Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Anatomie descriptive
Situation
Le caecum est situ dans la fosse iliaque droite. L’appendice s’implante de façon constante sur la face interne ou postéro-interne du caecum. Il se situe 2 à 3cm au-dessous de la jonction iléo-caecale, au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques.
La situation du caeco-appendice varie d’un individu à l’autre et cette variation est expliqu e par l’embryologie. Il peut être :
• sous hépatique,
• pelvien,
• épigastrique
• ou dans la fosse iliaque gauche.
Le siège de l’appendice est encore plus sujet à des variations li es à la situation du caecum (déjà citées), puis à sa position par rapport au caecum (latéro-caecal, rétro-caecal, médio-caecal). La figure 6 représente les différentes positions de l’appendice et du caecum.
Il existe de rares cas d’anomalies num ri ques. L’absence cong nitale complète d’appendice est rarissime, la duplication appendiculaire est galement rare. Dans le même ordre d’id e s, il convient de signaler la probabilité de diverticule appendiculaire.
Forme et dimension
Le caecum a une longueur de 8 cm. Son épaisseur est de 6 à 8 mm. Il peut contenir jusqu’à une capacit d e 150 à 200 ml.
L’appendice a une longueur moyenne de 8 cm avec une amplitude de 5 à 19cm.Son diamètre varie entre 4 et 8 mm et peut atteindre 30mm.
Configuration
Configuration externe
Le caecum se présente sous la forme d’un sac ouvert en haut avec :
• une extrémité supérieure se prolongeant vers le colon ascendant,
• une extrémité inférieure ou fond caecal,
• trois faces antérieure, latérale et médiale parcourues par les bandelettes musculaires,
• trois bandelettes musculaires antérieure, postéro-latérale et postéro-médiale convergeant vers la base de l’appendice,
• des sillons transversaux délimitant des bosselures superposées,
• l’abouchement de l’il on à la limite supérieure de la face interne formant l’angle il o-caecal ouvert en bas et en dedans,
• l’abouchement de l’appendice sur la face interne, 2 à 3 cm au-dessous de l’orifice il al.
L’appendice se présente sous la forme d’un tube cylindrique. Il possède :
• une partie proximale horizontale fix e p ar l’artère appendiculaire,
• une partie distale verticale,
Configuration interne
La figure 7 illustre cette configuration interne. Les reliefs externes correspondent à des saillies et des creux en interne:
• les bandelettes correspondent à des saillies longitudinales,
• les bosselures donnent des cellules,
• les sillons transversaux coïncident avec des crêtes transversales. Deux orifices apparaissent à la face interne du caecum :
• orifice iléo-caecal : muni d’un sphincter lisse très puissant et de la valvule iléo-colique de Bauhin. Il est situé à la jonction entre caecum et colon ascendant. Il a la forme d’une fente constitu e de 2 replis (sup r ieur horizontal et inférieur presque vertical). La rencontre des extrémités de ces replis créent 2 commissures. Celles-ci se prolongent sur les parois caecales et donnent le frein de la valve.
• orifice appendiculaire : sur la face médiale du caecum, 2 à 3cm au-dessous de l’orifice il o-caecal, il est arrondi et parfois souligné par un repli muqueux (valve de Gerlach).
Structure
Le caecum et l’appendice sont form s comme le reste du colon par trois tuniques :
• une tunique séreuse : péritonéale
• une tunique musculeuse avec deux couches : superficielle longitudinale et profonde circulaire
• une couche sous muqueuse
• une tunique muqueuse : caract ri s e au niveau de l’appendice par une abondance de follicules lymphoïdes
Fixité
Le caecum est presque entièrement péritonisé et libre dans la fosse iliaque droite. Sa mobilité est relative à :
• sa continuit avec l’il u m terminal et avec le colon ascendant (normalement accolé à la paroi postérieure par le mésocolon ascendant ou fascia de Toldt droit)
• son accolement à la paroi postérieure.
