Soutenance mémoire
La régulation téléphonique de la permanence de soins au sein des centres 15 est sans nul doute un exercice périlleux, exigeant et épuisant aussi bien physiquement que psychologiquement. Faisant partie intégrante de la permanence d’accès aux soins, cette activité se définit par la capacité du médecin libéral, via les numéro d’appel 116 117 ou 15, à orienter le patient vers un médecin de garde (mobile ou non) ou vers un médecin hospitalier (urgences hospitalières ou médecin du SAMU) et / ou à dispenser des conseils médicaux(1). Cet exercice particulier de la médecine a été mis à mal depuis plusieurs années, notamment avec une diminution du nombre de Médecins régulateurs due entre autres au vieillissement démographique et surtout à une augmentation toujours plus forte du nombre d’appels et l’apparition régulière de polémiques relayées par les médias. Récemment la communauté médicale a réagi et a poussé un cri d’alarme en publiant son manifeste(2). En parallèle, le Ministère de la santé a annoncé les bases de son plan santé 2019. En donnant la parole aux médecins régulateurs de la permanence de soins (PDS) 76 en 2018-2019, notre étude avait pour intérêt premier de recueillir le ressenti actuel des professionnels de santé dans un contexte médiatique difficile et à l’aube d’une réorganisation de la PDS par l’ARS. Secondairement notre but était d’évaluer les éventuelles modifications d’exercices mises en place par certains régulateurs ces derniers mois et d’aborder leurs revendications. Afin d’être le plus objectif possible, la méthodologie de notre étude se devait de retranscrire fidèlement le climat en s’appuyant directement sur les acteurs principaux que sont les régulateurs libéraux. Etant actuellement en formation pour devenir urgentiste, ce sujet m’est apparu comme l’occasion de rappeler la nécessité d’une collaboration étroite entre le monde hospitalier et libéral.
Généralités
Historique
Les premières équipes mobiles de réanimation française ont vu le jour grâce au Professeur Maurice Cara en 1955, à la période d’épidémie de poliomyélite, devant la nécessité de transporter les patients sous ventilation artificielle dans les centres hospitaliers équipés de service réanimation. A cette époque, l’urgentiste régulait lui-même son unique UMH (Unité Mobile Hospitalière). En 1965, ces équipes se sont multipliées dans toute la France, et un décret définit officiellement le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR), attaché aux hôpitaux. Le SAMU pour Service d’Aide Médicale Urgente est né le 16 juillet 1968 à la suite d’une délibération de la commission administrative des Hôpitaux de Toulouse. L’acte de naissance du SAMU est donc toulousain. C’est le professeur Louis Lareng, spécialiste en anesthésie réanimation, qui avait théorisé et travaillé à la mise en place de cette organisation hospitalière nouvelle. Il s’agissait d’inventer la gestion de l’urgence extrahospitalière (c’est-à-dire en dehors de l’hôpital). Une révolution pour l’époque où l’on privilégiait « l’hôpital fermé ». Le Pr Lareng disait alors : « Il faut amener l’hôpital au pied de l’arbre ». Une nécessité devenue de plus en plus criante face à l’hécatombe sur les routes que connaissait le pays dans les années 70. L’exemple Toulousain a par la suite été généralisé à tout le pays. Voyons en détails les textes de lois ayant émaillé l’évolution du SAMU et plus précisément l’évolution de la régulation médicale libérale.
-Dès 1974, dans certaines régions, des médecins généralistes libéraux participent à la régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers, jusqu’à en 2006 pour les régions les plus tardives.
-En 1978, une décision interministérielle crée le 15, numéro gratuit d’appel national pour les urgences médicales.
-Les Centres de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) ont été créés officiellement en 1986 (Loi du 06/01/1986).
-L’évènement marquant qui a perturbé les CCRA est la grève des gardes des médecins généralistes libéraux de 2001-2002 ayant générée une saturation des urgences.
La régulation médicale
Qu’est-ce que la régulation médicale téléphonique ?
Selon la HAS(1) il s’agit d’un acte médical pratiqué au téléphone (ou au moyen de tout autre dispositif de télécommunication) par un médecin régulateur. Le patient, naturellement inquiet, se confie au médecin dans un « colloque singulier ».
Quels en sont les différents acteurs ?
-Le médecin régulateur (de l’Aide Médicale d’Urgence ou de la PDSA) qui s’appuie en premier lieu sur les Assistants de Régulation médicale (ARM).
-Les ARM :
Ce sont eux qui reçoivent l’appel et ils constituent donc la première ligne du maillage. Leurs rôles consistent notamment à renseigner des éléments non médicaux et le motif de recours, puis à orienter l’appel au médecin de la PDS ou de l’AMU. Lors de la réception initiale d’un appel, l’ARM procède de façon méthodique : Il note ou valide systématiquement le maximum de coordonnées : téléphone de l’appelant, coordonnées précises du lieu d’intervention (ville, route, rue, pavillon, immeuble, étage, code, etc.), coordonnées du médecin traitant, etc. ; Il prend connaissance du motif de l’appel, des attentes et des circonstances, écoute avec attention l’appelant, pose des questions ouvertes en utilisant un vocabulaire adapté à son interlocuteur. Il note les caractéristiques du patient : âge, sexe, poids (en particulier chez l’enfant).
Cette tache peut revêtir une tout autre proportion quand l’ARM a la possibilité d’engager immédiatement le Service départemental d’incendie et de secours de la Seine-Maritime (SDIS), sans validation préalable par le médecin régulateur qui en est bien évidemment immédiatement tenu informé.
Quel est son rôle et ses missions ?
