Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Contenu de la cavité péritonéale
Anatomie des organes pleins
La rate
La rate est un organe lymphoïde qui a la forme d’un tétraèdre irrégulier. Elle est située dans l’hypochondre gauche et se projette sur la paroi thoraco-abdominale. Elle est souvent atteinte en cas de traumatismes thoraco-abdominaux avec impact sur l’hypocondre gauche (figure 4). On lui décrit : deux faces, diaphragmatique et viscérale ; deux bords inférieur et supérieur ; deux extrémités antérieure et postérieure. De couleur pourpre foncée, la rate chez l’enfant mesure entre 7 à 12cm de long, 5 à 7cm de large, 4cm d’épaisseur et pèse 17 gr. Elle est entourée d’une capsule mince et résistante ; sa consistance est ferme mais friable et se déchire facilement lors des traumatismes.
La rate a des rapports intimes avec les organes creux. Elle est recouverte par le péritoine, exceptée au niveau du hile où elle se continue avec les ligaments gastro-splénique et spléno- rénal. Sa face diaphragmatique est en rapport avec le poumon gauche et les 9eme et lleme côtes. Sa face viscérale est en rapport avec la queue du pancréas, l’estomac, le rein gauche et la surrénale, à l’angle colique gauche et le ligament phénico-colique.
Elle est mobile mais maintenue en place par sa loge, le pédicule splénique et les ligaments de la rate.
Sa vascularisation est assurée par des artères qui proviennent de l’artère splénique et qui se terminent à l’intérieure du hile en artère lobaire puis en artère segmentaires. Les sinus veineux sont drainés par les veines trabéculaires qui convergent dans le hile pour former la veine splénique qui rejoint la veine porte. Les lymphatiques rejoignent les nœuds lymphatiques qui se drainent dans les nœuds pancréatiques supérieures et les nerfs.
Le foie
Le foie est la plus volumineuse glande de l’organisme. Située sous le diaphragme, elle occupe tout l’hypochondre droit et s’étend dans l’épigastre et l’hypochondre gauche. Il se projette de façon quasi totale sur le grill costal. C’est un segment ovoïde à grand axe transversal. Il est divisé en deux lobes, droit (le plus volumineux) et gauche, par l’insertion du ligament falciforme. Le foie pèse en moyenne 1500 gr. Il est plus volumineux chez l’enfant. Il contient en plus 800 à 900 gr de sang chez le sujet vivant. De couleur rouge brun et de consistance ferme, il est entouré d’une capsule fibreuse (capsule de Glisson) qui se rompt facilement lors des traumatismes.
Le foie est fixé et maintenu en place par la pression des viscères environnants et par ses adhérences à la veine cave inférieure. Il est recouvert par le péritoine. Il présente 2 faces (diaphragmatique et viscérale) ; une extrémité gauche et 2 bords (antérieur et postérieur).La face diaphragmatique est en rapport avec, en avant : le récessus pleural antérieur, le poumon droit, le péricarde et le poumon gauche tandis que, en arrière, on retrouve le récessus pleural costo-diaphragmatique et la base du poumon droit. En bas et en arrière, elle répond à la veine cave inférieure, la glande surrénale droite et à l’œsophage abdominal. La face viscérale répond essentiellement à la vésicule biliaire et à la partie supérieure du pédicule hépatique. Elle retombe en avant de l’angle colique droit et du rein droit ; en arrière, du duodénum, de l’estomac et de l’œsophage abdominal.
Les vaisseaux du foie forment 3 groupes : le pédicule hépatique formé par la veine porte, l’artère hépatique propre et la voie biliaire principale ; le pédicule sus-hépatique constitué par les 3 veines hépatiques droite, moyenne et gauche qui drainent le sang dans la veine cave inférieure ; et les vaisseaux hépatiques accessoires qui drainent les lobes caudé et droit dans la veine cave inférieure. Les lymphatiques sont divisés en 2 groupes, superficiels et profonds. Les nerfs proviennent du nerf vague gauche, du plexus solaire, et du nerf phrénique droit.
