IMAN-79
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
TRAITEMENT
L’objectif du traitement de la lésion rénale est de diminuer la morbidité et de préserver la fonction rénale. Les attitudes thérapeutiques sont très opposées du fait de l’incertitude évolutive. Elles vont de l’intervention quasi-systématique à l’abstention raisonnée où la priorité est donnée à l’évolution clinique (8). Une plaie pénétrante par arme blanche bénéficie généralement d’un traitement médical. Il est difficile de définir les indications thérapeutiques de chaque traumatisme rénal sans exploration para-clinique préopératoire. La chirurgie n’est pas nécessaire lorsque l’exploration préopératoire trouve des lésions rénales mineures, et c’est l’évolution clinique qui décidera des suites. D’ailleurs, le traitement chirurgical est indiqué d’urgence, lorsque des lésions étendues et majeures sont suspectées pour arrêter le saignement et tenter de sauver le rein et la vie du patient (8-41). En outre, si le bilan ne peut être fait ou s’il est incomplet avec suspicion de lésions abdominales, la chirurgie est, dans ce cas, obligatoire (41).
Traitement médical
La prise en charge des contusions rénales relève généralement de l’abstention thérapeutique puisque 90% de ces lésions se classent parmi les lésions mineures. Cette démarche repose sur le traitement antalgique, l’hydratation, le repos au lit et le traitement antibiotique efficace contre les bactéries aérobies à Gram (-) et les entérocoques (8). La prise en charge précoce doit se focaliser sur le traitement de l’état de choc s’il est présent. La surveillance clinique est obligatoire: les constantes vitales (pouls, tension artérielle, température..) ainsi que l’importance de l’hématurie, la douleur, l’état cutanéo-muqueux et l’état de la plaie. De même, la surveillance para-clinique doit déterminer successivement le taux d’hémoglobine et d’hématocrite et la surveillance par l’échographie, UIV et le scanner. Si l’état hémodynamique n’est pas stabilisé, une laparotomie exploratrice doit être urgente à la recherche de lésions intra-abdominales et si elle ne trouve rien, une UIV sur table est préconisée avec une ouverture de la loge rénale après clampage de son pédicule pour évaluer l’état du rein traumatisé et du rein contre latéral ou une artériographie sur table en cas de suspicion de lésion pédiculaire (41).
Radiologie interventionnelle endo-vasculaire et endo-urologique
Embolisation artérielle percutanée spécifique ou cathétérisation supra-sélective
L’embolisation est un geste qui permet de traiter toute lésion vasculaire intra-rénale: les faux-anevrysmes et les fistules artério-veineuses (17-62-63). Plusieurs équipes ont eu recours à cette technique avec à chaque fois un petit nombre de patients. SALVATOR (64) avec 8 cas en 8 ans (5 plaies par arme blanche, 1 par arme à feu et 2 traumatismes fermés), avec l’arrêt du saignement dans 7 cas sur 8 et une néphrectomie du fait de la persistance de l’hémorragie après embolisation. L’embolisation contrôle le saignement avec succès dans 80 à 100% des cas sans recourir à la chirurgie (63).
L’angiographie supra-sélective identifie le saignement avec précision. ESTHAM (58) rapporte son expérience à propos de 16 cas sur une période de10 ans (patients présentant tous des lésions des branches de l’artère rénale par arme blanche), avec un taux de réussite de 88% (2 échecs traités par néphrectomie partielle du fait de la persistante du saignement après embolisation). Par rapport à une approche chirurgicale classique de ces lésions avec souvent une néphrectomie partielle voir totale, les techniques de radiologie interventionnelle permettent d’identifier précisément l’origine du saignement et l’embolisation des lésions avec un minimum de perte du parenchyme rénale (58-65), alors que pour d’autres auteurs (14-57), elle embolise avec un risque de perte du parenchyme rénale fonctionnel similaire à celui communiqué avec des techniques de reconstruction chirurgicale. ESTHAM (58) dans sa série, les pertes parenchymateuses représentent moins de 10% (mesurées par la réalisation d’une artériographie post-embolisation) alors que pour les 2 patients qui n’ont pu être traités par cette technique les pertes parenchymateuses ont été respectivement de 50% et 80%. Ces techniques permettent d’éviter une exploration chirurgicale et ses risques. Cet auteur préfère, en cas d’anomalie sur le cliché d’urographie per-opératoire, la réalisation d’une artériographie par rapport au scanner, celle-ci étant supérieure dans l’évaluation des lésions et le diagnostic des lésions vasculaires (le scanner a montré 5 lésions sur 7 dans la série de LANG (66)).
HEYNS (67), réalise l’angiographie rénale pour 14 patients traumatisés rénaux par arme blanche traités médicalement. Au cours de la surveillance, il trouve 6 pseudo-anévrysmes, 5FAV et 3 lésions vasculaires minimes qui sont corrigées par embolisation artérielle sélective dont le résultat est très satisfaisant. RICHARD (68) rapporte 3 cas de pseudo-anévrysmes causés par arme blanche dont 2 sont traités par embolisation avec contrôle de l’hémorragie. FISHER et COWKERS (69) ont traité 15 patients (8 traumatismes par arme blanche) par embolisation avec succès et contrôle complet de l’hémorragie.