La régulation médicale a pour but de déterminer et de déclencher, dans les meilleurs délais, la réponse médicale la plus adaptée à la situation médicale décrite par téléphone. La régulation médicale a aussi pour mission de :
-S ’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, en respectant le libre choix de la personne ;
-Préparer son accueil dans l’établissement choisi ;
-Organiser le cas échéant le transport vers l’établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transport sanitaire.
Quelles sont les réponses possibles ?
o Conseils médicaux
o Prescription médicamenteuse
o Orientation vers une consultation médicale de garde non programmée
o Transport sanitaire en ambulance
o Intervention des Sapeurs-pompiers
o Intervention d’un effecteur médical (médecin du SAMU, EMA, SOS médecins…)
o Explication de mise en route des gestes qui sauvent
o SAUV life (application mobile parue en mai 2018.) .
Le Médecin généraliste, régulateur au sein de la PDSA
Sa place et son rôle
Le médecin régulateur libéral est partie prenante dans la permanence d’accès aux soins. Historiquement, comme citée précédemment, la PDS ambulatoire a été définie en 2003(3). La PDS ambulatoire revêtit alors le caractère d’une mission de service public assurée par des médecins libéraux sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux, soit de 20 h à 8 h en semaine et du samedi 12 h au lundi 8 h pour les weekends. Cette PDS est organisée au niveau départemental sous l’autorité du préfet, après avis du Comité départemental d’aide médicale urgente et de permanence des soins (CODAMUPS). Son accès est régulé préalablement par le Centre 15 ou une plate-forme de régulation ayant passé convention et interconnecté avec le Centre 15. Le texte du 15 septembre 2003 est le suivant (art R 732) : « L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le Samu. »
La régulation des appels relevant de la permanence des soins implique alors une augmentation du nombre d’appels reçus par les CRRA ; Un nombre qui ne cesse d’accroitre depuis. Dorénavant, la participation des médecins généralistes à la permanence de soins repose sur le principe du volontariat mais une organisation collective est indispensable pour éviter les carences éventuelles liées au volontariat. En cas d’absence de volontaires, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, a l’autorité pour résoudre ces difficultés .
Ainsi le médecin libéral choisit son mode d’exercice de PDS
-Soit il participe à la PDS en étant sur « le terrain » et en contact direct avec le patient : MMDG, visite à domiciles, au cabinet, via des associations, que l’on nomme en effecteur.
-Soit il devient régulateur au centre d’appel.
Ce dernier se voit confier par l’ARM, le traitement des appels qui ne sont pas à priori des urgences graves nécessitant l’envoi d’un SMUR. Il traite les demandes de médecine générale, et en particulier délivre les conseils au patient en l’absence de son médecin traitant. Le rôle du médecin régulateur de la PDS est également de savoir détecter derrière un appel de médecine générale une urgence transmise alors au médecin régulateur hospitalier du 15.
-Sa participation appartient aux critères de qualités de la régulation téléphonique selon Giroud.(7) : « Le SAMU dispose de régulateurs généralistes, au moins aux heures de forte activité dans le domaine de la PDS » .
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Table des matières
Introduction
Généralités
1) Historique
2) La Régulation médicale
a. Qu’est-ce que la régulation médicale téléphonique ?
b. Quels en sont les différents acteurs ?
c. Quel est son rôle et ses missions ?
d. Quelles sont les réponses possibles ?
3) Le Médecin généraliste, régulateur au sein de la PDSA
a. Sa place et son rôle
b. Sa formation
c. Son devoir et ses responsabilités
d. Sa rémunération
4) Le Climat médiatique
Matériel et Méthode
1) Objectif principal de l’étude
2) Justification de la méthode qualitative et description
3) Justification de l’entretien semi dirigé
4) Taille de l’échantillon
5) Population étudiée
6) Présentation de l’échantillon
7) Guide d’entretien et postulats de départ
8) Mode de recrutement
9) Lieu de déroulement des entretiens
10) Déroulement des entretiens
11) Retranscription des données
12) Méthode d’analyse des résultats
13) Le codage ouvert
14) Saturation des données
15) Le logiciel NVIVO 10.1.10
16) Méthodologie de la recherche bibliographique
Résultats
1) Description du profil des participants
2) Analyse par le logiciel NVIVO
L’avenir
1) Inquiétude et pessimisme
2) Un devoir
3) Une baisse de la participation
4) Optimisme
Les difficultés
1) Le relationnel
2) Les responsabilités
3) La charge de travail
4) La fatigue et pénibilité
5) Une tâche difficile
6) Le manque de moyens
La façon de réguler
1) Réaction
2) La prudence
3) Limiter les coûts
4) Leur disponibilité
A l’écoute
Moins patients
5) L’influence des ARM
6) Un changement
Les horaires
1) Les secondes parties de nuit
2) Le volontariat
Les injures et violences verbales
1) Quotidiennes
2) Les menaces
3) Un mal en régression
Les locaux
1) Une ambiance bruyante
2) Satisfaction
La motivation
1) Action et Adrénaline
2) Un travail d’équipe
3) Un attrait financier
La réforme
1) Incompréhension et colère
2) Une inquiétude
3) Une surcharge des urgences à venir
La rémunération
1) Satisfaction
2) Insatisfaction
Le ressenti
A propos de l’affaire de Strasbourg
1) Une fatalité
2) Des consignes données
3) L’impact des médias
4) L’apriori
5) La communication, clé du changement
6) L’ambiance
Discussion
1) Mon ressenti
2) Les limites et points forts de l’étude
3) La littérature en parallèle
Conclusion
