Quel est le ressenti des médecins généralistes concernant la place de l’animal pour leurs patients âgés ?

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Qui dans les EHPAD ?

Plus de la moitié des résidents en EHPAD sont atteints de la maladie d’Alzheimer et nombreux sont ceux qui présentent des troubles du comportement (20). La fondation Recherche Alzheimer décrit la maladie comme « une pathologie complexe qui entraîne un dysfonctionnement des connections entre les neurones. Elle a pour conséquence une altération des facultés cognitives telles que la mémoire, le langage, le raisonnement ou encore l’attention » (21). Aujourd’hui, c’est la plus fréquente des maladies neurodégénératives. En 2017, 900 000 personnes étaient atteintes par la maladie en France et 225 000 nouveaux cas sont recensés chaque année. En 2020, on estime à 3 millions le nombre de personnes concernées par cette maladie (malades et proches aidants inclus) (22).
Devant l’absence de traitement efficace et curatif, les thérapies non médicamenteuses dont fait partie la zoothérapie, ont connu un essor important ces dernières années. Les animaux font partis de l’arsenal thérapeutique non médicamenteux utilisé pour diminuer les symptômes et troubles qui découlent de la maladie. Plusieurs études suggèrent que les séances de TAA auprès de personnes démentes ont une efficacité sur la dépression (23–25), l’anxiété (26), la qualité de vie (24), les troubles du comportement (24,27), les interactions sociales (28–30) et la solitude (31). L’étude randomisée et contrôlée « La psychothérapie assistée par le chien dans les EHPAD Français : Efficacité d’une approche non pharmacologique sur les symptômes psychologiques et comportementaux de la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée » de J.M SILLOU (32), a démontré l’efficacité de l’association de la thérapie assistée par le chien à la psychothérapie sur les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (particulièrement sur l’anxiété, l’apathie, l’agitation/l’agression) comparée à la psychothérapie seule, avec un effet persistant sur tous les symptômes deux mois après l’arrêt des séances, hormis pour l’apathie.
Les animaux sont des sources de souvenirs : que cela soit les animaux de compagnie qu’on ait eus, les animaux qu’on a croisé durant les vacances ou encore les animaux avec lesquels nous avons travaillé, nous avons tous un passé différent avec eux. L’interaction avec un animal peut faire ressurgir des souvenirs et les émotions liées à ces souvenirs créant ainsi une opportunité pour entrer en contact avec la personne démente (33). Voir un animal, le caresser, le brosser va réveiller des anciens reflexes en stimulant la mémoire implicite. Cette dernière n’étant pas touchée dans la maladie d’Alzheimer (34), il est normal de voir des résidents déments réagir aux animaux si ces derniers ont fait partis de leur vie passée (33).

TAA et médicaments

A ce jour, il n’existe pas d’études à grande échelle prouvant la supériorité ou l’égalité de la TAA aux traitements anti dépresseur ou neuroleptiques chez les personnes âgées. A la connaissance de la thésarde, les études sont réalisées avec un nombre de sujet faible et basées sur des échelles tels que le MMSE, GDS, échelle de solitude UCLA. (35–37).

Les risques à avoir un animal dans une institution pour personnes âgées

Les animaux utilisés lors des séances de TAA ou ceux vivant au sein des EHPAD peuvent être vecteurs de maladie : les zoonoses. Il est important de s’assurer de la santé de ces derniers et de réaliser des visites vétérinaires régulières pour minimiser le risque de transmission de maladie, comme la Pasteurella multicoda qui peut se trouver dans la salive des chiens (38) ou encore les bactéries multirésistantes du groupe ESAKPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp) qui peuvent aussi se transmettre via le chien (39). La mise en place de protocoles sanitaires est donc primordiale.
Les animaux peuvent aussi déclencher des allergies ou être responsable d’accident lors des interactions. La littérature suggère néanmoins que les bénéfices des animaux sont nettement supérieurs aux risques (40).