KANTOR (70) nous rapporte dans sa série de 20 patients, dont 13 présentent un traumatisme pénétrant, ils sont traités par embolisation et le contrôle de l’hémorragie est fait chez 19 patients (95%). Technique (56-58) : L’embolisation rénale consiste à introduire, grâce à des cathétérismes adaptés, des matériaux de nature diverse, destinés à occlure la lumière vasculaire. L’obstruction vasculaire doit être selon l’indication clinique proximale ou la plus distale possible, localisée ou diffuse, respectant au maximum le parenchyme sain. Il faut toujours mesurer le diamètre des vaisseaux à emboliser avec prudence par du film jusqu à trouver la taille exacte de l’embole. Différents matériaux peuvent être utilisés : . Fragments de spongel: utilisés dans les petits anévrysmes avec une occlusion périphérique et une perte minimale du parenchyme. . Spirales métalliques de giantirco ou coils: indiquées dans les larges anévrysmes ou dans les fistules artério-veineuses pour assurer l’occlusion proximale de vaisseaux irrigué. . Ballonnets largable: c’est la meilleure méthode pour traiter les larges fistules arterio-veineuses. – Il y a aussi comme particules la dure mère lyophilisée ou l’injection in situ de colles polymères ou d’alcool absolu. Les petites particules ne sont pas utilisées dans les fistules artério-veineuses du fait de leur migration dans la circulation pulmonaire qui est fréquente causant des infarctus pulmonaire (71). Il n y a pratiquement aucune complication thérapeutique en dehors de l’extension de l’ischémie rénale par la non adaptation du coil avec le vaisseau à emboliser et de l’hypertension artérielle réno-vasculaire (71-72). Dans notre série, aucun traitement par embolisation n’est fait.
Endo-urologie: sonde urétérale double J
En cas d’hématurie importante et persistante ou en cas d’obstruction urinaire avec absence de lésion intra-abdomiale, on est amené à utiliser l’embolisation artérielle et la sonde urétérale JJ pour soulager et traiter les malades en bon état hémodynamique. Une sonde urétérale JJ est mise en place par voie endoscopique rétrograde, sous contrôle scopique. Elle succède, parfois, à une urétèroscopie. C’est une technique qui permet de soulager immédiatement le patient. Elle est indiquée en cas d’obstruction partielle de voies excrétrices par le traumatisme ouvert du rein. DEJONG (73) rapporte un seul cas de traumatisme ouvert rénal par arme blanche, traité avec mise en place d’une sonde JJ pour soulager une obstruction partielle des voies excrétrices (caillots), suivie d’un traitement par embolisation sélective artérielle d’un pseudo-anévrysme. Dans notre étude un seul patient a eu une montée de sonde JJ pour une lésion du rein avec fuite du produit de contraste (observation 9).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
DISCUSSION
PLAIE RENALE
I-EPIDEMIOLOGIE
II-ANTOMOPATHOLOGIE
1-SITE DE PENETRATION
2-ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-ETUDE CLINIQUE
IV-ETUDE PARACLINIQUE
1-EXAMENS BIOLOGIQUES
2-EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
2.1-ECHOGRAPHIE
2.2-UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
2.3-TOMODENSITOMETRIE
2.4-ARTERIOGRAPHIE
2.5- Urétéropyélographie rétrograde
2.6-IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
2.7-SCINTIGRAPHIE
V-TRAITEMENT
1-TRAITEMENT MEDICAL
2-RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ENDOVASCULAIRE ET ENDOUROLOGIQUE
3-TRAITEMENT CHIRURGICAL
3.1- Principes chirurgicaux
a- Voie d’abord
b- Contrôle vasculaire
c- Réparation des lésions et méthodes chirurgicales
-Traitement conservateur
-Traitement radical
-Réparation rénovasculaire
-Réparation des lésions associées
3.2-Indications de l’exploration chirurgicale
3.3-Prise en charge selon les stades
VI- COMPLICATIONS
1-COMPLICATIONS NON OPERATOIRES
2-COMPLICATIONS OPERATOIRES
VII- SUIVI
PLAIE URETERALE
I-EPIDEMIOLOGIE
II-ANATOMOPATOLOGIE
1- SIEGE DE LA PLAIE
2- STADIFICATION
III-ETUDE CLINIQUE
IV-ETUDE PARACLINIQUE
1- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
2- URETEROPYELOGRAPHIE RETROGRADE
3- ECHOGRAPHIE
4- IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
5- PYELOGRAPHIE DESCENDANTE
6- TOMODENSITOMETRIE
V-TRAITEMENT
1- MOYENS
2- INDICATIONS
VI-IMPACT DES LESIONS ASSOCIEES
VII-COMPLICATIONS
VIII-SUIVI
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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