L’appendice est entièrement p r itonis et est reli à l’il o n terminal et au caecum par un véritable méso :
• son segment proximal, horizontal est fix par le passage de l’artère appendiculaire
• son segment distal vertical est libre
Rapports
Antérieurs
Le caeco-appendice est en rapport direct avec la paroi abdominale avec de la superficie à la profondeur :
• la peau : le point de Mac Burney, situé au milieu de la ligne unissant ombilic et épine iliaque antéro-supérieure, correspond à la projection pariétale de la base de l’appendice (en fait très variable) ;
• le tissu cellulaire sous cutané avec des artérioles, nées des artères épigastriques superficielle et circonflexe ;
• les plans musculo-aponévrotiques : l’apon v rose du muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse ;
• la gaine des muscles droits de l’abdomen ;
• le fascia transversalis ;
• le péritoine pariétal postérieur ;
Ainsi, caecum et appendice peuvent être abordés par incision latérale dissociant les muscles larges (Mac Burney), ou par incision médiale passant par la partie latérale de la gaine du muscle droit(Jalaguier).
Postérieurs
D’avant en arrière, on retrouve :
• le péritoine pariétal postérieur
• la couche cellulo-graisseuse sous péritonéale, contenant les vaisseaux iliaques externes, l’uretère et les vaisseaux gonadiques (testiculaires ou ovariens)
• le fascia iliaca, contenant dans un dédoublement les nerfs cutanés latéral de la cuisse (nerf fémoro-cutané) et génito-fémoral (nerf génito-crural)
• la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique contenant le nerf fémoral (nerf crural)
• le muscle ilio-psoas
Latéraux
En bas et latéralement il y a les parties molles de la fosse iliaque
En haut et latéralement il y a la paroi latérale de l’abdomen formé par les muscles larges.
Médiaux
Ils sont constitués :
• des anses intestinales (notamment la terminaison iléale) et du grand omentum (grand épiploon)
• des vaisseaux génitaux (testiculaires ou utéro ovariens) sous le péritoine pariétal postérieur
En cas d’appendice long et/ou de caecum bas situ , les rapports peuvent se faire avec les organes pelviens ou avec les points faibles de la paroi abdominale antérieure : anneau fémoral et inguinal. En cas d’appendice ascendant et/ou de caecum haut situé, les rapports sont ceux que contractent normalement le côlon ascendant ou l’angle colique droit (appendice sous-hépatique).
Vaisseaux-Nerfs
Artères
La figure 10 illustre les artères du caeco-appendice. La vascularisation provient de l’artère il o-colique, branche de l’artère m s ent r ique sup r ieure. Elle se dirige en bas et à droite vers la fosse iliaque droite où elle se divise en branches supérieure(en haut le long du colon ascendant) et inférieure (vers la jonction iléocolique). Celle-ci donne entre autres :
• l’artère caecale ant rieure : face antérieure et externe du caecum
• l’artère caecale post r ieure : face postérieure du caecum, les premiers centimètres adjacents du côlon ascendant et le segment proximal de l’appendice
• l’artère appendiculaire : croise la face post r ieure de l’il on, puis longe le bord libre du méso-appendice et donne des vaisseaux droits pour l’appendice. Ces vaisseaux au nombre de 6 à 10 sont très anastomosées entre eux. Dans quelques cas on rencontre deux artères appendiculaires.
Veines
Ils sont satellites des artères. Ils se drainent vers la veine mésentérique supérieure qui va former le tronc porte avec la veine splénomésaraique. Cette irrigation du sang veineux est illustrée à la figure 11.
Lymphatiques
Les ganglions périphériques sont satellites des vaisseaux caecaux antérieur, postérieur et appendiculaire.
Les canaux lymphatiques se dirigent vers les groupes intermédiaire (le long de l’artère iléo colique), principal (à l’origine de l’artère iléo colique dans la racine du mésentère) et central (mésentérique supérieur, juxta-aortique, en arrière du pancréas)
La lymphe gagne ensuite le canal thoracique et le système cave supérieur. La figure 12 illustre le réseau lymphatique.
Nerfs
Les nerfs sont satellites des artères. La double innervation sympathique et parasympathique provient du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur. L’innervation est illustr e par la figure 13.