La segmentation portale divise le foie en 2. Le foie droit est subdivisé en 4 segments, V, VI, VII, VIII, et le foie gauche en 3 segments, II, III et IV. A ses deux divisions, on adjoint le secteur dorsal ou lobe caudé ou lobe de Spigel (figure 5).
Les reins
Les reins sont des organes pairs situés dans les parties hautes de l’espace rétro péritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale (figure 6). Ils sont appliqués contre la paroi abdominale postérieure dans la fosse lombaire à hauteur de la 2eme vertèbre thoracique et des 2eme et 3eme vertèbres lombaires. Le rein gauche est plus haut situé que le rein droit. Ils ont la forme d’un haricot avec un bord latéral convexe, un bord médial concave présentant à sa partie moyenne le hile du rein ; 2 faces antérieure et postérieure, 2 extrémités inférieures et supérieure. Ils pèsent 150 gr et mesurent 12² cm de long sur 6 cm de large et 3 cm d’épaisseur.
De couleur rouge brun, et de consistance ferme, chaque rein est entouré par une capsule fibreuse qui se clive facilement (sutures faciles lors des plaies linéaires).
La fixité du rein est assurée par sa loge rénale, le pédicule rénal, les pressions exercées par les viscères en avant et la tonicité des muscles en arrière.
Les rapports postérieurs du rein sont de haut en bas : les 2 dernières côtes, le ligament lombo-costal, le récessus pleural costo-diaphragmatique, le bord inférieur des poumons, le diaphragme, et les 4 plans musculo- aponévrotiques de la paroi abdominale postérieure. De droite à gauche, les rapports antérieurs sont péritonéaux avec le péritoine de la face viscérale du foie, feuillet postérieur de la bourse omentale, la racine du mésocôlon transverse et au mésocôlon descendant ; et viscéraux avec le foie, l’angle colique droit, le duodénum, la rate, le corps et la queue du pancréas, la glande surrénale, l’estomac. Les rapports latéraux sont : la gouttière pariéto- colique et les rapports médiaux sont de haut en bas : la surrénale, les gros vaisseaux para-vertébraux, le pédicule rénal et l’uretère.
La vascularisation est assurée par : les artères rénales qui naissent de l’aorte et se terminent dans le sinus du rein. Ce sont des artères terminales. Les veines rénales naissent du bord médial du rein et vont se jeter dans la veine cave inférieure. Les collecteurs lymphatiques d’origine suivent les vaisseaux sanguins et se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires et les nerfs proviennent du plexus solaire.
Le duodéno-pancréas
Le duodénum est le segment initial de l’intestin grêle. Il est accolé à la colonne lombaire de L1 à L4, et est à cheval sur les 2 étages sus et sous mésocolique. Il encadre le pancréas comme une jante autour d’une roue. Il présente à décrire 4 portions : une portion supérieure libre, le 1er duodénum (D1), une portion descendante, le 2eme duodénum (D2) qui reçoit les voies biliaires, une portion horizontale (D3), pré-vertébrale, allongée dans les sens transversal, une portion ascendante latéro-vertébrale, le 4eme duodénum(D4). Le duodénum mesure 25 à 30 cm de long et 4 cm de calibre. Il comprend 4 tuniques : la séreuse, la musculaire, la sous-muqueuse et la muqueuse.
Le pancréas est une volumineuse glande amphicrine, solidaire des voies biliaires extra-hépatiques et du duodénum (figure 7). C’est un organe presque entièrement sus-mésocolique. Il présente à décrire 4 portions : la tête ; l’isthme ou col ; le corps et la queue. Il porte un prolongement inférieur en forme de crochet : le processus uncinatus. Le pancréas mesure en moyenne 15 cm, sa consistance est friable et sa trame est pénétrée par un parenchyme exocrine et endocrine ainsi que par les canaux excréteurs de Wirsung et de Santorini.
Le duodéno-pancréas est profond, fixe et plaqué contre la colonne lombaire.
