Radiographie Thoracique standard

Radiographie Thoracique standard

Introduction

La pleurésie est définie par la présence d’une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale[1]. Elle représente une situation fréquente en pratique pneumologique[2], et pose un problème de diagnostic étiologique.La survenue d’un épanchement pleural est la conséquence d’un déséquilibre entre laproduction et la résorption du liquide pleural. Ce déséquilibre est soit le fait d’une plèvre pathologique (il s’agit alors d’un exsudat), soit le fait d’un déséquilibre mécanique entre les pressions hydrostatique et oncotique vasculaire (il s’agit alors d’un transsudat).Les étiologies des pleurésies sont multiples, dominées par les causes infectieuses, tumorales et cardiaques qui représentent 90 % des épanchements pleuraux[3].En zone d’endémie tuberculeuse, plus de la moitié des épanchements pleuraux sont d’origine tuberculeuse[4]. Les pleurésies exsudatives restent sans étiologie entre 10 à 27 % des cas[5].La démarche diagnostique actuelle, en matière de pleurésie, est nettement simpli fiée. Des nouvelles techniques d’exploration de la plèvre comme la thoracoscopie ont permis une meilleure prise en charge des pleurésies essentiellement tumorales[6],[7].Si le diagnostic positif des pleurésies est aisé basé sur les données cliniques et radiologiques, leur prise en charge étiologique débute par l’analyse macroscopique du liquide obtenu par ponction pleurale qui permet le diagnostic dans plus de trois quarts des situations[8].L’aspect macroscopique et le recueil simples du contexte clinique permettent de distinguer plusieurs cadres nosologiques : liquide clair, purulent, chyleux ou hémorragique.L’analyse histologique de la plèvre occupe parmi les examens à visée étiologique, une place très importante dans l’apport du diagnostic de certitude[9]. La prise en charge thérapeutique des pleurésies repose sur 3 volets : l’évacuation complète du liquide, la kinésithérapie respiratoire et le traitement étiologique.

TDM thoracique :
 

  Dans notre série, les anomalies retrouvées sont dominées par des lésions parenchymateuses pulmonaires de densité tissulaire, qui sont évocatrices le plus souvent d’une atteinte néoplasique. Elle est utile pour différencier les épanchements cloisonnés, et pour détecter une complication. Elle permet aussi un bilan lésionnel du poumon sous-jacent, en mettant en évidence une pneumopathie associée, un abcèspulmonaire ou une tumeur broncho-pulmonaire. Elle permet de rechercher des lésions médiastinales associées surtout les adénopathies.

Apport de l’Echographie thoracique

  C’est un examen de plus en plus utilisé dans la pathologie pleurale,Il permet de conforter le diagnostic de pleurésie, de quanti fierl’épanchement, et d’en permettre le repérage avant la ponction [39]. Cet examen non invasive, non irradiant, facilementreproductible est plus sensible que la radiographie de thorax pour détecter les épanchements pleuraux de faible abondance.Le véritable apport de l’échographie réside dans l’étude des épanchements complexes survenant dans le cadre de processus infectieux ou inflammatoires. L’échographie est capable de distinguer les épanchements de liquide clair et anéchogène, des épanchements inflammatoires, siège de dépôts fibrineux ou hématiques. Un liquide avec un épaississement de la plèvre est en faveur d’un exsudat [40]alors qu’un liquide anéchogène oriente plutôt vers un transsudat [41].Le repérage échographique présente l’avantage de diminuer le risque de complications et augmente la rentabilité de la ponction de liquide. Cette procédure est recommandée par la British Thoracic Society (BTS) pour les épanchements de faible abondance ou après échec de ponction [42].

Ponction pleurale :

  En cas de pleurésie à liquide clair, les critères de Light permettent de distinguer les exsudats des transsudats, Le gradient d’albumine peut être utile en cas de doute. Un comptage avec formule leucocytaire, une cytologie et une analyse bactériologique du liquide pleural sont demandés en routine. Plus rarement, en fonction du contexte, on peut mesurer la glycopleurie, le pH, l’amylopleurie, et l’adénosine désaminase[43]. Donc lorsque le diagnostic de pleurésie est suspecté, une ponction pleurale est indispensable pour :
 confirmer le diagnostic et définir le type de la pleurésie,
 permettre l’analyse du liquide pour la recherche étiologique.
Cette ponction pleurale exploratrice ou évacuatrice est facile dans les gros épanchements mais plus délicate dans les épanchements minimes et enkystés ou elle nécessite un repérage préalable de la collection par l’imagerie (radiographie du thorax, échographie et/ou TDM).

Etude chimique (taux de protides) :

  Il permet de différencier un exsudat d’un transsudat. Lorsqu’il est supérieur à 30g/l, c’est un exsudat. Dans notre série, les pleurésies exsudatives sont prédominantes 91, %. Ce qui rejoint aussi les données de la littérature : Alaoui [10] en rapporte 91% alors queToloba [12] mentionne 93,3 %(364 cas)de pleurésies exsudatives. La distinction entre exsudat et transsudat repose aujourd’hui sur les critères de Light. L’intérêt du dosage des protides pleuraux a été mis en évidence dès 1955. Critères de Light en faveur d’un exsudat
• Protides pleuraux / sériques > 0,5.
• Ou LDH pleurales / sériques > 0,6.
• Ou LDH plèvre > 2/3 de la limite supérieure de la normale sérique.
Ces critères ont une sensibilité de 99 % et une spécificité de 98 % dans la publication princeps, la spécificité retrouvée dans la littérature dans les études de validation ultérieure est en fait moindre de 74 à 83 %, la sensibilité excellente de 97 à 100 %.

Autres examens biologiques

Recherches de BK dans les expectorations :
Dans notre sérieles bacilloscopies étaient négatives , alors que dans la série d’Alaoui,  elles étaient positives dans 6,7% de cas .

Intradermo réaction (IDR) à la tuberculine :
L’IDR à la tuberculine estl’un des moyens diagnostiques de la tuberculose-infection et un argument de poids dans la démarche diagnostique de la tuberculose maladie[50][51], dans notre contexte Marocain. Elle a été fortement positive dans 15% des cas, alors que Alaoui [10] rapporte un taux de 29,2% de réponse fortement positive. Selon ASTOUL [9], l’intradermo réaction à la tuberculine se positiverait le plus souvent au décours de la pleurésie tuberculeuse.

Intérêt de la ponction biopsie pleurale :
L’analyse histologique de la plèvre apporte un diagnostic de certitude lorsque l’analyse du liquide pleural et les examens d’imagerie ne permettent pas d’orienter le diagnostic. Le rendement des biopsies est associé dans la littérature au type d’aiguille, à la taille des prélèvements, au nombre de biopsies (> 5) et à l’expérience de l’opérateur. Il faut souligner que dans une étude menée par une équipe très expérimentée, 20 % des biopsies réalisées ne contenaient pas de tissu pleural [52]. Il existe d’importantes limites à la biopsie percutanée par rapport à la thoracoscopie notamment dans le cadre d’une atteinte pleurale maligne.Dans ce contexte, il existe un intérêt certain aux prélèvements guides par l’imagerie, en particulier le scanner, dont la rentabilité est bien meilleure (87% contre 47% pour la biopsie percutanée) mais qui s’adressent cependant à des lésions avancées [7].

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