Soutenance mémoire
Qualité des services
Un service peut être défini comme les activités d’un fournisseur en relation avec un client : c’est la rencontre immédiate entre le client et le fournisseur de prestations. Il consiste à la mise à disposition pendant un temps limité d’une compétence humaine. Une activité de service présente certaines caractéristiques: (3)
– Produit au moment de la livraison,
– Ne peut faire l’objet d’un échantillon,
– La valeur d’un service dépend de l’expérience personnelle du client,
– Le produit du service ne peut être retourné,
– La garantie de qualité doit intervenir avant la réalisation et non après.
Quant à la qualité, la définition la plus simple est probablement inspirée par les travaux de W. Edwards DEMING, pionnier du mouvement de la qualité dans l’industrie. Dans sa forme la plus fondamentale, la qualité, « c’est de bien faire les choses qu’il faut faire». (4) Selon la norme ISO 8402, « la qualité est l’ensemble des caractéristiques d’un produit ou d’un service qui lui donnent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites ». (5) L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la qualité des soins comme « la garantie que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ». (6) Lynne Miller Franco dans l’ouvrage « Pérenniser la Qualité des soins en santé : l’Institutionnalisation de l’Assurance de Qualité » a retenu neuf dimensions de la qualité : (7)
a- La qualité technique désigne la mesure dans laquelle les tâches effectuées par les agents de santé et les établissements sont conformes aux normes ou répondent aux attentes techniques ;
b- L’accessibilité est le degré de contraintes auxquelles doit faire face un patient pour recevoir des soins et services ; ces contraintes peuvent être de nature géographique, financière, ou temporelle ;
c- L’efficacité est le rapport entre les résultats sur l’état de la santé et les traitements produits ou les procédures effectuées. L’efficience est le rapport entre les traitements produits pour des pathologies identifiées et les ressources utilisées ;
d- Les relations interpersonnelles désignent l’écoute et la communication efficaces entre le prestataire et le client ; elles s’appuient sur le développement de la confiance, du respect, de la confidentialité et de la sensibilité aux préoccupations du client ;
e- La continuité des services désigne la fourniture de soins par le même prestataire pendant toute la durée des soins (lorsque cela est faisable et approprié), ainsi qu’une intégration cohérente entre les différents professionnels de santé pour que la prise en charge du malade soit assurée dans tous les lieux de prestations ;
f- L’innocuité est la mesure dans laquelle les risques de blessure, d’infection et d’autres effets secondaires dangereux sont minimisés ; elle constitue une dimension cruciale des soins de qualité, surtout en raison de l’épidémie de VIH/SIDA ;
g- La dimension infrastructure matérielle et confort comprend l’apparence matérielle et la propreté de l’établissement, et le confort ainsi que l’intimité qu’elle offre aux patients ;
h- Le choix désigne la liberté qu’ont les patients de choisir leur prestataire, leur traitement ou leur plan d’assurance, suivant ce qui est approprié et faisable ; inhérent à cette dimension est l’accès du client à l’information qui permet à celui-ci de faire des choix en pleine connaissance de cause ;
i- La qualité des soins désigne la mesure dans laquelle ces neuf dimensions de la qualité sont présentes dans les soins de santé qui sont fournis à un client. Peut être ajoutée à ces neuf dimensions la satisfaction des patients. Il s’agit de l’adéquation entre les attentes des individus et ce qu’ils perçoivent à l’égard de différents aspects des soins et services incluant aussi la qualité de la relation avec les intervenants. DONABEDIAN appréhende la diversité des entités évaluées par 4 niveaux concentriques depuis la relation médecin-soignant jusqu’a la qualité du système dans la population : (8)
a- Les soins fournis par les médecins et les autres producteurs de soins La qualité des soins dépend, d’une part, des caractéristiques techniques et, d’autre part, des caractéristiques relationnelles des soignants. La technicité est liée aux connaissances médicales et aux capacités de jugement du producteur de soins, ces dernières devant permettre d’obtenir une adéquation des soins au cas identifié. Ces aspects techniques incluent aussi la notion d’efficience opérationnelle, c’est-a-dire la capacité du producteur de soins à produire les services à un niveau donné de qualité sans gaspillage de ressources ou dépenses inutiles. Les capacités relationnelles du médecin ou du soignant sont capitales et intègrent différents éléments comme l’écoute, le tact, l’empathie, la sensibilité, la confidentialité, mais aussi l’information du patient sur sa maladie et la prise en charge proposée. Ce dernier point sous-tend la possibilité d’un choix éclairé pour le patient;
b- Les installations et les équipements : Dans le système hospitalier, les installations et équipements doivent assurer aux patients un certain confort, être agréables, propres et respecter l’intimité et la confidentialité;
c- Les soins mis en œuvre par le patient : La manière dont le patient et son entourage contribuent aux soins constitue le troisième niveau de la qualité des soins. L’implication du patient au processus de soins est fondamentale pour la réussite du traitement;
d- Les soins reçus par la communauté : L’accessibilité aux soins, l’égalité face aux soins quelles que soient les situations géographiques, économiques et sociales sont des éléments de la qualité des soins. Ainsi, les caractéristiques du système de santé en vigueur et les choix politiques effectués pour la gestion de ce système constituent un déterminant fondamental de la qualité des soins produits.
