Qu’est-il permis d’espérer d’une médecine fondée sur les preuves ?

Médecine empirique et conjecture

     « La distinction sera donc entre ce qui arrive toujours […], ce qui arrive la plupart du temps […], ce qui arrive une fois sur deux […], ce qui arrive rarement […]. Quant aux choses pour lesquelles nous n’avons pas une telle distinction, nous disons qu’elles sont sans ordre et la connaissance que nous en avons n’est pas vraiment une partie de l’expérimentation. » Quel est le rôle de la connaissance dans l’art médical ? Comment acquérir un savoir sur une maladie dont le diagnostic ne repose que sur une conjecture ? Galien exprime de façon limpide ce que médecin et malade reconnaissent : la médecine est un art de conjecture. Tel signe clinique se manifestera de façon constante, tel autre souvent, tel autre rarement. Ce niveau d’incertitude implique ce que chaque partie redoute, l’erreur. Diagnostique ou thérapeutique, celle-ci peut occasionner de lourdes conséquences. Sous réserve que l’erreur ne soit pas consécutive à la faute mais à l’aléa, chacun accepte cet état de fait : la médecine relève du domaine du probable. L’exercice de l’art médical consiste donc à s’appuyer sur ce probable pour emporter la certitude d’un diagnostic ou d’un traitement. Comment cependant intégrer certaines manifestations semblant naître d’un simple hasard ? La médecine empirique assimile et compile les observations singulières afin d’en faire émerger un sens (quel signe semble être le plus souvent liée à cette maladie ?) mais aussi afin de transmettre le savoir de façon organisée. C’est le rôle des rapports de cas dont le premier exemple se trouve dans la Collection hippocratique. Puis avec l’avènement de la pathologie le signe se manifeste visiblement à travers l’autopsie. Jean-Baptiste Morgagni publie en 1761 ses Recherches anatomiques sur les causes et les sièges des maladies¸ dans chacune des lettres qui composent l’ouvrage il étudie un symptôme (la suffocation, la toux…) en lui associant des descriptions autopsique et recherche la cause ou la maladie sous-jacente. Ce qui fait l’unité de la clinique c’est le symptôme que le médecin doit être capable de rattacher à une multitude de maladies différentes. On comprend alors l’importance d’une analyse de la fréquence des symptômes et de leurs associations pour en déduire la cause. L’essoufflement est le signe le plus fréquent de l’embolie pulmonaire, avant la toux, la douleur thoracique ou l’hémoptysie. Elle peut être aussi complètement asymptomatique… Le raisonnement médical utilise alors une appréciation de la probabilité de la maladie en fonction des symptômes retrouvés (et plus les symptômes associés sont nombreux plus la maladie est certaine). Le savoir médical se transmet de médecin en médecin avec cette appréciation non formalisée de la force d’association entre un symptôme et sa cause. Mais que faire de ces signes qui surgissent sporadiquement et que l’expérience médicale n’arrive pas à associer de façon solide à la maladie ? Si la maladie est rare le symptôme l’est aussi et l’expérience d’une vie ne suffit pas à recueillir suffisamment d’observations. Ou celui-ci n’est pas spécifique et se retrouve dans de nombreuses maladies, ou bien de valeur pathologique douteuse. Aux yeux de la médecine empirique que présente Galien, cette connaissance sans ordre, c’est-à-dire non pondérée par une force d’association, (toujours, dans plus d’un cas sur deux, dans moins d’un cas sur deux, rarement) ne peut-être objet d’expérience. La pratique médicale qui s’acquiert par la transmission des connaissances et l’expérience personnelle serait-elle incapable de décrire ce qui ne se produit pas avec constance ? Pour Galien, une association inconstante ne peut être objet fiable de l’expérience médicale. Pour autant, l’idée de probabilités, au sens mathématique actuel (c’est-à-dire le rapport du nombre de cas effectifs au nombre de cas possible), est étrangère à la médecine empirique. Le terme de probable, quant à lui, semble revêtu d’une valeur plus philosophique ou théologique que scientifique. C’est la conjecture qui définit le mieux la pratique du médecin empirique : « le propre de la conjecture est d’être vraie plus souvent que fausse, mais de tomber parfois à côté. Un signe qui trompe une fois sur mille ne doit pas être rejeté, car il est fiable chez la plupart des gens ». La notion de conjecture est fidèle à la fois à l’idée d’une force d’association estimée suffisante entre le ou les symptômes et la maladie ainsi qu’au concept d’utilité. Ce dernier point guide la pratique du médecin : le signe décrit est transmis à la postérité car c’est un signe utile, permettant de détecter la maladie. Elle fait également appel à un concept sur lequel nous reviendrons, l’idée de population, s’opposant à celle d’individu. Le signe trompant dans un cas sur mille sera utile pour la majorité, et inutile voire péjoratif pour un individu sur mille.

