Qualité de vie des patients victimes d’AVC suivis en consultation Neurovasculaire

Rappel de la Vascularisation cérébrale

Le Cerveau est vascularisé par 4 artères principales :
• 2 carotides : partie antérieure, la carotide primitive devient la carotide interne et la carotide externe, au niveau de la base du crâne, la carotide interne va traverser la base du crâne dans le rocher et venir s’ouvrir au-dessus de la pointe du rocher.
• 2 vertébrales : partie postérieure, passe à travers les vertèbres vont se réunir après avoir franchi le foramen magnum
Ces 4 troncs vont constituer le polygone ou hexagone de Willis décrit en 1664. En avant, on a les 2 carotides internes qui vont se terminer en certaines branches et notamment l’artère cérébrale moyenne qui est la principale en volume et territoire. Cette artère va cheminer dans la vallée sylvienne : on l’appelle artère sylvienne. La deuxième artère terminale de l’artère carotide : l’artère cérébrale antérieure qui va assurer la vascularisation de la partie antérieure du cerveau. Une troisième branche plus petite de la carotide : l’artère choroïdienne antérieure (non représentée ici). La dernière branche terminale de la carotide interne : L’artère communicante postérieure, elle permet de communiquer avec l’axe postérieur et permet au sang, lors d’une thrombose de la carotide de passer par cette communicante. Pour fermer le polygone, on a entre les 2 cérébrales antérieures une artère : l’artère communicante antérieure. Elle est très importante : siège de préférentielle d’anévrysme responsable d’hémorragie méningée. On a ainsi le polygone de Willis, d’où parte les différentes branches de la vascularisation cérébrale.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire

      (IRM), a des atouts et un potentiel majeur, du diagnostic au pronostic en passant par l’étiologie, même si ses performances varient encore avec le matériel et les techniques utilisées. On distingue l’IRM morphologique, l’IRM de diffusion, l’IRM de perfusion et l’Angiographie par résonance magnétique ou ARM.
• L’IRM morphologique, particulièrement en séquence FLAIR, est très sensible pour identifier les infarctus, même de petite taille (y compris dans la fosse postérieure où le scanner est limité). L’IRM de diffusion peut révéler dès la première heure l’œdème cytotoxique qui se développe dans le foyer d’ischémie tissulaire, témoignant de la rupture de la barrière hémato-encéphalique. Elle définit précocement le siège et l’étendue de la zone de souffrance cérébrale et permet de suivre son évolution. Cette technique est très sensible pour le diagnostic d’ischémie cérébrale aiguë révélant des zones d’ischémie invisibles au scanner ou en IRM classique. Il est admis que la lésion initiale définie par l’IRM de diffusion peut être considérée comme perdue dans 90% des cas. L’IRM de perfusion permet d’identifier précocement la topographie et l’étendue de l’hypoperfusion et permet de distinguer lésion récente et lésion ancienne. L’IRM de diffusion-perfusion est très bien corrélée avec le volume final de l’infarctus.
• La zone hypoperfusée est souvent plus large que la zone ischémie. La différence entre les deux (zone hypoperfusée sans anomalie de diffusion) définit une zone à risque d’extension de l’ischémie mais potentiellement récupérable (zone de pénombre ischémique). Cette technique apparaît d’un atout majeur quant au pronostic et aux indications de la thrombolyse.
• L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet l’étude de la circulation intracérébrale au niveau du polygone de Willis pour des artères d’un calibre > 1mm. Elle permet également l’étude des carotides. L’IRM a toutefois des limites : elle ne peut être pratiquée chez 10 à 20% des patients soit du fait d’une contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde d’entraînement électro-systolique, neurostimulation, corps étranger ferromagnétique intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison d’une claustrophobie ou encore faute de moyens financiers.

PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE APRES LA PHASE AIGUE

• Le diagnostic d’AVC étant posé, l’imagerie cérébrale initiale ayant statué entre accident hémorragique et accident ischémique, parallèlement aux soins ou en différé suivant les priorités l’enquête étiologique est planifiée. Les tableaux I et II signalent les étiologies principales (pour les AVC ischémiques, plus de 80 étiologies sont recensées et néanmoins près d’un tiers des AVC ischémiques restent de cause indéterminée). Une partie des informations vient par la biologie (hémostase et immunologie), mais l’imagerie et les explorations cardiovasculaires ont pris une place majeure dans ce bilan étiologique. En présence d’un AVC hémorragique, la recherche d’une malformation vasculaire artérielle ou arterio-veineuse est réalisée en fonction du degré d’urgence par artériographie conventionnelle, ARM ou angioscanner. En présence d’un AVC ischémique, l’heure et l’étendue du bilan étiologique dépendent de l’âge du patient, des tares associées et des possibilités thérapeutiques. Schématiquement:
• Etat vasculaire (extra et intracrânien) : l’écho-doppler est l’examen de première intention. L’écho-doppler cervical recherche un athérome carotidien, des signes de sténose (quantification) ou d’occlusion carotidienne ou vertébrale extracrânienne; il peut identifier d’emblée une dissection. L’échodoppler transcrânien recherche des lésions obstructives (sylvienne, polygone de Willis), et apprécie la suppléance; dans un deuxième temps il peut identifier des micro-emboles.
• Cet échodoppler cervical et transcrânien peut être réévalué secondairement (suivi d’une thrombose sylvienne, ou de la carotide interne, étude de la vasoréactivité cérébrale).
• L’artériographie conventionnelle n’est plus réalisée que dans le cas des AVC hémorragiques du sujet jeune ou d’une suspicion d’angéite ou de dysplasie des artères cérébrales. L’angiographie par résonance magnétique nucléaire (ARM) permet de visualiser le polygone de Willis et les artères cervicales. En fonction du contexte, la priorité est donnée à l’imagerie cérébrale et à la définition des zones à risque. IRM et ARM sont réalisées dans une même séance ou plus souvent l’ARM évaluant les vaisseaux du cou est réalisée dans un deuxième temps en fonction des données de l’écho-doppler cervical.
• Exploration Cardiaque. Outre l’ECG en urgence, les autres examens cardiaques sont à réaliser dès que possible mais dans de bonnes conditions et après qu’aient été réalisés l’imagerie cérébrale et le bilan minimum des fonctions vitales. Le bilan cardiaque comporte, outre l’ECG déjà réalisé et qui peut montrer un infarctus du myocarde ou un trouble du rythme, l’échocardiographie transthoracique (ETT) éventuellement complétée par une échographie transoesophagienne (ETO) à la recherche d’une cause d’embole (valvulopathies, plaque akinétique, thrombus intracardiaque, communication, dissection aortique, athérome de la crosse aortique) ou du retentissement d’une HTA. Les différents modes d’imagerie sont utilisés pour suivre l’évolution des lésions cérébrales. Le doppler transcrânien est utilisé pour surveiller l’hémodynamique sylvienne en particulier lorsqu’un mécanisme spastique ou micro-embolique est envisagé ou bien sûr en cas de thrombolyse. Dans un troisième temps pour les AVC ischémiques, se met en place la prévention secondaire Elle comprend 3 volets: La correction des facteurs de risque vasculaire (HTA, tabagisme, diabète, dyslipidémies, hyperhomocystéinémie) ou d’une polyglobulie. Les antiagrégants plaquettaires sont utilisés dans tous les cas d’AVC ischémiques en dehors des origines cardio-emboliques et dans la dissection vertébrale. Les anti-vitamines K (AVK) en cas de cardiopathie emboligène (particulièrement en cas de fibrillation auriculaire). La chirurgie carotidienne en cas de sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne symptomatique supérieure à 70% en réduction de diamètre [28]. Classiquement cette chirurgie est différée de 4 à 6 semaines par rapport à l’AVC constitué, mais ce principe tend à être discuté. Rappelons qu’une sténose carotidienne est définie comme symptomatique en cas d’accident déficitaire focalisé hémisphérique ou oculaire homolatéral datant de moins de 3 à 6 mois. L’angioplastie carotidienne est en cours d’évaluation. La chirurgie vertébrale, voire sous-clavière, n’a pas d’indication validée [9]. L’AVC est une « maladie du sujet âgé » avec des comorbidités fréquentes, expliquant souvent la poly-médication [35]. Cette polymédication est très fréquente chez le sujet âgé et accroît le risque iatrogénique des patients diabétiques. D’où la mise en place d’un programme par la Haute Autorité de Santé pour optimiser les prescriptions de chaque patient, en distinguant la sur utilisation (overuse), le mésusage (misuse) et le sous traitement (underuse) [36]. Et enfin la rééducation dont l’objectif est d’assurer la survie, éviter les complications de décubitus et améliorer le pronostic fonctionnel.

