 et 25,1 pour 100 000 HA (4). Sa prise en charge est multidisciplinaire, avec essentiellement comme moyens curatifs la chirurgie et la radiothérapie. La radiothérapie des CaP est l’utilisation des radiations ionisantes dans le traitement des proliférations épithéliales glandulaires malignes primitives de la prostate. Une radiothérapie est dite conformationnelle quand la dose de rayonnements ionisants utilisée est délivrée de façon homogène dans un volume tumoral défini avec précision tout en épargnant le plus possible les tissus sains et les organes environnants, cela grâce à une imagerie tridimensionnelle initiale de repérage et de repositionnement. Le calcul précis de la dose à distribuer est réalisé par l’intermédiaire de collimateurs multilames contrôlés par ordinateur. Grâce aux progrès réalisés par la radiothérapie conformationnelle, les résultats obtenus deviennent similaires en termes de contrôle de la maladie à ceux de la chirurgie, comme l’ont montré plusieurs séries comparatives. La radiothérapie est donc actuellement devenue une réelle alternative à la chirurgie qui doit être proposée à tout patient porteur d’un cancer de prostate (5). Malgré les importantes avancées, la disponibilité des techniques est plutôt hétérogène. Nous avons réalisé une étude rétrospective, dans le service de radiothérapie du CHU de Pointe-à-Pitre en Guadeloupe où nous avons séjourné, dans le cadre de notre formation en radiothérapie, pendant une année.
Généralités
Epidémiologie
Epidémiologie descriptive
Le cancer de la prostate (CaP) est le deuxième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la sixième cause de décès par cancer chez les hommes dans le monde, avec environ 1 276 000 nouveaux cas de cancer et 359 000 décès en 2018(1).
Après une forte augmentation de l’incidence entre 1980 (20 000 cas — 24,8/100 000 hommes-années) et 2005 (64 457 cas — 124,5/100 000) du fait de l’usage large de l’antigène spécifique de prostate (PSA) et de l’amélioration des moyens diagnostiques, on a observé une baisse très nette de celle-ci en 2011 (53 917 cas — 97,7/100 000) (6). Les taux d’incidence estimés les plus élevés ont été observés en Australie / Nouvelle-Zélande, en Amérique du Nord, en Europe occidentale et septentrionale et dans les Caraïbes, et les taux les plus faibles en Asie centrale du Sud, en Afrique du Nord et en Asie du Sud-Est et de l’Est (7). Aux Antilles françaises, l’incidence du cancer de la prostate et sa mortalité sont plus élevées qu’en France métropolitaine (50 % des cas incidents masculins — 140/100 000), à l’inverse de toutes les autres localisations des cancers (tant chez l’homme que chez la femme). Ceci est en lien avec l’origine ethnique africaine de la majorité de cette population insulaire et probablement la pollution environnementale au chlordécone (8). Sur la période 2008-2012, en Guadeloupe on a un taux standardisé sur l’âge de la population mondiale pour 100 000 personnes/an à 192,9 et une mortalité à 25,1 (9).
Epidémiologie analytique
Facteurs de risque
L’âge :
Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans (< 0,1 % des cas) mais son incidence croît fortement ensuite et plus de 75 % des nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués après 65 ans (10).
Susceptibilité génétique
Une forme familiale de la maladie est suspectée lorsqu’au moins trois cas ont été diagnostiqués chez le père et/ou les frères d’une même famille. On considère que 5 à 10 % des cas de cancers de la prostate diagnostiqués en France sont d’origine héréditaire. Certaines mutations de gènes prédisposeraient à ce type de cancer telle que la mutation du gène BRCA2 (Breast Cancer gene 2) (11).
Origine ethnique et géographique
Aux États-Unis la plus grande incidence est observée chez les Afro-Américains (137/100 000) chez qui elle est supérieure de plus de 30 %, par rapport aux Américains caucasiens (100,8/100 000). L’incidence la plus basse est observée en Chine, au Japon et en Inde. En France l’incidence est de 56,4 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes. Dans les départements français d’outre-mer, la Guadeloupe aurait un taux d’incidence proche de celui des populations afro-américaines (10).
Environnement et alimentation
Certains environnements professionnels comme celui de l’agriculture semblent exposer les hommes à un sur-risque de cancer de la prostate : des polluants chimiques comme les pesticides, le cadmium, les hydrocarbures polycycliques aromatiques pourraient ainsi être impliqués, mais ces données demandent encore à être confirmées (12). Plusieurs observations permettent de suspecter le rôle combiné de facteurs génétiques et d’environnement pour expliquer ces variations. L’augmentation de la fréquence des cancers de la prostate chez les hommes qui ont émigré des pays d’Asie vers les États-Unis suggère le rôle de facteurs environnementaux : les Asiatiques vivant aux États-Unis ont un risque de cancer de la prostate plus élevé que leurs homologues qui vivent en Asie (13). L’alimentation aurait un rôle potentiel (augmentation du risque avec une consommation excessive en viande rouge ou en graisses animales ou une alimentation insuffisante en fruits et légumes).