L’animal sous forme de robot ou de peluche

Face aux risques de zoonose et d’accidents liés aux animaux, des robots et des peluches en forme d’animal commence à émerger dans les résidences. La méta synthèse de Scerri et al, 2021 (41) portant sur la représentation et le vécu des soignants sur l’utilisation des animaux-robots pour des personnes démentes résidant en institution, conclut à 3 choses : c’est un outil bénéfique mais pas pour tous les résidents, un outil qui présente des limites non surmontables, une expérience positive si le concept a été bien introduit et entretenu.
La revue de Lai et al, 2019 (35) a évalué l’efficacité et la sureté de la TAA dans le cadre de la démence en réalisant 3 comparaisons : la TAA vs groupe contrôle, la TAA vs une peluche en forme d’animal, la TAA vs les animaux robots. Comparé au groupe contrôle, les participants du groupe TAA étaient moins dépressifs. Les résultats des études comparant la TAA aux robots étaient hétérogènes. La durée de contact et de prise de parole était plus importante dans le groupe TAA comparé au groupe de peluche. Tous ces résultats sont à prendre avec retenue : les biais ne sont pas négligeables, le nombre de participants faible, les méthodes pour mesurer le critère de jugement différents. Il faudrait réaliser des études à plus grande échelle, en utilisant une bonne méthodologie avec un contrôle des biais pour pouvoir tirer des conclusions claires et précises.

Que dit la loi ?

Côté réglementation, aucune loi n’interdit la présence des animaux en EHPAD. La circulaire Franchesci de 1986 (42), précise que « les personnes âgées qui ont un animal familier doivent être autorisées à le garder avec elles, dans la mesure où il ne créera pas une contrainte anormale pour le personnel et où il ne gênera pas la tranquillité des autres résidents ». Au sein des EHPAD, le directeur, lors de la rédaction du règlement intérieur a la liberté d’interdire la présence des animaux domestiques des résidents. Les consignes sont principalement les mêmes et se focalisent sur l’hygiène : être vacciné, tatoué ou pucé, vermifugé et être brossé fréquemment (43).
A la connaissance de la thésarde, il n’existe pas de réglementation spécifique pour la mise en place de la TAA.

Le médecin traitant

Le médecin traitant en France est un médecin généraliste exerçant en soins primaires. Il est le premier contact du système de soins et il est aussi le médiateur nécessaire entre le patient et le système de santé quand des soins plus spécialisés sont nécessaires. (44)
Il peut intervenir en EHPAD sous forme de visite à domicile pour maintenir la continuité des soins. Cependant son rôle diffère complètement de celui du médecin coordonnateur. Le premier s’occupe du suivi médical individuel du résident tandis que le second assure la qualité de la prise en charge médicale globale des résidents en élaborant les projets de soins. En effet, le médecin coordonnateur donne son avis sur l’admission du résident et réalise son évaluation gérontologique ; il ne réalise pas de prescriptions médicales hormis dans les situations d’urgence ; il est en charge de l’élaboration des protocoles et il coordonne les intervenants de l’extérieur (45). C’est lui qui valide la mise en place et le maintien des animations et des activités telles que la TAA.
Nous n’avons pas retrouvé de littérature sur le point de vue et les connaissances de la TAA en EHPAD par les médecins généralistes. L’objectif de cette thèse est d’explorer la représentation et le vécu de la TAA par les médecins généralistes, médecins traitants de résidents d’EHPAD pratiquant cette thérapie.

Méthodologie des entretiens

Le guide d’entretien fut très peu modifié depuis le début. Avant chaque entretien, l’autorisation d’enregistrement vocal a été demandé à chaque médecin et une confidentialité de l’étude ainsi que l’anonymisation des données a été garanti. Aucun suivi n’a été réalisé, les participants n’ont pas été sollicités après réalisation de l’entretien.

Recueil des données

Déroulement des entretiens

Tous les entretiens ont été réalisés par la même personne. Les entretiens se sont déroulés au sein du cabinet ou par entretien téléphonique. Chaque entretien fût enregistré à l’aide d’un enregistreur vocal sur le smartphone de la thésarde ainsi qu’un enregistreur vocal à part, puis intégralement retranscrit sur Word par elle-même. Les enregistrements vocaux furent supprimés une fois retranscris.

Caractéristiques des entretiens.