La médecine positiviste de Claude Bernard

     À première vue, l’EBM présente de multiples similitudes avec la médecine expérimentale de Claude Bernard. La première référence est historique et implicite. La méthode théorisée par Bernard est une pierre fondatrice de l’expérimentation dans le domaine biologique, à tel point qu’il est d’usage depuis Bergson de comparer l’Introduction à la médecine expérimentale au Discours de la méthode: « deux fois seulement dans l’histoire de la science moderne, et pour les deux formes principales que notre connaissance a prises, l’esprit d’invention s’est replié sur lui-même pour s’analyser et pour déterminer ainsi les conditions générales de la découverte scientifique ». Placer Bernard dans le sillage de Descartes n’est pas anodin, au-delà du caractère fondateur de chacune de ces philosophies¸ c’est insinuer que la méthode de connaissance et d’expérimentation du vivant est aussi légitime et logique que celle proposée pour bien conduire sa raison. Comme la médecine expérimentale, l’EBM se définit comme une pratique rationnelle de l’expérimentation sur le vivant en proposant une méthode de confrontation entre rationalisme et empirisme. La question posée au vivant est formulée a priori puis confirmée par les résultats d’une expérience menée exactement pour prouver l’effet prédit. Comme la médecine expérimentale, l’EBM accepte de remettre en cause ses hypothèses si celles-ci sont infirmées par l’expérimentation, même s’il convient avant de les abandonner de s’assurer que l’expérience était adaptée… Engagé dans un fructueux dialogue entre l’esprit et la nature, l’expérimentateur tire le meilleur parti du rationalisme et de l’empirisme afin de créer une connaissance dans un domaine qui en était dépourvu. L’originalité de ces deux méthodes et de faire surgir le probable là où il n’y avait que de l’incertain, ou comme le formule Claude Bernard : « Le but du médecin savant est de ramener dans sa science comme dans toutes les autres l’indéterminé au déterminé. » Nous retrouvons également cette idée de tri à travers la sélection des essais les plus pertinents dans l’EBM et la recherche de l’expérience la plus adaptée dans la médecine expérimentale. Dans le premier cas, le critère est méthodologique (un essai randomisé en double aveugle bien mené possède un niveau de preuve plus élevé qu’une série de cas cliniques) et dans le second cas c’est l’adéquation de l’observation à l’hypothèse d’étude qui fournit une preuve indiscutable. Dans ces deux domaines, c’est une méthodologie analytique qui permet qui justifie la scientificité du résultat. Dans l’expérience de Claude Bernard comme dans l’essai clinique de Bradford Hill il s’agit des réaliser une expérience comparative sur des sujets qui ne divergent que par un seul point, ceteris paribus c’est-à-dire toutes choses égales par ailleurs, il donc possible de conclure que c’est bien ce seul paramètre qui permet d’expliquer la différence observée. Cette méthode analytique est commune à nos deux philosophies médicales, tout comme cette idée qui en découle, de l’acheminement vers un savoir médical sans précédent avec ceux qui l’ont précédé : « Il est ainsi évident pour tout esprit non prévenu que la médecine se dirige vers sa voie scientifique définitive. Par la seule marche naturelle de son évolution, elle abandonne peu à peu la région des systèmes pour revêtir de plus en plus la forme analytique, et rentrer ainsi graduellement dans la méthode d’investigation commune aux sciences expérimentales. » Tout autant que l’EBM, la médecine expérimentale cherche de façon louable et concrète à obtenir le meilleur traitement pour le bien du patient. L’idée sous jacente est que le traitement dont le bénéfice est établi avec le plus haut niveau de scientificité sera le meilleur traitement, comme si la connaissance médicale surgissait directement au secours du malade. Bernard appuie ses dires sur l’exemple de la gale. Des traitements pour cette maladie étaient connus de longue date, notamment l’application cutanée de soufre, mais son déterminisme, c’est-à-dire le rôle