Pathogénie
L’appendice est un organe diverticulaire en rapport avec le contenu septique du caecum. Il présente des prédispositions favorables à l’infection. Il contient 106 à 109 germes par grammes de selles. Cette flore endoluminale est adhérente à la paroi appendiculaire. Sa couche musculaire assure, grâce à un péristaltisme l’ v acuation de son contenu mais son efficacit es t m d iocre. L’infection appendiculaire peut survenir suite à un obstacle :
• endoluminal (coprolithe, corps étrangers ingéré, ascaris)
• pariétal (hyperplasie lymphoïde, tumeur appendiculaire carcinoïde)
• caecal (épaississement inflammatoire dû par exemple à une maladie de Crohn)
L’obstruction associée à la persistance de la sécrétion de la muqueuse appendiculaire entraine une augmentation de la pression intra-luminale. Cette augmentation de pression favorise la pullulation en vase clos des germes dans la muqueuse, créant d’abord des lésions dans la muqueuse puis des lésions de toute la paroi appendiculaire.
Il s’y associe un infiltrat inflammatoire, des lésions infectieuses et ischémiques. La r ac tion inflammatoire peut aller de la simple congestion de l’appendice associée à une dilatation des vaisseaux de la séreuse (appendice inflammatoire), à une augmentation du volume de l’organe qui devient œd mateux et qui à l’occasion d’une surinfection, se recouvre de fausses membranes (appendice suppuré)
Anatomo-pathologie
L’examen anatomo-pathologique d’une pièce d’appendicectomie peut montrer des l s ions plus ou moins s vères allant d’une simple infiltration muqueuse à une suppuration et une nécrose de toute la paroi.
Aspects macroscopiques
Les divers aspects macroscopiques d’une appendicite correspondent à des stades de gravité croissante :
• appendicite catarrhale ou endoappendicite : l’appendice est hyperh m i avec une accentuation de la vascularisation sous-séreuse ;
• appendicite ulcérée et suppurée : l’appendice est rouge, œd m ati , avec parfois quelques fausses membranes ;
• appendicite abcédée : correspond à un appendice ulcéré et suppuré avec une inflammation péri-appendiculaire intense et une paroi infiltrée de micro-abcès ;
• appendicite phlegmoneuse : l’appendice devient turgescent, se couvre de fausses membranes. Sa lumière contient du pus et il se produit une nécrose suppurée de sa paroi ;
• appendicite gangréneuse : des plages nécrotiques apparaissent sur l’appendice. Une obstruction veineuse liée à l’œdème s’installe, s’ t endant parfois au caecum. Le risque de perforation est alors maximal
Aspects histologiques
L’appendice possède la structure d’un organe lymphoide :
La muqueuse y est dépourvue de villosités.
La sous muqueuse est le siège de follicules lymphoïdes traversant la muscularis mucosae et venant se terminer dans le chorion de la muqueuse. Ils sont repartis sur tout le pourtour de l’organe. La couche musculeuse est peu épaisse.
La pièce op ra toire pr s ente à l’examen histologique divers caractères. Il existe une classification des groupes histologiques en termes de risque évolutif dérivée de la classification t ablie par l’A.R.C. et l’A.U.R.C.
• Groupe 0 « appendice normal »
• Groupe I « les formes aigues typiques »
« Les lésions suppur es inflammatoires aigues s’ t endent à toute l’ p aisseur de la paroi appendiculaire. Indiscutable à l’examen macroscopique avec un appendice augmenté de volume congestif. Ces appendicites aigues sont confirm es histologiquement par l’infiltration de polynucl a ires et l’existence d’ulc rations atteignant au moins la musculeuse ».
• Groupe II « les formes graves »
« Les lésions inflammatoires abcédées, perforées ou gangréneuses et péritonites sont videntes dès l’ouverture p riton a le ». Elles correspondent aux appendicites aigues graves qu’il est imp rat if de diagnostiquer. Ce sont les
p r itonites appendiculaires (pr s ence d’un p anchement purulent diffus ou multi localisé), les abcès appendiculaires (collection purulente unique au contact de l’appendice) et les gangrènes (nécrose totale ou partielle de la paroi appendiculaire).
• Groupe III « les endoappendicites »
« Les lésions inflammatoires sont limitées à la muqueuse et éventuellement à la sous muqueuse ». Ce sont les « endoappendicites catarrhales » sans anomalie macroscopique notable avec des lésions histologiques se limitant à des ulcérations très localisées et un infiltrat de polynucléaires ne dépassant pas la sous muqueuse.