Au total onze entretiens ont été menés. Ils ont été réalisés entre le 13 juillet 2020 et le 31 mars 2021. La durée des entretiens variait de 10 minutes à 44 minutes. La durée compilée des entretiens était de 4 heures 58 minutes, soit une moyenne de 23 minutes par entretien. La saturation des données a été obtenu au bout du neuvième entretien. Deux entretiens supplémentaires l’ont confirmée.

L’animal de compagnie dans la vie de tous les jours

Il possède un rôle bénéfique connu pour les patients. De manière générale, l’état du patient est conservé :
« Ce que je sais c’est que même à domicile …le… un animal de compagnie je trouve qu’il y a un meilleur vieillissement, un meilleur état de santé du patient » M7.
L’animal de compagnie joue un rôle dans la médecine psychosociale selon les médecins.
Le médecin 3 a décrit l’évolution de la perception de la médecine pour les patients :
« Moi j’ai appris la médecine qui était anatomo-clinique hein, je suis dans les années 80.
L’anatomo-clinique est après devenu complètement biotechnologique dans les années 2000 et maintenant on dit le psycho-social. Et dans le psychosocial évidemment l’environnement, et donc les euh… les animaux de compagnie rentrent de plain-pied »
Mais il contribue aussi à occuper l’espace de vie du patient :
« Enfin ça évite le renfermement, le ratatinement de l’espace vital du patient » M7.
« De toute façon les animaux de compagnie font partie de nos vies » M5.
• En donnant un rythme au quotidien
« Le fait qu’il puisse avoir cet animal qui lui est un peu indépendant, donc à partir de ce moment-là ça va quand même lui garder le rythme du jour et de la nuit, des besoins alimentaires, de la surveillance de la propreté, ainsi de suite, je pense que la ça peut être bénéfique » M10.
• En étant un repère.
« C’est un peu plus efficace à mon avis, un peu plus affectif que d’amener juste ses cadres de photos […] Dans le maintien des repères peut être » M5.
• En étant facteur d’ancrage.
« Quand il s’agit d’un animal personnel, d’un animal de compagnie qui existait avant l’institutionnalisation, ça reste un lien… Il y avait une relation qui existait avant l’institutionnalisation et donc je pense que c’est facteur d’ancrage » M5.
• … et en occupant une place importante dans leur vie privée.
« Des patients qui sont seuls avec un animal compagnie, voir la détresse quand cet
animal meurt, euh il y a un monde qui s’écroule quoi » M3.
Par ailleurs, les médecins témoignent que les animaux de compagnie contribuent au maintien :
• De la capacité psychique en limitant la détérioration cognitive
« Au quotidien, le fait d’avoir un animal domestique …ça évite peut- être la détérioration cognitive » M10.
• Des facultés physiques à travers l’entretien et les soins qu’ils leurs apportent :
« Ça les oblige à sortir, ça les oblige à aller chercher la nourriture pour le chat, le chien » M3.
« il y a l’exercice, le fait de continuer à marcher il évite aussi d’avoir une fonte musculaire » M11.