pathogène du sarcopte n’avait été établi que plus tardivement. La constance de ce déterminisme dans la déclaration de la maladie est le signe de l’entrée dans l’ère analytique et l’avènement de la thérapeutique scientifiquement fondée. Cet automatisme entre connaissance fiable et efficacité de la thérapeutique, permet de discerner un nouvel horizon : « On guérit toujours et sans exception quand on se place dans les conditions expérimentales pour atteindre ce but. » Notons un dernier point dans cette analogie, l’utilisation de chacune de ces méthodes comme confirmation d’une hypothèse scientifique. Cet élément dépasse le cadre de cet exposé et traduit une caractéristique générale de la méthode scientifique. C’est bien l’investigateur qui pense et non pas la méthode : la technique ne remplace pas le travail de l’esprit dans l’émergence d’un nouveau savoir. Cette conception de la vérité scientifique est fondamentale. Comme le souligne Bergson, elle confère à l’esprit de l’investigateur un rôle actif dans l’émergence du savoir, quasi créateur. Toute démarche scientifique révèle une originalité, propre à l’investigateur. Le recueil des observations n’est pas qu’un catalogue borné et passif mais déjà un travail de généralisation. Dans les termes de Bernard, sa méthode n’est pas un palliatif à l’ignorance mais la mise en exergue d’une idée novatrice : « La méthode expérimentale ne donnera donc pas des idées neuves et fécondes à ceux qui n’en n’ont pas ; elle servira seulement à diriger les idées chez ceux qui en ont et à les développer afin d’en retirer les meilleurs résultats ». Ce principe créateur de l’idée scientifique nous invite à tirer le meilleur de l’EBM, à considérer le savoir recueilli par la méthode statistique et passé au crible du niveau de preuve non seulement comme un événement nouveau mais aussi comme une originalité liée à son auteur. Cela ne se fait pas sans reconnaître un certain subjectivisme dans la méthode…

Peut-on parler de changement de paradigme scientifique en  médecine ?

    Avouons-le d’emblée, la conception kuhnienne du paradigme scientifique ne s’applique que partiellement à la médecine. Si la définition formelle des paradigmes en tant que « découvertes scientifiques universellement reconnues qui, pour un temps, fournissent à une communauté de chercheurs des problèmes types et des solutions » semble adaptée, certaines caractéristiques fondamentales de la structure ne le sont pas. C’est le cas des notions d’anomalies et de crise. L’anomalie est, selon Kuhn, une énigme que la science normale, c’està-dire le paradigme en vigueur, n’arrive pas à résoudre et qui ne trouvera sa réponse qu’à travers un nouveau cadre conceptuel. L’énigme de la précession de Mercure, inexplicable à travers le paradigme keplérien se trouvant lumineusement expliquée par la théorie de la relativité n’a pas d’équivalent en médecine. Considérée comme une pratique décisionnelle et soignante, la médecine s’extrait du cadre conceptuel de la science fondamentale. Peu importe qu’un traitement soit en accord ou non avec un paradigme scientifique tant qu’il a un effet bénéfique. De la même, façon s’il existait des crises en médecine, celle-ci n’aurait pas la capacité d’en obérer son fonctionnement, puisque ce n’est pas la vision du monde qui prévaut mais la capacité à soigner. Pour être plus précis, la conception de révolution scientifique pourrait s’appliquer aux disciplines fondamentales au service de la médecine plus qu’à celleci, au sens de pratique clinique que sous-entend l’EBM. Pour autant, le concept de révolution scientifique au sens de Kuhn n’est pas dénué d’intérêt pour comprendre ce qu’a pu apporter la méthode expérimentale puis le paradigme de l’EBM et apporte même un éclairage nouveau sur les forces et les limites de ces deux systèmes. Kuhn a l’immense mérite de rappeler à la science qu’elle n’est pas née telle qu’elle mais le fruit d’une histoire et d’expérimentations successives. Il met en avant une part de subjectivité dans la genèse de toute discipline scientifique, un élément arbitraire qui relève d’une humaine volonté