• Groupe IV « les non appendicites aigues »
Ils regroupent des lésions non inflammatoires fibreuses, sténosant plus ou moins l’appendice, souvent d s ign s sous le terme d’appendicite chronique, les l sions dont le caractère inflammatoire est discutable (infiltrat des cellules rondes, hyperplasie des ilots lymphoïdes) et les parasitoses (oxyurose essentiellement).
• Groupe V « les formes tumorales ou pseudo-tumorales »
Ils regroupent : tumeurs vraies de tous types, lésions dystrophiques type endométriose, diverticules.
Formes cliniques
Formes symptomatiques
• Formes atténuées ou frustres « colique appendiculaire »
– douleur, nausées sans arrêt des gaz ;
– fièvre ;
– endolorissement de la fosse iliaque droite ;
– échographie peu contributive ; intérêt du scanner ;
– appendicite diarrhéique : tableau de gastro-entérite aiguë fébrile
• Formes masquées : (par les antibiotiques, antalgiques)
– douleur et défense disparaissent ;
– fièvre disparait ;
– évolution à bas bruit vers un abcès, une péritonite ou une occlusion.
• Formes occlusives : retrouv e particulièrement s’il existe un abcès. La cause peut être double :
– mécanique par des adh re nces de l’appendice ;
– paralytique par il us r fl exe au contact de l’infection appendiculaire.
• Formes graves
– Appendicite gangréneuse : elle évolue en 3 phases (classique, accalmie et diffusion péritonéale).Elle réalise un tableau clinique à début brutal mais les symptômes disparaissent rapidement avec peu de vomissements et une diarrhée trompeuse. La température est peu élevée, parfois normale avec un
pouls très acc l r et dissoci ainsi qu’une alt ra tion du faciès. Les signes cliniques locaux sont discrets avec une douleur à peine marquée et une contracture abdominale.
– Péritonite purulente généralisée : le début est brutal par une douleur aigue dans la fosse iliaque rapidement diffuse à tout l’abdomen. Il s’agit d’un syndrome péritonéal aigu avec une fièvre élevée à 39°-40° et une disparition de la matit h patique. L’ ch ographie confirme la présence d’un p anchement abondant de la cavité abdominale.
– Appendicite toxique : elle se voit surtout chez l’enfant liée à la virulence du germe. Le tableau est celui d’une toxi-infection avec des vomissements, une diarrhée parfois sanguinolente. L’ t at g n ra l est très alt r av ec un faciès grisâtre, une dyspnée, une cyanose, un subictère. La température est normale ou paradoxalement abaissée, la tension artérielle basse, le pouls filant et rapide. Parfois le tableau se résume à un syndrome hémorragique. Les signes physiques sont discrets sans contracture mais avec un point douloureux exquis dans la fosse iliaque droite. L’évolution est souvent grave même si le traitement est entrepris rapidement avec un risque de défaillance multi viscérale.
Formes topographiques
• Appendicite pelvienne : les douleurs, localisées à la région hypogastrique droite, sont au premier plan, associées le plus souvent à une fébricule. Il existe parfois des signes urinaires (pollakiurie, dysurie) ou rectaux (ténesme, faux besoins). L’examen physique trouve une douleur provoqu e voire une d fe nse hypogastrique et une douleur latérale droite au toucher rectal. Il n’y a pas de perte gynécologique ou de métrorragie. L’examen gyn co logique, la bandelette urinaire, l’ECBU et l’ ch ographie éliminent les affections urogénitales.
• Appendicite sous-hépatique : les symptômes sont ceux d’une chol cystite aiguë: douleurs de l’hypochondre droit, fièvre et d fe nse. Le diagnostic est souvent fait à l’ ch ographie, qui limine la chol cystite.