L’animal lors de l’institutionnalisation

Le rôle des animaux de compagnie est non négligeable lors de l’institutionnalisation. Leur refus au sein des EHPAD peut vite devenir un obstacle :
« Mais c’est vrai que la personne qui a un animal de compagnie, souvent c’est aussi un obstacle à l’institutionnalisation ‘’bah non je ne peux pas aller, sinon c’est qui qui va s’occuper du chien’’ et si on peut les prendre dans l’EHPAD, ça aide » M7.
En effet, les patients peuvent vivre un véritable traumatisme à la séparation de leur ami fidèle : « Moi j’ai vu des gens qui étaient traumatisés de rentrer en EHPAD parce qu’ils avaient dû abandonner leurs animaux de compagnie » M10.
Les médecins interrogés ont naturellement évoqué les motifs d’institutionnalisation de leur patient, notamment lorsque le patient est isolé et que le maintien à domicile est difficile voire impossible : « Souvent quand on les met dans les EHPAD c’est qu’on arrive plus à les gérer à domicile » M4 « Parce qu’ils sont déjà isolés socialement, parce que les gens les aidants n’en peuvent plus, ils craquent donc on les met dans des EHPAD » M4.
Les patients deviennent dépendants et nécessitent des soins plus appropriés :
« c’est ce qu’on appelle une dépendance psychique et également physique mais c’est surtout la dépendance psychique qui ne se gère pas à domicile » M10.
Les principales pathologies évoquées sont les maladies neurodégénératives qui sont difficilement gérable à domicile :
« C’est à peu près 95% de nos résidents qui ont des troubles cognitifs qui font que le maintien
à domicile n’est plus possible » M10.
D’ailleurs, le profil des patients en EPHAD est assez unanime chez les médecins interrogés :
• Tout d’abord l’âge est le facteur principal.
« de toute façon ce sont des patients âgés, dans une maison de retraite, c’est forcément des patients qui ont 85, 80 ans » M6.
• Vient ensuite le profil de patient atteints de maladies neurodégénératives plus ou moins avancées qui présentent des troubles cognitifs avec une difficulté à communiquer.
« on a quand même une population qui a 60% voire plus une altération des troubles cognitifs » M4.
« C’est-à-dire là on est sur des patients qui sont souvent déments euh… donc le dialogue il n’est pas possible » M3.
Pour ces patients, les intervenants se sont globalement exprimés favorable à l’autorisation de ramener leur animal de compagnie lors de l’entrée en EHPAD :
« pour moi c’est capital qu’ils les gardent […] en EHPAD, comme dans les résidences en autonomie aussi » M7.
« c’est le fait si vous voulez d’avoir son animal de compagnie qui suive, je pense que c’est un élément important… Je pense qu’il faut que les EHPAD favorisent le fait de pouvoir venir avec son animal, son chien, son chat » M10.
Hormis un médecin, pour qui cela pouvait être source de tension entre les patients : « Après amener son propre petit chien, son petit animal ça va ne faire qu’augmenter les conflits inter patients et voilà » M11.

Comment les médecins généralistes définissent-ils la TAA ?

Les connaissances des médecins généralistes étaient globalement pauvres et limitées à leurs expériences par manque de temps, de formation ou d’intérêt. La demande d’une définition de la thérapie assistée par l’animal lors des entretiens a scindé les interrogés en deux groupes :
– ceux pour qui cela consiste à avoir des animaux de manière permanente au sein de la structure : ils font partie du cadre de l’établissement ainsi que de la vie de tous les jours des patients. Ils sont décrits comme étant un moyen d’apaisement et de prévention notamment dans les troubles du comportement.
– ceux pour qui elle se déroule sous forme de séance à travers l’intervention d’un professionnel. Elle est alors décrite comme une médiation animale permettant l’accompagnement des patients et ayant un but thérapeutique.
Au sein des deux groupes la notion de thérapies non médicamenteuses a occupé une place primordiale. Elles sont devenues l’alternative à la contention chimique concernant les troubles du comportement.