Le « Sickness Impact Profile » (SIP)

       Il s’agit de l’un des plus anciens questionnaires de qualité de vie générique, d’origine anglo-saxonne, mis au point par Bergner [42]. Son objectif est de mesurer l’impact de la pathologie dans douze domaines de santé: « le sommeil », « l’alimentation », « le travail», « la gestion du foyer », « les loisirs », « la mobilité », « la marche », « l’attention portée au corps », « les activités sociales », « la vivacité », « le comportement émotionnel » et « la communication ». Ces domaines sont regroupés en trois dimensions: physique, psycho-sociale, et une dimension qui regroupe des items indépendants les uns des autres. Chaque dimension donne lieu à un score spécifique. Le SIP donne un score global qui s’échelonne de 0 à 100. Plus le score est élevé, plus l’état de santé est altéré. Le SIP est un auto-questionnaire de 136 items à réponse binaire qui nécessite entre 20 à 30 minutes pour être administré, ce qui demande une concentration importante de la part du patient. Il présente un « effet plafond » qui se manifeste par l’impossibilité d’établir une distinction parmi les patients ayant le meilleur état de santé, avec peu d’altération de la qualité de vie.

Table des matières

I.INTRODUCTION
II.PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX(AVC)
1.2. Rappel de la Vascularisation cérébrale
1.3. CLINIQUE
1.4. Paraclinique
1.5. ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUES
1.6. PRISE EN CHARGE
2. Qualité de vie
2.1 Les différentes approches conceptuelles de la sante
2.2. Définition du concept de la qualité de vie
2.3. Pourquoi mesurer la qualité de vie?
2.4. Instruments de mesure de la qualité de vie
Typologie
2.5. Les propriétés attendues des instruments de mesure
2.6. Choix des instruments de mesure
2.7. Facteurs prédictifs d’une mauvaise qualité de vie après AVC
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
III/METHODOLOGIE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
4. PATIENTS ET METHODES
4.1/ PATIENTS
4.2/ METHODES
5. ANALYSE DES DONNEES
6. LES CONSIDERATIONS ETHIQUES ET DEONTOLOGIQUES
IV. RESULTATS
1. Etude descriptive
1.1. Patients
1.2. Caractéristiques épidémiologiques de la population d’étude
1.2.1. Age des patients
1.2.2. Genre des patients
1.2.3. Statut professionnel avant l’AVC
1.2.3. Statut professionnel après l’AVC
1.2.4. Régime matrimonial avant l’AVC
1.2.5. Régime matrimonial après l’AVC
1.2.6. Niveau d’instruction
1.2.9. Mode de vie
1.3. Caractéristiques cliniques de la population d’étude
1.3.1. Antécédents et terrain
1.3.2. Type d’AVC
1.3.3. Durée d’évolution de l’AVC
1.3.4. Traitement en cours
1.3.5. Santé psychique
1.3.6. Santé physique
1.3.7. Activités domestiques
1.3.8. Relation avec les proches et aptitude à communiquer
1.3.9. Degré du handicap moteur (Rankin modifié)
1.3.10. Degré du handicap moteur (selon Barthel)
1.3.11. Dépression (Echelle de Beck)
VI.DISCUSSION
1. Caractéristiques générales
2. Qualité de vie des patients
3. Limite de l’étude
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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