et, somme toute, de la volonté de quelques-uns… Nous retiendrons particulièrement l’idée de communauté scientifique qui semble tout à fait adéquate pour les écoles de pensées ou les équipes de recherche où se coulera bon gré, mal gré tout étudiant avide de se confronter à la recherche fondamentale : « C’est l’étude des paradigmes […] qui prépare principalement l’étudiant à devenir membre d’une communauté scientifique particulière avec laquelle il travaillera plus tard. Comme il se joint ici à des hommes qui ont puisé la base de leurs connaissances dans les mêmes modèles concrets, son travail l’amènera rarement à s’opposer à eux sur des points fondamentaux. Les hommes dont les recherches sont fondées sur le même paradigme adhèrent aux mêmes règles et aux mêmes normes dans la pratique scientifique ». À l’étudiant qui souhaite consacrer une partie de son temps à la recherche, on ne proposera pas de poursuivre une voie innovante correspondant à une intuition personnelle mais de poursuivre le travail débuté par une équipe. Il se placera ainsi dans une continuité de pensée avec la communauté à laquelle il appartient. Celle-ci est nécessaire pour maintenir restreint le champ de recherches et pousser aussi loin que faire se peut l’acuité ou la profondeur de la connaissance dans un domaine très limité du réel. Les codes, le sujet d’étude, la manière de penser, les techniques d’expérimentations et d’appréhension du réel, tout cela formera la communauté de la recherche scientifique dans une unique et même direction. Le paradigme médical est le garant d’une dimension prioritaire et commune dans toutes les dimensions de la recherche, y compris dans l’EBM. Il pousse le médecin à déployer tous ses efforts afin de comprendre, en l’occurrence de modéliser, la portion du réel à laquelle il consacre son étude, quitte à accepter la réduction du champ expérimental : « Lorsque nous étudierons la science normale […] nous en arriverons finalement à décrire cette recherche comme une tentative opiniâtre et menée avec dévouement pour forcer la nature à se ranger dans les boîtes conceptuelles fournies par la formation professionnelle ». Ces boîtes conceptuelles, si elles réduisent la capacité du paradigme à appréhender l’exhaustivité du réel, permettent cependant à la communauté scientifique de trouver un consensus, c’est-à-dire un socle commun à ses recherches. Ainsi émerge le concept de science normale en tant qu’ensemble conceptuel ne devant ni ne pouvant porter à discussion et assurant la marche de la connaissance vers une direction commune. Dans ce sens, la méthode expérimentale puis l’EBM constituent bel et bien des états de science normale, et donc de paradigme offrant une direction prioritaire à la recherche médicale à une époque donnée. Cela explique leur caractère hégémonique ainsi qu’une forme de fermeture à toute méthodologie qui leur serait étrangère. Le déterminisme physiopathologique devient la boîte conceptuelle de la méthode expérimentale, la méthode statistique et la hiérarchie des niveaux de preuves, celle de l’EBM. Il est intéressant de noter que ces deux paradigmes se placent en opposition explicite avec un troisième, celui de la médecine empirique. Tous deux lui reprochent son caractère subjectif et son inconstance, c’est-à-dire son degré d’incertitude… Si le constat reste le même (une incapacité à prédire un effet avec une force d’association quantifiable et donc reproductible), les réponses sont tout à fait différentes. Claude Bernard apportera en réaction à l’inconstance de l’empirisme une réponse rationaliste par la constance et le caractère inébranlable du déterminisme physico-chimique. Les théoriciens de l’EBM quant à eux, sous l’effet d’une intolérance à l’incertitude, répondront par un modèle probabiliste dont la principale caractéristique est de rendre paradoxalement la certitude quantifiable. Dans ces deux cas, c’est la capacité du modèle empirique à décrire la causalité par l’expérience qui fait débat. Cette crise sera dépassée soit par l’adoption d’une causalité déterministe, soit par celle d’une causalité probabiliste.