Les rapports péritonéaux se font au niveau du bord libre du duodénum par le petit omentum et par le mésocôlon transverse. Le bloc duodéno- pancréatique est limité par : le fascia de Treitz en arrière et par le péritoine pariétal postérieur définitif barré par la racine du mésocôlon transverse et la racine du mésentère en avant. Le corps du pancréas est fixé en arrière par le fascia de Toldt et en avant par le péritoine pariétal postérieur définitif et la racine du mésocôlon transverse. La queue est libre dans les 2 feuillets du ligament phrénico-splénique. Les rapports viscéraux se font dans la loge duodéno-pancréatique, avec les canaux bilio-pancréatiques et des vaisseaux duodéno-pancréatiques. En dehors de la loge, les rapports sont : le foie, la vésicule biliaire, le mésocôlon transverse, le mésentère, les anses grêles, pour la tête et l’isthme du pancréas ; l’estomac, le petit omentum et le ligament gastro-splénique pour le corps et la queue du pancréas (en avant), l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, les lymphatiques rétropéritonéaux, en arrière. Plus à droite, le pédicule rénal droit et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens droits ; à gauche, l’aorte et le pédicule rénal, la surrénale gauche et le versant postérieur rétro-hilaire de la face gastrique de la rate.
La vascularisation de la partie mobile est assurée par des branches des artères hépatiques, gastro-duodénale, pylorique, gastro-épiploïque droite, pancréatico-duodénale supérieure. Le duodénum fixe est vascularisé par des branches des arcades pancréatico-duodénales. Les veines sont tributaires du tronc porte.
Les nœuds lymphatiques sont drainés par 4 chaines principales : hépatique, splénique, mésentérique supérieure et latéro-aortique. L’innervation est double : sympathique et parasympathique provenant du nerf vague et du plexus solaire.
Les lésions du duodéno-pancréas sont rare au cours des contusions du fait de sa situation rétropéritonéale profonde et exige un traumatisme très violent [5].
Anatomie des organes creux
L’estomac
L’estomac est la portion dilatée du tube digestif. Il est situé dans l’étage sus-mésocolique, au niveau de l’hypochondre gauche et de l’épigastre, sous le grill costal (organe thoraco-abdominal). Il n’est fixé que par son adhérence au diaphragme en haut et sa continuité avec le duodénum. La capacité de l’estomac varie de 1 à 1,5 litres. Il a la forme de la classique cornemuse (figure 8) avec : une partie supérieure verticale : le fundus (poche à air radiologique) surmontant le corps de l’estomac ; une partie inférieure oblique en haut en arrière et à droite : l’antre. On lui décrit : 2 faces antérieure et postérieure ; 2 bords ou courbures : le bord droit ou la petite courbure est concave et le bord gauche ou la grande courbure est convexe ; 2 orifices : l’orifice œsophagien (cardia) et l’orifice duodénal (pylore). La paroi de l’estomac comprend 4 tuniques : la séreuse péritonéale, la musculeuse (en 3 plans : superficiel longitudinal, moyen circulaire et profond oblique), la sous-muqueuse et la muqueuse.
Du fait de sa position anatomique, l’estomac peut être atteint en cas de traumatisme.
Sur le plan de sa vascularisation, les artères viennent toutes des branches du tronc cœliaque et constituent 3 systèmes. Les veines sont tributaires du tronc porte et constituent au niveau du cardia, une anastomose porto-cave avec les branches de la veine diaphragmatique inférieure (système cave inférieur) et les veines œsophagiennes (système azygo-cave supérieur). Les lymphatiques aboutissent au groupe cœliaque para-aortique par 3 chaînes : coronaire stomachique, splénique et hépatique. L’innervation est double : vagale et sympathique.
Le jéjuno-iléon et son mésentère
Le jéjuno-iléon ou grêle est la 2eme partie, mobile, du tube digestif. Il est situé dans l’espace sous-mésocolique de l’abdomen. Il fait suite à l’angle duodéno-jéjunal en haut et se termine au niveau du côlon ascendant dans la fosse iliaque droite. C’est un tube constitué par 15 ou 16 anses intestinales en U disposées en 2 groupes : en haut et à gauche, les anses jéjunales horizontales ; en bas et à droite, les anses iléales verticales. Il mesure 5 à 6 mètres. Son calibre va en diminuant, de 3 à 2 cm. Sa paroi comporte 4 tuniques : la séreuse péritonéale, la musculeuse en 2 couches (superficielle longitudinale et profonde circulaire), la sous-muqueuse et la muqueuse.
