Soutenance mémoire
Le muscle grand psoas
Origine :Le muscle grand psoas s’insère sur (figure 1):
La face latérale des corps des vertèbres allant de la dernière vertèbre dorsale (T12) à la dernière vertèbre lombaire (L5) par des arcades fibreuses. Sous ses arcades passent les vaisseaux lombaires et les rameaux communicants du sympathique.
Les disques intervertébraux correspondants,
La base et le bord inférieur des processus costiformes des mêmes vertèbres. Cette triple insertion se fait à l’aide de languettes aponévrotiques unies entre elles par des arcades qui correspondent aux gouttières du corps de la vertèbre lombaire, de sorte que ce muscle ne se fixe réellement que sur les bords supérieur et inférieur du corps des vertèbres et aux disques intermédiaires.
Forme et trajet Né de cette triple origine, le ventre musculaire du grand psoas est volumineux et ses fibres charnues constituent un faisceau conoïde, aplati d’un côté à l’autre. Ce faisceau de fibres converge obliquement en bas et en dehors sur un tendon large qui glisse sur le bord antérieur de l’os iliaque et sur la face antérieure de l’articulation coxo-fémorale, dont il est séparé par une bourse synoviale (la bourse ilio-pectiné). Ce faisceau charnu va grossissant et s’arrondissant, pour diminuer ensuite à mesure que les fibres qui le constituent vont se rendre à un tendon d’abord caché dans leur épaisseur, qui se dégage ensuite en dehors et en avant, pour recevoir les fibres du muscle iliaque (figure 1). Le muscle grand psoas a la forme d’un double cône ou d’un fuseau. Ses fibres n’offrent point la disposition fasciculée : elles sont unies en elles-mêmes par un tissu cellulaire séreux extrêmement délié ; l’absence complète du tissu fibreux explique le défaut de résistance de ce muscle qui se déchire avec la plus grande facilité (figure 1).
Terminaison : Les fibres musculaires du grand psoas se terminent en s’insérant sur le petit trochanter
Action du muscle psoas-iliaque
Lorsque le point fixe est à son origine, c’est un fléchisseur de la hanche, rapprochant la cuisse du tronc. Ainsi, il est mis en jeu en décubitus dorsal lors de l’élévation alternée des jambes. Accessoirement, c’est un rotateur externe et un abducteur de la hanche. Si le point fixe est à sa terminaison, la contraction simultanée des deux ilio psoas entraîne une flexion des deux hanches rapprochant le tronc des membres inférieurs, lors du passage de la position couchée à la position assise (par exemple). La contraction bilatérale entraîne une lordose lombaire. La contraction unilatérale participe à l’inclinaison latérale du tronc, du même côté. C’est le principal muscle fléchisseur de la hanche agissant sur la cuisse ou le tronc en fonction du point fixe. Il est largement utilisé dans les gestes sportifs : course et surtout le démarrage, prise d’appui, saut, frappe de balle etc. Les muscles ilio-psoas, le tenseur du fascia lata et le couturier (sartorius), constituent le groupe des muscles fléchisseurs de la hanche. Pour évaluer leur rétraction, il faut placer le sujet en décubitus dorsal, l’une des jambes pendant en dehors de la table d’examen, l’autre fléchie. Progressivement, on doit pouvoir arriver au contact du tronc sans que l’autre cuisse ne décolle du plan de la table.
Le fascia iliaque ou fascia iliaca
Il recouvre dans tout son ensemble le muscle ilio-psoas et s’épaissit progressivement vers le bas. Au-dessus du ligament inguinal, le fascia iliaque s’attache en dedans aux corps vertébraux, aux arcades d’insertion du muscle psoas et à la ligne arquée de l’ilium ; en dehors, au fascia du muscle carré des lombes, et à la crête iliaque. En haut, le fascia iliaca présente un épaississement, le ligament arqué médial. Le ligament arqué médial s’attache en dedans au corps de la deuxième vertèbre lombaire, contourne en avant le muscle psoas et se termine à la base du processus transverse de la première. Au niveau du ligament inguinal, le fascia iliaca adhère en avant au ligament inguinal, tandis que sa partie interne, libre, qui limite en dehors l’anneau crural, s’épaissit et forme une lame fibreuse, résistante, appelée bandelette ilio-pectinée, tendue, entre le ligament inguinal et l’éminence ilio-pectinée. Au-dessus du ligament inguinal, le fascia iliaca se prolonge jusqu’à l’insertion trochantérienne du muscle ilio-psoas. Cette partie du fascia est décrite avec le fascia fémoral. Le fascia du muscle iliopsoas n’est pas directement en contact avec le muscle. Il en est séparé par une nappe du tissu cellulaire lâche plus ou moins infiltrée de graisse, dans laquelle courent certaines branches terminales du plexus lombaire, le nerf fémoral en particulier.
La composition du pus
C’est l’ensemble formé par les polynucléaires altérés et les débris de nécroses tissulaires. Recueilli par ponction ou incision c’est un liquide crémeux, jaunâtre, bien lié pouvant varier de couleur selon l’étiologie. Au microscope on retrouve :
des polynucléaires altérés ;
des germes banals : le staphylocoque le plus souvent ou le streptocoque ;
des débris nécrotiques.
Les germes
Le germe isolé dans l’abcès du psoas est le plus souvent unique. Il peut avoir certes, une grande valeur d’orientation étiologique, mais ne permet en aucun cas d’éliminer un abcès primitif. Dans les abcès primitifs, le germe rencontré est souvent unique. L’agent infectieux le plus fréquemment en cause est le staphylocoque doré ou aureus. Dans les abcès secondaires : Les bactéries telles que Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis prédominent surtout dans les abcès secondaires à une cause intestinale (Maladie de Crohn, appendicite, cancer du colon…) où rénale (pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyélonéphrite…). Le Mycobactérium tuberculosis et la Brucellose sont également retrouvés en cas d’étiologies osseuses (sacro-iléite, spondylodiscite) surtout dans les pays en développement où la tuberculose demeure une maladie endémo-épidémique. Autres germes rencontrés dans les abcès secondaires :
-Hémophilus parainfluenzae, Candida albicans, Trichinella spiralis,
-Fusobactérium nucléatum, Amibes.
Radiologie interventionnelle : ponction exploratrice écho ou scano guidée
Cet examen à but diagnostique est réalisé sous contrôle échographique ou tomodensitométrie pour guider le trajet, afin d’éviter de contaminer une collection liquidienne non infectée en traversant une anse intestinale interposée. La préparation est simple : un champ stérile et une anesthésie locale ; la ponction percutanée peut être réalisée avec des aiguilles de types différents, des prélèvements cytobactériologiques sont ensuite effectués. Cette ponction peut aussi être couplée à un drainage selon la technique de Seldinger lorsque le pus est plus épais. La fistulographie L’examen est simple, indolore, et est demandé lorsqu’il existe un écoulement de quelque nature qu’il soit, par un orifice inhabituel. Le patient est installé sur la table de radiologie, en position couchée. Le médecin désinfectera la peau avec une solution antiseptique, puis cathétérisera l’orifice fistuleux. Il injectera alors progressivement une solution de contraste qui lui permettra d’apprécier, sous contrôle vidéo, le trajet interne de la fistule. Plusieurs clichés seront réalisés dans différentes positions. L’examen est réalisé en mode numérique direct avec soustraction digitale. Les images sont traitées secondairement sur une console de travail.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
OBJECTIFS
II- GENERALITES
III- MATERIEL ET METHODES
IV- RESULTATS
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
ANNEXE
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