Soutenance mémoire
Données épidémiologiques
La prévalence des dysthyroïdies en Europe est estimée à 3,82% dans une méta-analyse de 2014 (5). Les hypothyroïdies sont les plus fréquemment observées, avec une prévalence de 3,05%, alors que les hyperthyroïdies ne représentent que 0,75%. Il existe une nette prédominance féminine dans ces pathologies. Les hypothyroïdies touchent 5,1% des femmes contre 0,92% des hommes (sex-ratio F:H = 5,54). Sur une plus grande cohorte, l’enquête nationale américaine sur la santé et la nutrition III (NHANES) (6) a examiné 13 344 personnes atteintes d’une maladie thyroïdienne non diagnostiquée auparavant en mesurant la TSH sérique, la T4, les anticorps anti-thyroglobuline et les anticorps anti-thyroperoxydase. L’étude a révélé que 4,6% de la population avait une hypothyroïdie (0,3% manifeste et 4,3% subclinique). En France, lors de l’analyse de l’étude ECOGEN, dans un travail de thèse (2), la prévalence de l’hypothyroïdie était à peu près équivalente avec 3,1% de la population générale. Concernant plus spécifiquement l’hypothyroïdie fruste dans la population française, 1,9 % des hommes et 3,3 % des femmes ont les critères biologiques de cette pathologique, selon les données SUVIMAX (7). Dans chaque étude, nous retrouvons des variations (8) en fonction du sexe, de l’origine géographique, de l’âge avec un maximum de prévalence de 18 % d’hypothyroïdies frustes chez les patients de plus de 65 ans (9). L’incidence de l’hypothyroïdie est croissante. En Grande Bretagne, en 1995, une étude sur 20 ans rapporte l’incidence moyenne de l’hypothyroïdie spontanée chez les femmes à 3,5 / 1000 survivants / an et chez les hommes à 0,6 / 1000 survivants / année (0,3-1,2) (10) . En 2007 et 2012, d’autres études rapportent des données quasiéquivalentes : l’incidence de l’hypothyroïdie primaire était toujours croissante et variait entre 3,90 et 4,89 par 1000 femmes par an au cours des 8 et 11 années de suivi (11)(12).
Données médico économiques
Sur le plan économique, compte tenu de la forte incidence des dysthyroïdies, les suspicions et les surveillances des maladies thyroïdiennes sont donc à l’origine de nombreux bilans biologiques. En 2015, selon les statistiques de l’assurance maladie (29), plus de 14.5 millions de dosages de TSHus (Hormone Thyréo-Stimulante ultrasensible) ont été effectués ce qui représente plus de 84 millions d’euros. Le dosage des hormones thyroïdiennes T3l et T4l (dosées ensemble ou individuellement) représente 4.3 millions d’actes supplémentaires en 2015, soit un montant de plus de 51 millions d’euros remboursés par l’assurance maladie. Les dosages des anticorps anti-TPO représentent eux environ 650 000 actes pour un coût de plus 7.5 millions d’euros. Concernant la thérapeutique, en France, en 2015, le coût des remboursements des traitements de lévothyroxine (tout dosage confondu) prescrits en médecine libérale (30) (médecins généralistes et spécialistes de ville) représente environ 41 millions d’euros. Les petits dosages de lévothyroxine souvent prescrits dans la prise en charge des hypothyroïdies frustes (12.5 µg, 25µg et 50 µg) ont couté environ 11 millions d’euros en 2015 selon les statistiques de l’assurance maladie. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicaments (ASNM) rapporte une augmentation des prescriptions de médicaments à base de Lévothyroxine de plus de 30 millions de boites entre les années 1990 et 2012 (31).
Instauration d’un traitement et surveillance
La dose moyenne d’instauration d’un traitement dans le cadre d’une TSH comprise entre 4 et 10 mUI/l était de 35 µg avec un écart type de 19. Les doses prescrites allaient de 12.5 µg (12% des prescriptions) à 100 µg (1 % des prescriptions). 60 % de l’échantillon surveillaient la biologie entre 3 et 8 semaines (et plus précisément à 6 semaines comme le précisent plusieurs médecins en texte libre). 69 médecins (81 %) contrôlaient uniquement la TSH et 15 (18%) associaient la TSH soit au dosage de T4, soit au dosage d’anticorps. Lorsqu’il n’y avait pas d’arguments pour traiter les patients ayant une TSH entre 4 et 10 mUi/l, 49 % des médecins les surveillaient avant 3 mois et 45 % et 6% respectivement entre 3 et 6 mois et entre 6 mois et 1 an. Pour finir, 8% des médecins interrogés déclaraient avoir changé leur pratique concernant la prise en charge des patients ayant des TSH entre 4 et 10 mUi/l depuis le scandale médiatique sur le changement de formule du Levothyrox®.