Les causes de ce manque de connaissances

Hormis un médecin, aucun des interrogés n’avait reçu de formation ou de séance de communication sur la TAA dans les EHPAD ou ils interviennent en tant que médecin traitants. De même, la notion de TAA n’a pas été évoquée ou décrite dans les études de la formation initiale :
« les maisons de retraite ont des formations… personnellement non j’en n’ai pas eu » M2.
« bon je n’ai pas appris dans mes études » M4.
Les intervenants mettent en évidence une absence de littérature sur le sujet et ils avouent ne pas avoir lus d’articles ou d’étude portant sur le sujet malgré leur existence :
« Je n’ai aucune donnée scientifique sur le bien fait, pas le bien fait, la relaxation, le côté affectif, le côté psycho » M8.
Aucun des médecins n’avaient cherché à approfondir leurs connaissances initialement dans ce sujet de manière volontaire : « Je ne me suis pas penché sur la question plus que ça » M7.
• Certains exprimaient un désintérêt.
« Au départ je suis pas particulièrement attiré par l’animal donc pas particulièrement attiré par la séance de zoothérapie » M8.
« Très honnêtement je ne me suis pas beaucoup intéressé » M1.
• Pour les autres, le manque de temps pour approfondir leurs connaissances a été évoqué, une hiérarchie des priorités de formations autonomes leur étant imposé dans leur quotidien.
« J’ai eu d’autres priorités dans mes connaissances » M9.
« Pas le temps (d’approfondir les connaissances). Beaucoup de choses à faire, intéressantes, mais on ne peut pas tout faire » M5.
• L’argument que la TAA n’existe pas depuis longtemps est revenu à plusieurs reprises.
« Moi ça fait 20 ans que je suis sorti de la fac, et à mon avis je ne sais pas si ça existait déjà ce moment-là, on commençait je pense à en parler, ce n’est pas si vieux que ça en fait si ? » M1
« Alors au début de mon installation ça n’existait pas. C’est quand même je trouve relativement récent. » M9.
Trois médecins ont évoqué un désintérêt médical pur de la TAA car :
• Cette pratique ne relève pas d’une prescription médicale.
« La prescription, je ne sais pas s’il y a une prescription parce que moi on m’a jamais demandé de faire une prescription » M9.
• Les médecins ne se sentaient donc pas inclus dans la mise en place de la thérapie
« C’est vrai que jamais on m’a proposé » M3.
« N’ayant pas été sollicité je n’ai pas mon mot à dire non » M1.
Les autres intervenants ont acquis leurs connaissances de différentes manières :
• Sur le tas.
« Mes connaissances c’est sur le terrain » M2.
• Avec l’expérience au fil du temps.
« Avec le poids des années (rires) » M6.
• Via des collègues non-médecins du cercle privé
« j’ai un copain qui avait, qui est architecte et qui est rentré dans un projet quelques années de ça, il avait créé une maison de retraite notamment avec plein d’aquarium. Il s’était rendu compte que chez les déments, les gens qui souffraient de démence, ça apaisait énormément de voir les aquariums comme ça dans les grands couloirs » M11.
• Via des collègues du cercle professionnel.
« Alors depuis mon installation, je crois que la seule fois qu’on m’a parlé d’animaux, c’était il y a deux ans avec *** une coordinatrice de maison de retraite » M3.
• Via l’acquisition de connaissances sur la TAA sur une autre type de population.
« J’ai lu un peu des articles sur la médiation animale mais pas en EHPAD parce que je m’occupe d’enfants en difficulté scolaire, donc je me suis intéressé à la médiation animale pour des enfants atteint de handicap […] quand j’ai commencé à m’intéresser à ça, c’est-à-dire en même temps que les enfants en situation d’handicap euh … oui il y a une bonne, une bonne 10-15 ans, avant je ne me posais pas la question » M5.