Il est relié à la paroi par le mésentère et fixé par ses extrémités (figure 9). En cas de traumatisme abdominal fermé, les lésions par décélération du grêle se caractérisent par un arrachement du bord mésentérique avec comme corollaire sphacèle et perforation intestinale.
Le jéjuno-iléon est complètement entouré par le péritoine viscéral et uni à la paroi par le mésentère qui contient les vaisseaux et les nerfs du jéjuno-iléon. La racine du mésentère mesure 15 à 20 cm et présente 3 segments : supérieur, moyen vertical et inférieur.
La vascularisation artérielle est assurée par Les branches gauches intra mésentériques de l’artère mésentérique supérieure. Le drainage veineux est assuré par la veine mésentérique supérieure et les ganglions lymphatiques se disposent en trois groupes dans le mésentère : périphérique, moyen et central. Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur et inférieur.
Le côlon
Le côlon est la partie de l’intestin qui s’étend du jéjuno-iléon au rectum. Il est formé de droite à gauche par : le cœco-appendice ; le côlon ascendant ; l’angle colique droit ; le côlon transverse ; l’angle colique gauche ; le côlon descendant puis le sigmoïde (figure 10).
Le cœco-appendice est un segment en cul-de-sac normalement situé dans la fosse iliaque droite. C’est une portion du côlon très mobile dans l’abdomen. L’orifice iléo-cœcal est muni d’un sphincter lisse très puissant et d’une valvule muqueuse : la valvule de Bauhin. Le côlon ascendant est long de 8 à 15 cm. Son diamètre décroît de bas en haut. Il s’unit au côlon transverse par l’angle colique droit. Le côlon transverse mesure 35 à 75 cm de long et forme une grande anse transversale qui s’étend d’un angle colique à l’autre. Il est situé en position antérieure. L’angle colique gauche qui unit le côlon transverse et le côlon descendant est situé très profondément, très en dehors et très en haut. Cet angle est très aigu. Le côlon descendant est oblique en bas, en dedans et en avant sur 6 à 15 cm. Le sigmoïde est un segment mobile dont la forme et la situation dépendent de sa longueur. Il se continue avec le rectum. Il est presque entièrement accolé et fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon qui contient les vaisseaux et nerfs du côlon. Le cœcum est libre et faiblement maintenu par 2 plis péritonéaux et n’a pas de mésocôlon. L’angle colique droit est particulièrement fixé par le ligament phrénico-colique au diaphragme. Le côlon transverse et le sigmoïde sont entièrement mobiles.
La vascularisation artérielle du côlon droit, du cœcum, des 2/3 droits du transverse est assurée par l’artère mésentérique supérieure ; celle du côlon gauche, du tiers gauche du côlon transverse au sigmoïde inclus est assurée par l’artère mésentérique inférieure. Les veines du côlon se drainent dans la veine mésentérique supérieure. Les ganglions lymphatiques sont disposés en relais, reçoivent la lymphe colique et gagnent le canal thoracique. Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur et inférieur.
L’espace sous-péritonéal
Poursuivant l’espace rétro-péritonéal en bas, elle contient :
dans sa partie médiane : le rectum, les organes génitaux et la vessie
des espaces latéraux occupés essentiellement par les vaisseaux et nerfs pelviens.
La vessie
La vessie est un organe musculo-membraneux destiné à contenir les urines pendant l’intervalle des mictions, située au-dessous du péritoine en arrière de la symphyse pelvienne, en avant de l’appareil génital chez la femme et du rectum chez l’homme. Sa forme dépend de son état de déplétion du rein. Vide, elle a la forme d’une cupule à contenu virtuel avec 3 faces (supérieure, antéro-inférieur, postéro-inférieur), un angle antérieur ; l’apex et 2 angles postéro-latéraux où s’abouchent les uretères.