• Appendicite rétro cæcale : l’appendice est situ en arrière du cæcum et en avant du muscle psoas. Les douleurs sont plutôt lombaires droites et le patient a parfois une position antalgique en psoïtis (cuisse droite fléchie sur le tronc). À l’examen, il n’y a pas de défense. On cherche une douleur provoquée à la fosse iliaque droite lorsqu’on demande au patient en décubitus dorsal de soulever la jambe droite du plan du lit, ce qui met en tension le psoas. Le diagnostic, suspecté sur des éléments cliniques, est confirmé au scanner.
• Appendicite m s o cœliaque : l’appendice est situ au milieu des anses digestives. Son inflammation est à l’origine d’un il us r f lexe plus ou moins important dans un contexte f brile. Le tableau clinique r a lis est celui d’une occlusion associ e à de la fièvre. Le diagnostic en imagerie n’est pas toujours facile en raison de l’il us mais le tableau clinique impose une intervention en urgence.
• Appendicite herniaire : dans certains cas, l’appendice peut migrer dans une hernie inguinale droite et simuler un étranglement herniaire (hernie de Claudius Amyand).
• Appendicite à gauche : exceptionnellement, la symptomatologie peut être inversée en cas de situs inversus.
Formes selon le terrain
Elles se distinguent par la difficulté à poser un diagnostic rapide et par l’aggravation qui en r s ulte en termes de pronostic.
• Appendicite du nourrisson : l’ v olution vers la perforation et la p r itonite aiguë généralisée est rapide. Le tableau clinique est souvent trompeur, ce qui explique que dans près de la moitié des cas, les appendicites de l’enfant de moins de 3 ans sont diagnostiquées au stade de péritonite localisée ou généralisée. Agitation, insomnie, anorexie, diarrhée sont parfois au premier plan.
La temp rat ure est souvent lev e et l’ t at g n ra l rapidement alt r avec des signes de déshydratation.
• Appendicite du sujet âgé : la douleur et la réaction péritonéale sont moins marquées que chez le sujet jeune. Le diagnostic est souvent porté au stade d’appendicite gangréneuse voire d’abcès. Le diagnostic diff rentiel est celui d’une tumeur colique droite infect e.
• Appendicite de la femme enceinte : au premier trimestre l’appendice est en situation normale et la symptomatologie comparable à une appendicite aiguë typique. Ensuite, l’appendice est refoul par l’ut ru s gravide vers l’hypochondre droit où siègent les douleurs. Les signes péritonéaux sont souvent absents en raison de la situation plus profonde de l’appendice, le diagnostic de chol cy stite
peut être voqu . L’ ch ographie apporte une aide essentielle au diagnostic. La survenue d’une appendicite compliqu e est particulièrement grave chez la
femme enceinte et engage le pronostic de la grossesse alors que l’appendicectomie pour appendicite est sans cons q uence pour l’embryon.
• Formes atypiques : chez le patient diabétique ou le patient insuffisant rénal, les manifestations cliniques peuvent être abâtardies et le diagnostic retardé.
Diagnostic
Diagnostic positif
Il est essentiellement clinique dans sa forme typique. En raison du polymorphisme clinique et des localisations variables de l’appendice, le diagnostic de l’appendicite peut s’av r er difficile d’où le recours aux examens paracliniques.