Prévention
A ce jour, il n’existe aucun médicament capable de prévenir le risque de cancer de la prostate et aucune recommandation n’est validée dans la prévention de cette pathologie.
En revanche des mesures hygiéno-diététiques se sont révélées efficaces durant des évaluations :
● limiter la consommation de viande rouge ;
● limiter la consommation de graisses animales ;
● limiter la consommation de calcium.
Rappels anatomiques
Description
La prostate est la glande exocrine la plus volumineuse de l’appareil urogénital masculin. Elle est située au croisement des voix génitales et urinaires, en sous péritonéale, entre la vessie au-dessus, la symphyse pubienne en avant, Le plancher pelvien en dessous, autour de l’urètre proximal, le rectum en arrière. Ce qui en fait une glande profonde dans la cavité pelvienne. (Figure 3). De forme conique, elle présente 4 faces : antérieure, postérieure et latérales, une base et un sommet ou apex. Elle mesure Environ 30 mm de hauteur, 20 mm de largeur 25 mm d’épaisseur en moyenne et pèse entre 15 et 25 grammes à L’âge adulte, lorsqu’elle est saine.
Anatomie zonale : Modèle de Mc Neal
Plus orientée vers la chirurgie, il décrit deux zones principales représentant 95 % de la glande (zone périphérique et zone centrale). Les 5% restant sont constitués par la zone transitionnelle, une zone fibro-musculaire antérieure et une zone péri-urétrale (15).
Vascularisation
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de la prostate est variable mais généralement assurée par l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale intérieur. Celle-ci donne des branches capsulaires antérieurs et postérieures qui vascularisent la prostate périphérique et des branches urétrale qui vascularisent le col vésical et la prostate péri-urétrale. L’artère pudendale interne participe aussi à la vascularisation de la prostate, de même que l’artère rectale moyenne de manière accessoire.
Drainage veineux
Le Drainage veineux de la prostate est assuré par les veines iliaques internes par l’intermédiaire du plexus de SANTORINI parcourant le fascia pré-prostatique pour rejoindre les veines iliaques internes.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Généralités
1.1. Epidémiologie
1.1.1. Epidémiologie descriptive
1.1.2. Epidémiologie analytique
1.1.2.1. Facteurs de risque
1.1.2.2. Prévention
1.2. Rappels anatomiques
1.2.1. Description
1.2.2. Vascularisation
1.2.2.1. Vascularisation artérielle
1.2.2.2. Drainage veineux
1.2.2.3. Drainage lymphatique
1.2.3. Innervation
1.3. Extension
1.4. Rappels anatomo-pathologiques
1.4.1. Score de Gleason
1.4.2. Classification ISUP 2014
2. Bases diagnostiques
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Examen clinique
2.3. Examens para-cliniques
2.3.1. Biologie
2.3.2. Biopsie prostatique
2.3.3. Bilan d’extension
2.4. Classification
2.4.1. Classification de D’Amico
2.4.2. TNM de 2010. (AJCC)
3. Traitement
3.1. Moyens et méthodes
3.1.1. Radiothérapie externe
3.1.1.1. Technique de radiothérapie
3.1.2. Curiethérapie
3.1.3. La prostatectomie totale (PT)
3.1.4. Surveillance active
3.1.5. Les traitements focaux
3.1.5.1. Ultra-sons focalisés à haute intensité (HIFU)
3.1.5.2. Cryothérapie
3.1.6. Hormonothérapie (HT)
3.1.7. La chimiothérapie
3.2. Indications
3.2.1. Cancer localisé
3.2.2. Cancer localement avancé
3.2.3. Cancer métastatique
DEUXIEME PARTIE
1. Matériel et méthode
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude et période
1.3. Objectifs
1.4. Population étudiée
1.5. Recueil des données
1.6. Méthodes d’analyse
1.7. Considérations éthiques
2. Résultats
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Population et âge
2.2. Données cliniques
2.2.1. Comorbidités
2.2.2. Les circonstances de découverte
2.2.3. Répartition selon l’état général
2.2.4. Résultat du toucher rectal (TR)
2.3. Le taux de PSA
2.4. Données anatomopathologiques
2.4.1. Le type histologique
2.4.2. Le score de Gleason
2.5. Données de l’imagerie
2.5.1. Bilan d’extension local
2.5.2. Bilan d’extension à distance
2.6. Classification
2.7. Traitement
2.7.1. La radiothérapie
2.7.1.1. Délai de mise en traitement
2.7.1.2. Données de la radiothérapie
2.7.2. L’hormonothérapie
2.8. Résultats du traitement
2.8.1. Toxicité
2.8.2. Réponse thérapeutique
3. Discussion
3.1. Epidémiologie
3.2. Aspects cliniques
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. La biologie
3.3.2. L’histologie
3.3.3. Le bilan d’extension
3.4. Traitement et résultats
3.4.1. Place de la radiothérapie dans le traitement du CaP
3.4.2. La survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