Pleine, elle prend une forme globuleuse. Sa capacité physiologique est de 350 ml. Elle présente 3 orifices : un ostium urétral ou col de la vessie et 2 ostia urétéraux et on lui décrit de dedans en dehors 3 tuniques, l’adventice, le détrusor et la muqueuse.
Les rapports se font par l’intermédiaire de la loge rénale (loge ostéo- fibreuse incomplète) selon 2 situations :
la vessie vide répond, en haut par le péritoine aux anses grêles, à gauche au côlon sigmoïde, en avant à l’espace prévésical de Retzius situé entre le plan osseux et le fascia ombilico-prévésical. La base de la vessie répond chez l’homme à l’urètre, la prostate et à la loge génitale ; chez la femme elle répond au vagin et à la portion sous vaginale du col utérin ;
la vessie pleine répond essentiellement à la paroi abdominale antérieure.
Les vaisseaux artériels proviennent de l’artère iliaque interne et les veines se drainent dans les plexus veineux iliaque interne. Les lymphatiques gagnent les nœuds lymphatiques externes, internes et communs. Les nerfs proviennent des plexus hypogastriques inférieurs et des branches antérieures des 3èmes et 4ème nerfs sacrés.
L’espace retro péritonéale
Situé en arrière du péritoine pariétal postérieur primitif, il contient :
latéralement : les reins ; les uretères ; les surrénales ;
dans la région médiane : les gros vaisseaux pré-vertébraux (aorte abdominale à gauche, veine cave inférieure à droite, les lymphatiques sous-diaphragmatiques et les chaînes nerveuses ganglionnaires sympathiques.
Particularités de l’abdomen de l’enfant
Les organes intra-abdominaux sont mal protégés car :
o les dernières côtes surtout, ne sont pas ossifiées
o la paroi abdominale a une faible épaisseur musculaire.
o le rapport de la taille des organes à la surface corporelle est plus important chez l’enfant.
De plus, en raison de leur petite taille, la quantité d’énergie dissipée par unité de surface corporelle est plus importante.
NB : Rein considéré comme un organe abdominal chez l’enfant du fait de son volume et de sa mobilité proportionnellement plus importante que chez l’adulte. Certaines malformations congénitales peuvent être un facteur favorisant la lésion post-traumatique (anomalie splénique, malformation rénale, trouble de la crase sanguine).
PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
Le péritoine est une membrane translucide, faite de tissu conjonctif et de cellules mésotheliales douées de propriétés de sécrétion et de résorption. Sécrétion et résorption sont à l’état normal en équilibre laissant en permanence 20 à 30 ml de liquide nécessaire à la lubrification et à la mobilité des viscères. L’équilibre est assuré par deux voies :
la première est celle des échanges bidirectionnels entre la cavité péritonéale et la circulation générale au travers de la séreuse qui se comporte comme une membrane semi-perméable. Sachant que la surface du péritoine est à peu près celle de la peau.
la deuxième voie d’échange entre péritoine et circulation sanguine est active et se fait par voie lymphatique. Cette voie est limitée à une partie de la cavité péritonéale et ne fonctionne que dans un sens, contrairement à la première voie.
Cette voie lymphatique est considérée comme la voie d’épuration de la cavité péritonéale : un dispositif juxta diaphragmatique permet le passage des fluides de la cavité péritonéale vers les lymphatiques du médiastin par les pertuis de RANVIER, vers le canal thoracique et la circulation générale.
AUTIO a étudié chez l’homme, la circulation des fluides dans la cavité péritonéale. L’injection d’un produit opaque dans la cavité péritonéale lui a permis de suivre le cheminement de celui-ci.
Selon le lieu de l’injection, le produit est attiré sous les coupoles diaphragmatiques par le jeu des mouvements respiratoires ou dans la cavité pelvienne par la gravitation. Il a trouvé ainsi l’existence d’une circulation intra péritonéale des fluides par deux voies : diaphragmatique et pelvienne.
Grace à ce péritoine qui se comporte comme une membrane dialysant, les solutions tendent à se mettre en équilibre osmotique et ionique avec le liquide extracellulaire avant d’être réabsorbées. Outre l’eau et les solutés, la séreuse péritonéale peut absorber les grosses molécules et même les particules en suspension (globules rouge, bactéries et leurs toxines). Cette résorption se fait principalement par voie lymphatique. Pour certaines particules de gros diamètre elle est aidée par le processus de phagocytose.