La qualité des soins varie également en fonction de son observateur :
a- La qualité des soins selon les patients : Les patients ont une vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des soins : la communication avec les soignants, les délais d’obtention d’un rendezvous, les conditions hôtelières d’un séjour dans un établissement de soins ;
b- La qualité des soins selon les professionnels de santé : C’est l’excellence technique qui prime: les compétences des professionnels et l’opportunité d’exécution des soins. II s’agit d’appliquer la médecine fondée sur les preuves en prenant en compte les besoins et les souhaits des patients. Le deuxième critère de qualité important pour le corps médical et soignant est la relation avec le patient;
c- La qualité des soins selon les organismes payeurs et les pouvoirs publics : Pour les pouvoirs publics et 1’assurance maladie, l’opportunité des soins, l’offre de soins, son accessibilité et 1’impact sur l’état de santé de la population sont prioritaires. L’efficience du système est recherchée et la maitrise des coûts est intégrée dans la qualité des soins.
La performance des personnels (18) (19)
Les critères suivants ont été retenus, en se référant aux études faites dans d’autres pays, pour l’évaluation de la performance des ressources humaines :
– La charge de travail : la surcharge de travail due à l’insuffisance de praticiens en milieu rural est un facteur d’insatisfaction et entraîne le départ des médecins.
– La satisfaction professionnelle : Pour les médecins travaillant dans la fonction publique, le faible revenu peut être source de moindre satisfaction. Une promotion à un poste plus valorisant constituera un élément de motivation.
– Les équipements techniques : La disponibilité des équipements techniques est parmi les conditions classées les plus importantes par le personnel soignant.
– L’appui professionnel : l’existence d’un appui professionnel (travail en groupe, la proximité d’un hôpital de référence) est associée à la satisfaction professionnelle.
– Le besoin de perfectionnement (formation continue) : La difficulté de suivre des formations continues est une des principales raisons de non-satisfaction.
– L’autonomie dans le travail : Le meilleur niveau de satisfaction a été rattaché aux facteurs se rapportant à l’autonomie clinique des médecins.
– L’état de la relation avec les autres agents de santé : le conflit avec ceux-ci est parmi les raisons de défection des praticiens.
– Les conditions de logement : les hôpitaux qui ont investi pour le logement des travailleurs retiennent mieux ces derniers.
– L’intégration dans la communauté : il existe une association entre l’intégration et la conservation du personnel. L’intégration est évaluée selon trois dimensions : « liberté, sécurité, identité ».
– La disponibilité des services pour le travail du conjoint et l’éducation des enfants est une condition favorisant l’installation du personnel.
Recherche bibliographique et consultation des documents
Cet outil fut un préalable incontournable à toute investigation, car il avait pour but de situer le domaine de recherche, celui de la qualité dans les établissements de santé, deux apports principaux ont été envisagés : Il s’agissait en premier lieu de retirer du cadre juridique et réglementaire les dispositions particulières relatives aux formations sanitaires et d’avoir une vision claire du système de santé. Ensuite, les recherches bibliographiques permettaient de prendre connaissance des travaux entrepris par les spécialistes dans le domaine de la santé, et qui portaient sur la démarche qualité en établissement hospitalier. La documentation en ligne a été obtenue sur des sites Internet répertoriés par le moteur de recherche Google. La consultation des registres et des dossiers du centre hospitalier a permis d’avoir différentes données concernant les activités et l’efficacité des soins.