La TAA est une thérapie non médicamenteuse

Que la TAA soit décrite comme la présence permanente des animaux ou comme des séances ponctuelles durant lesquelles interviennent des animaux, la notion de thérapie revient chez plusieurs médecins comme une thérapie non médicamenteuse (TNM) :
« Un moyen thérapeutique supplémentaire non médicamenteux […] Ça devrait faire partie presque de l’arsenal thérapeutique » M9.
Les TNM sont évoqués devant une population vieillissante et l’apparition de troubles cognitifs et psychomoteurs qui à ce jour ne présentent pas de traitements curatifs :
« Il est agité, on lui balançait pour le tenir tranquille, il y avait une contention chimique. » M3.
« Si vous voulez dans ce type de pathologie clairement allopathique sur les démences, on a rien quoi. Les quelques médicaments qui existaient ils (les) ont enlevé, euh … ils (les) ont retirés » M11.
Les TNM apparaissent ainsi comme une alternative à la contention chimique pour la prise en charge des troubles comportementaux :
« On a été obligé de mettre en place un ensemble de thérapies pour prendre en compte ces troubles psycho comportementales qui découlent donc des troubles cognitifs […] la zoothérapie en fait partie au même titre que l’art thérapie » M10 .
« Comme la musicothérapie, comme beaucoup d’autres moyens de ce style, pour éviter un médicament » M9 et comme un complément :
« Comme un complément » M9.
Outre le côté complémentaire et alternatif, les TNM sont souvent utilisées pour faire briller la façade des EHPAD dans un but détourné commercial :
« Les directeurs ils veulent de l’animation. Eux ce qu’ils voudraient c’est de l’animation, que tous leurs résidents soient occupés, ils voudraient que ca soit le CLUB MED en permanence » M4.
« Les familles malheureusement se comportent comme consommateurs. Plus il y a des prestations, plus ils sont contents… c’est… malheureusement, c’est souvent comme ça que ça se passe » M6.
Ces TNM nécessitent néanmoins des formations pour qu’elles soient efficaces :
« Les maisons de retraite ont des formations oui, des formations thérapeutiques non médicamenteuses » M2
• Cette formation peut être difficile à gérer quand il existe un turn over important au sein des soignants :
« La principale difficulté qu’on a rencontrée c’est qu’on forme des gens, puis 2 ans après ils sont tous partis, on repart à 0, il y a un côté épuisement qui s’installe parce qu’on répète, on recommence toujours la même chose donc ça, c’est compliqué » M4.
• Elle nécessite par ailleurs une adhésion du personnel soignant et administratif pour qu’elles soient efficaces :
« Ce qui veut dire donc beaucoup de formations au niveau du personnel et que du coup une bonne adhésion du personnel au projet. Je veux dire ça va concerner toute la maison, de la part des soignants, mais aussi des ASL, donc de l’hébergement et de la partie administrative, tout le monde est parti prenant et tout le monde doit savoir à peu près comment ça fonctionne et sur quoi ça peut reposer » M4.
Différentes TNM outre la TAA sont évoqués : Montessori, salle snoezelen, jardinothérapie.
« Nous avons aussi une petite salle de snoezelen. C’est une méthode qui vient des pays du Nord, en fait c’est une salle ou il y a une lumière particulière, on a un fauteuil adapté, on a de la musique c’est une salle multi sensorielle, il y a de la musique, du toucher, de l’odeur il y a tout » M10.
Une TNM permettant de s’adapter à tout moment aux besoins de chaque résident :
« En sachant que les thérapies non médicamenteuses, il y en n’a pas UNE qui va sauver le monde. Forcément c’est un mixte, pour s’adapter à chaque résident. Chaque résident… à des moments faudra utiliser la bonne thérapie non médicamenteuse » M4.
L’angoisse est une des principales émotions à prendre en charge grâce aux TNM selon les médecins généralistes et ce quel que soit l’activité ou le soin en cours. Certains les caractérisent de « petits trucs ou astuces pour canaliser le résident » :
« C’est des lieux de vie (en parlant d’EHPAD) et puis c’est des gens qui sont compliqués parce qu’ils vont être difficiles à gérer, soit agités soit refuser de faire leur toilette, soit refuser de manger. Et que dans ces moments-là il faut trouver des … s’appuyer sur des thérapies, des petits trucs, soit faire appel à l’histoire du patient en utilisant la luminescence ou des trucs comme ça, soit euh…autre chose » M4.
D’autres avantages sont cités, comme par exemple induire une réflexion particulière, avec une orientation dans le temps :
« C’est comme nous par exemple on fait de la jardinothérapie donc du coup ça leur donne une idée de la saisonnalité, des besoins par rapport à l’hydratation, du soin et ainsi de suite » M10.

Table des matières

Matériel et Méthode
1. Type d’étude
2. Population de l’étude
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
c. Mode de recrutement
3. Méthodologie des entretiens
4. Recueil des données
a. Déroulement des entretiens
b. Caractéristiques des entretiens.
c. Analyse des données
RESULTATS
I- Quel est le ressenti des médecins généralistes concernant la place de l’animal pour leurs patients âgés ?
II- Comment les médecins généralistes définissent-ils la TAA ?
III- Quel est le vécu et le ressenti des médecins généralistes pour leurs patients en contact des animaux au sein des EHPAD ? Quels sont les impacts observés ?
IV- Quelles sont les limites, les freins et les complications de l’animal en EHPAD ?
V- Quel est le point de vue des médecins généralistes vis-à-vis de la TAA ?
Modélisation
Discussion
Discussion autour des atouts et des limites de l’étude
Limites de l’étude
Conclusion
Bibliographie

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