Les sillons para coliques ont une importance clinique considérable car ils représentent des voies de l’écoulement de liquide d’épanchement (ascite, hem péritoine) et pour la propagation des infections intra péritonéales. Par ces sillons le liquide contenu dans la cavité péritonéale peut s’écouler dans la cavité pelvienne, surtout en position debout ; inversement des infections pelviennes peuvent se propager vers le haut jusque dans le récessus sub phrénique, principalement en position couchée.
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
Les contusions de l’abdomen sont fréquentes. En effet, elles représentent 12% des urgences abdominales chirurgicale dans le service [61] et plus de 80% des traumatismes abdominaux. La rate et le foie sont les organes le plus fréquemment touchés. Les lésions des organes creux quant à elles sont rares et de diagnostic difficile [54, 95].
La mortalité est très élevée et atteint 25 à 30 %, justifiant une prise en charge rapide et spécialisée [55,69].
Âge et sexe
La tranche d’âge la plus touchée est celle des grands enfants [6-15 ans] avec un pourcentage de 75% et une nette prédominance masculine avec un sexe ratio de 2,3. [61]
ETIOPATHOGENIE
Circonstances
Les accidents
Il peut s’agir d’accidents de la voie publique et les victimes sont des passagers d’automobile, mais aussi des passagers de cyclomoteur ou beaucoup plus souvent des piétons.
Il faut citer les autres accidents que sont : les accidents domestiques, les accidents de sport ou les accidents ludiques. Les agents en cause sont multiples (chute de sa hauteur, coup de pied, coup de poing, coup de sabot …).
Les agressions et rixes
Elles sont fréquentes et sont favorisées par la hausse du taux de délinquance, la dégradation des conditions de vie des populations urbaines.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I.RAPPELS ANATOMIQUES
1. Limites de la cavité abdominale
2. Anatomie de surface
3. Contenu de la cavité abdominale
3.1. Contenu de la cavité péritonéale
3.1.1. Anatomie des organes pleins
3.1.1.1 La rate
3.1.1.2. Le foie
3.1.1.3. Les reins
3.1.1.4. Le duodéno-pancréas
3.1.2. Anatomie des organes creux
3.1.2.1. L’estomac
3.1.2.2. Le jéjuno-iléon et son mésentère
3.1.2.3. Le côlon
3.2. L’espace sous-péritonéal
3.3. L’espace retro péritonéale
4. Particularités de l’abdomen de l’enfant
II. PHYSIOLOGIE DU PERITOINE
III. EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2.Âge et sexe
IV. ETIOPATHOGENIE
1. Circonstances
2. Mécanismes
V. TABLEAU CLINIQUE
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique
1.2.1. Echographie abdomino-pelvienne
1.2.2. Tomodensitométrie abdominale (TDM)
1.2.3. Radiographie simple de l’abdomen sans préparation (ASP)
1.2.4. Artériographie
1.2.5. Imagerie par résonance magnétique
1.3. Bilan de retentissement
1.3.1. Numération-formule sanguine (NFS)
1.3.2. Groupage Sanguin Rhésus (GS-RH) et recherche d’anticorps irréguliers
1.3.3. Bilan d’hémostase
1.3.4. Examens de laboratoire utiles
1.3.5. Bilan des lésions associées
1.3.6. Autres
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic topographique
3.1. Organes pleins
3.2. Organes creux
3.3. Lésions vasculaires
VI. Traitement
1. But
2. Moyens médicaux : traitement conservateur
3. Moyens chirurgicaux
4. Indications [57,45]
5. Résultats
6. Morbidité
7. Mortalité
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Patients et méthodes
1. Cadre d’étude
2. Patients
3. Méthodes
II. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
2.1. Clinique
2.2. Paraclinique
2.3. Lésions associées
3. ASPECTS THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS
4. Evolution
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Diagnostic
III. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Télécharger le rapport complet