L’équipement
Au niveau de l’unité de soins, on trouve un stérilisateur à vapeur sèche avec thermostat, de marque Poupinel. Un petit lavabo avec robinet à jet faible sert à la prédésinfection et pour le rinçage du matériel. On dispose de deux bacs : un pour le trempage du matériel et un pour le nettoyage. Pour le conditionnement, l’hôpital dispose de tambours et de boites métalliques. Les matériels stérilisés sont gardés dans le Poupinel ou dans les boîtes de conditionnement jusqu’à leur utilisation. Il existe une fiche qui décrit sommairement les procédures de désinfection et de stérilisation, mais il manque de précisions et ne couvre pas toutes les opérations. Le Poupinel, d’une capacité de 60 litres, qui était un don d’un particulier n’avait plus de notice d’utilisation et de maintenance. Le centre ne dispose pas d’outils de contrôle de température afin de vérifier le thermomètre. Il n’y a pas non plus de vérification périodique du minuteur par rapport à un chronomètre ou une montre. Tout le personnel médical et paramédical assure la stérilisation selon son tour de travail et sa disponibilité. Il n’existe pas apparemment de calendrier régissant cette activité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1. DEFINITIONS DE QUELQUES CONCEPTS
1.1 Qualité des services
1.2 Evaluation de la qualité des services
2. LE SYSTEME DE SANTE
2.1 Le concept de système
2.2 Système de référence et de contre référence
2.3 Organisation du système national de santé
2.3.1 Structure du Ministère de la Santé
2.3.2 Les établissements de soins à MADAGASCAR
2.3.3 Les ressources humaines
3. LES REFENTIELS D’EVALUATION
3.1 Les normes
3.1.1 Les ressources humaines
3.1.2 Normes en infrastructures
3.1.3 Paquet d’activités dans les hôpitaux de district
3.1.4 Normes d’un système de référence contre référence
3.1.5 Normes et standards de la santé de reproduction
3.1.6 Les médicaments essentiels et les pharmacies communautaires
3.1.7 Les normes en sécurité des soins
3.2 Les critères de résultats
3.2.1 Les OMD
3.2.2 La PNS
3.2.3 La mesure de satisfaction des usagers
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. PROBLEMATIQUE
2. OBJECTIFS
2.1 Objectif général
2.2 Objectifs spécifiques
3. CADRE D’ETUDE
3.1 L’hôpital et son environnement
3.1.1 Présentation du site de l’hôpital
3.1.2 La population du district
3.1.3 Les formations sanitaires et les pharmacies communautaires
3.2 Description des activités de l’hôpital
3.3 Les infrastructures
3.4 Financement
4. METHODOLOGIE ET MATERIELS D’ETUDE
4.1 Le type d’étude
4.2 Méthodologie
4.2.1 Observations
4.2.2 Recherche bibliographique et consultations de documents
4.2.3 Entretiens ouverts avec le responsable du SSDAS et le personnel
4.2.4 Questionnaires
4.3 Matériels d’étude
4.3.1 Sur la satisfaction du personnel
4.3.2 Sur la satisfaction des usagers
4.4 Les variables
4.4.1 Pour les infrastructures
4.4.2 Pour les ressources humaines
4.4.3 Pour les matériels et les médicaments
4.4.4 L’efficacité des soins et des activités
4.4.5 L’hygiène et la sécurité des soins
4.4.6 Les résultats
TROISIEME PARTIE : LES RESULTATS DE L’ETUDE
1. OBSERVATION
1.1 Les ressources
1.1.1. Les infrastructures
1.1.2 Les matériels et équipements
1.1.3 Le personnel
1.2 Les activités
2. ENTRETIENS
2.1 Sur la pharmacie de l’hôpital et sa gestion
2.2 Sur la sécurité des soins
2.2.1 Stérilisation des dispositifs médicaux
2.2.2 Lavage des mains
2.2.3 Sécurité des injections
3. CONSULTATIONS DES DOCUMENTS ET DES RAPPORTS D’ACTIVITES
3.1 L’efficacité des soins et des activités
3.2 L’opérationnalité du système référence/contre référence
3.3 Les résultats contribuant aux OMD et à la PNS
3.3.1 Zone d’attractivité
3.3.2 Evolution de la fréquentation du CHD1
3.3.3 Pathologies dominantes au CHD1
3.3.4 Mortalités au CHD1
3.3.5 Activités préventives et promotionnelles
4. QUESTIONNAIRES
4.1 Sur la satisfaction du personnel
4.1.1 L’importance du travail pour le personnel
4.1.2 L’environnement de travail
4.1.3 L’intégration sociale
4.1.4 Les relations de travail
4.2 Sur la satisfaction des usagers
4.2.1 Domaine relationnel
4.2.2 Domaine professionnel
4.2.3 Domaine organisationnel
4.2.4 Continuité des soins
4.2.5 Confort de l’hôpital
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSIONS
1.1 Sur les ressources
1.1.1 Les infrastructures
1.1.2 Le personnel
1.1.3 Les matériels et outils
1.2 Sur le système de santé
1.2.1 Les activités
1.2.2 Le système de référence et de contre référence
1.2.3 L’efficacité des soins
1.3 Sur la sécurité des soins
1.3.1 La stérilisation des matériels
1.3.2 Lavage des mains
1.3.3 Les injections
1.4 Sur la contribution à la réalisation des OMD et de la PNS
1.5 Sur la satisfaction des usagers
2. SUGGESTIONS
2.1 Au niveau national
2.2 Au niveau local
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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