Le choix de recueil de données
Nous avons décidé d’utiliser un auto-questionnaire pour que les réponses soient standardisées et plus faciles d’analyse. Le questionnaire portait sur des prescriptions déclarées, sans recours à des inclusions prospectives ou rétrospectives faites par les médecins généralistes. Cela laisse la place à des biais de mésestimation de sa pratique, de mémorisation, de désirabilité sociale. Une étude suisse avait interrogé les médecins via des cas cliniques (38) , nous avons donc voulu nous différencier. Cependant, nous avons bien conscience qu’il a un biais de déclaration et que les réponses peuvent être induites par les items contenus dans le choix multiple. Ce biais a essayé d’être compensé par la présence d’une zone à texte libre dans la plupart des questions en plus du choix multiple. Cette enquête internationale avait permis de mettre en évidence de fortes variations internationales dans la prise en charge par les médecins de famille de l’hypothyroïdie infraclinique chez la personne âgée. Malgré deux méthodologies différentes ; notre étude conclut quasiment aux mêmes résultats que l’étude Suisse.
Les arguments des antécédents du patients
L’âge et le sexe féminin ne sont pas des arguments d’instauration de traitement dans notre étude (respectivement 9% et 7% des médecins ont répondu en faveur d’un traitement à ces items). Même si la prévalence de l’hypothyroïdie fruste est plus élevée chez les femmes et les personnes de plus de 65 ans, il n’est pas recommandé d’initier un traitement sur ces arguments cliniques seuls, préférant introduire un traitement si l’âge et le sexe féminin sont associés à des antécédents thyroïdiens et/ou un risque cardiovasculaire (24,52). Ainsi, se pose la question du dépistage systématique d’une dysthyroïdie et à partir de quel âge. Les recommandations françaises de 2007 et d’autres articles (32,53) ne préconisent aucun dosage systématique de la TSH mais un dépistage ciblé indiqué en cas de situations à risque ( femme âgée de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens, antécédents de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale, traitements à risque thyroïdien) s’opposant à l’American Thyroid Association (ATA) qui préconise un dépistage systématique à partir de 35 ans et tous les 5 ans (54). Finalement, le dépistage concerne l’hypothyroïdie franche, et la découverte dans ce contexte d’une hypothyroïdie fruste pourrait se révéler comme un diagnostic par excès. Aux vues des résultats de l’étude TRUST (43) et l’absence de bénéfice sur la qualité de vie d’initier un traitement dans un contexte d’hypothyroïdie fruste, nous pouvons nous demander si le bénéfice potentiel d’identifier plus précocement les patients hypothyroïdiens par un dépistage systématique surpasse l’inconvénient d’identifier inutilement des patients en situation d’hypothyroïdie fruste.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Données épidémiologiques
B. Rappels Physiopathologiques
C. Aspects cliniques
D. Données médico économiques
E. Prise en charge des hypothyroïdies frustes
II. MATERIEL ET METHODE
A. Objectif de l’étude
B. Questionnaire
C. Analyse des données recueillies
III. RÉSULTATS
A. Caractéristiques de l’échantillon
B. Description de la prise en charge de l’hypothyroïdie fruste en médecine générale
1. Démarche diagnostique
2. La prescription d’autres examens
3. Les arguments d’instauration d’un traitement par Thyroxine
4. Instauration d’un traitement et surveillance
C. Analyse des données en fonction des recommandations
1. Comparaison des caractéristiques socio-démographiques des deux groupes
2. Comparaison des deux groupes en termes de prescription
IV. DISCUSSION
A. Résultats principaux
B. Les points forts et les limites de ce travail
1. Points forts
2. Limites de ce travail
C. ANALYSE DES RESULATS
1. L’exploration des hypothyroïdies frustes
2. Les arguments d’instauration d’un traitement
3. Surveillance
4. Impact de la médiatisation
D. Comparaisons aux données de la littérature
E. Perspectives pour la discipline
1. Perspectives pour la pratique
2. Perspectives pour l’enseignement
3. Perspectives pour la recherche
V. CONCLUSION
ANNEXES
RESUME
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