Number neaded to treat

   Un autre outil est utilisé par les études cliniques pour mesurer l’impact d’un traitement sur une population. Le number neaded to treat (nombre de sujets à traiter) se définit par le nombre de patients à traiter pour éviter la survenue d’une maladie ou d’une complication. Ainsi, dans l’étude HOPE-3, le nombre de patients à traiter par rosuvastatine pour éviter la survenue d’un événement cardiovasculaire est estimé à quatre-vingt-onze138, autrement dit, en prescrivant ce traitement à quatre-vingt-onze patients, le clinicien peut espérer éviter une complication cardiovasculaire chez l’un d’entre eux. Plus ce nombre est élevé moins la thérapeutique sera considérée comme efficace. Du point de vue des probabilités, il s’agit de l’inverse de la différence de risque entre la population non traitée et la population traitée. Concrètement, cet outil offre un utile reflet de l’impact thérapeutique et aide le clinicien à juger du bénéfice attendu suite à sa prescription. Une différence de risque de cinq pourcent par an semble peu parlante, elle correspond cependant à « un nombre de sujets à traiter » de vingt pour éviter un évènement. Le raisonnement sera le même pour exprimer le bénéfice d’une vaccination à grande échelle : combien de personnes faut-il traiter pour éviter un décès ? Pour Rose, qui popularise ce concept dès 1981, cette mesure illustre le paradoxe de la prévention : « une mesure qui apporte de grands bénéfices à la communauté offre peu à chaque individu participant ». Ce paradoxe exprime une véritable difficulté de l’approche populationnelle à exprimer un bénéfice individuel. Clinicien et patients peinent à apercevoir l’effet réel d’un traitement et la conviction dans l’approche communautaire du bénéfice reste indispensable. Il est intéressant de noter que cette démarche de quantification constitue un des seuls exemples d’utilisation à rebours de l’approche utilitariste du bénéfice : étant connu ce qui est espéré pour la population, qu’attend-on pour un individu donné ? Une telle démarche repose une fois de plus les principes de comparabilité statistiques des unités composant la communauté et sur la loi des grands nombres qui assure in fine l’adéquation de l’observé au prévisible.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE PREMIER : ENTRE UNE CLINIQUE DU PROBABLE ET UNE CERTITUDE SCIENTIFIQUE, L’ÉMERGENCE D’UN NOUVEAU PARADIGME MÉDICAL
I. La médecine est une science du probable
Médecine empirique et conjecture
La naissance d’une médicine probabiliste : la méthode numérique de Louis
Avènement d’un nouveau modèle de vérité : l’essai randomisé en double aveugle
Une modélisation des facteurs de risque de la maladie : l’analyse mutltivariée
L’EBM et les recommandations de bonne pratique
II. Les statistiques comme moyen de preuve
La mise en nombre
Une politique des preuves
Une réalité derrière les nombres ?
III. EBM et méthode expérimentale : continuité et rupture
La médecine positiviste de Claude Bernard
Un violent refus de la preuve statistique
Le contact avec le réel
Comparaison des deux modèles
Canguilhem et la spécificité du vivant
IV. L’émergence d’un nouveau paradigme médical
Peut-on parler de changement de paradigme scientifique en médecine ?
La crise de la causalité
Vers un paradigme de l’utilité
CHAPITRE II : QUEL MODÈLE ÉTHIQUE POUR L’EBM ?
I. Les limites du déontologisme
La tentation du déontologisme scientifique
L’inertie clinique
La gestion de l’incertitude
II. L’utilitarisme comme modèle éthique : utilité et quantification
Le principe d’utilité selon Bentham
Mill et l’approche populationnelle
Utilitarisme et EBM
De l’espérance mathématique aux QALY
Number neaded to treat
III. Une éthique de la recherche pour maximiser le bénéfice
À qui profite l’incertitude ?
La problématique de l’individu
Écarter l’hypothèse nulle
Hans Jonas et l’éthique du pari
CHAPITRE III : LES LIMITES DU PARADIGME DE L’UTILITÉ
I. La réduction du vrai à l’utile
L’incommensurable de Gadamer : contre une réduction du réel au mesurable
Le pragmatisme : réalité et vérité se réduisent à leurs effets
Goethe : une physique qualitative est-elle possible?
II. Vérité et modèles
Merleau-Ponty : les restrictions de la modélisation
La pensée du vivant est dépendante de son milieu
La science ne doit pas se résoudre à l’étude d’un modèle
La pensée du processus se substitue au concept de l’Être
Faut-il renoncer à la vérité ?
III. Pourquoi la médecine chercherait-elle à dire le vrai ?
La résistance à l’uniformité statistique
Une pensée de la totalité
La nécessité d’une critique externe
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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