• Clinique : triade de DIEULAFOY ;
• Paraclinique : hémogramme, crp, échographie, tomodensitométrie ;
• Scores : permettent de pr d ire le diagnostic et le pronostic selon l’ v olution d’un grand nombre de patients
Un score doit inclure des données de biologie discriminante, être simple d’utilisation et convivial. Un tel système de score clinique peut alors être la base d’un algorithme de prise en charge incluant si n cessaire des examens d’imagerie diagnostique selon la probabilit de diagnostic d’appendicite. Il est ainsi conseillé de définir trois zones de probabilités diagnostiques : une zone de haute sensibilit permettant d’infirmer le diagnostic ; une zone de haute spécificité pour le diagnostic conduisant à un traitement sans examens compl m entaires et une zone interm d iaire incitant à l’utilisation de l’imagerie.[30, 31]
– Score de Alvarado : C’est le plus connu et plus diffusé dans la littérature médicale. Les items sont repris dans le tableau I. Il a t t abli à partir d’une t ude r t rospective portant sur 175 patients ayant t o p r s d’une appendicite aigue. Ce score a été validé comme un outil diagnostique d’appendicite avec une valeur prédictive positive dans la litt rature de l’ordre de 80%. Il permet d’attribuer un score sur une ch elle de 0 à 10 en combinant des éléments cliniques et biologiques puis de classer les patients en trois groupes. Cependant il a t construit à partir des donn es d’une population de patients op r s d’une appendicite aigue. Pour diminuer les biais, un score devant être appliqué à une population de patients consultants doit être élaboré à partir des données d’une population comparable à celle-ci.[32Ŕ34]
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS
1.1. Histoire
1.2. Histo-Embryologie
1.3. Anatomie
1.3.1. Anatomie descriptive
1.3.1.1. Situation
1.3.1.2. Forme et dimension
1.3.1.3. Configuration
1.3.1.3.1. Configuration externe
1.3.1.3.2. Configuration interne
1.3.1.4. Structure
1.3.1.5. Fixité
1.3.2. Rapports
1.3.2.1. Antérieurs
1.3.2.2. Postérieurs
1.3.2.3. Latéraux
1.3.2.4. Médiaux
1.3.3. Vaisseaux-Nerfs
1.3.1.1. Artères
1.3.1.2. Veines
1.3.1.3. Lymphatiques
1.3.1.4. Nerfs
1.4. Pathogénie
1.5. Anatomo-pathologie
1.5.1. Aspects macroscopiques
1.5.2. Aspects histologiques
2.1.Type de description : Appendicite aiguë de l’adulte jeune
2.1.1. Clinique
2.1.2. Biologie
2.1.3. Imagerie
2.1.4. Evolution
2.2. Formes cliniques
2.2.1. Formes symptomatiques
2.2.2. Formes topographiques
2.2.3. Formes selon le terrain
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
3.2.Diagnostic différentiel
3.2.1. Affections gynécologiques
3.2.2. Affections urinaires
3.2.3. Adénolymphite mésentérique
3.2.4. Torsion de frange épiploïque
3.2.5. Gastro-entérite
3.2.6. Diverticulite de Meckel
3.2.7. Autres affections
3.3. Diagnostic étiologique
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens et Méthodes
4.2.1. Médicaux
4.2.2. Chirurgicaux
4.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. MALADES ET METHODES
1.2. Cadre d’étude
1.2.1. Situation géographique
1.2.2. Locaux
1.2.3. Personnel
1.2.4. Activités
1.3. Critères d’inclusion
1.4. Critères de non inclusion
1.5. Paramètres étudiées
1.6. Analyse des données
2. RESULTATS
2.1. Aspects épidémiologiques
2.2. Données Cliniques
2.2.1. Délai de consultations
2.2.2. Motif de consultation
2.2.2.1. Douleur abdominale
2.2.2.2. Signes urinaires
2.2.2.3. Trouble du transit
2.2.3. Antécédents et Terrains
2.2.4. Signes généraux
2.2.5. Signes physiques
2.3. Données Paracliniques
2.3.1. Biologie
2.3.2. Radiographie de l’Abdomen sans pr paration
2.3.3. Echographie abdominale
2.3.4. Tomodensitométrie
2.4. Scores
2.5. Aspects thérapeutiques
2.6. Données Histologiques
2.7.1. Dur e de s j our et d lai d’intervention
2.7.2. Morbidité
2.7.3. Mortalité
2.7.4. Suivi après l’hospitalisation
3. DISCUSSION
3.1. Epidémiologie
3.2. Clinique
3.2.1. Délai de consultation
3.2.2. Motifs de consultation
3.2.2.1. Douleur abdominale
3.2.2.2. Signes urinaires
3.2.2.3. Troubles du transit
3.2.3. Antécédents et terrains
3.2.4. Signes généraux
3.2.5. Signes physiques
3.3. Paraclinique
3.3.1. Biologie
3.3.2. Morphologie
3.3.2.1. Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation
3.3.2.2. Echographie abdomino-pelvienne
3.3.2.3. Tomodensitométrie abdominopelvienne
3.3. Scores
3.4. Traitement
3.4.1. Traitement médical
3.4.2. Chirurgie
3.5. Histologie
3.6. Evolution
3.6.1. Dur e d’hospitalisation
3.6.3 Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
