Soutenance mémoire
La pathologie dégénérative du rachis lombaire est une entité qui comprend la hernie discale et le canal lombaire étroit. La hernie discale se définit par un déplacement du nucléus au-delà des limites physiologiques de l’anneau fibreux, du le plus souvent à une involution dégénérative des disques intervertébraux. Le mode de présentation clinique le plus typique est la lombosciatalgie. Le canal lombaire étroit (CLE) est une entité anatomoclinique, il correspond à un conflit entre contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et contenu (sac dural et racines de la queue de cheval) à l’étage lombaire. Le mode de présentation clinique le plus typique est la claudication intermittente radiculaire. La chirurgie de la colonne vertébrale est devenue l’une des plus courantes dans le monde. La première description du canal lombaire étroit remonte en 1954 par Verbiest. Depuis lors, la chirurgie du rachis lombaire dégénératif a connu une croissance exceptionnelle, surtout au cours de ces dernières décennies. Ce développement rapide a conduit à des efforts inlassables avec l’avènement du scanner et de l’IRM, le diagnostic se précise, la prise en charge thérapeutique s’améliore. Notre étude concerne la qualité de vie de 48 patients opérés d’une pathologie dégénérative du rachis lombaire (canal lombaire étroit, hernie discale) âgés de plus de 50 ans. Dans un premier temps nous procèderons à un rappel des connaissances fondamentales sur le sujet pour ensuite livrer les résultats de notre étude avant de les commenter à la lumière des données de la littérature.
DONNEES FONDEMENTALES
EMBRYOLOGIE DU RACHIS
Le développement du rachis débute dès la différenciation des trois feuillets embryonnaires. L’ossification des vertèbres se termine à l’âge de 25 ans. La première semaine après la fécondation, l’œuf se déplace jusqu’à la cavité utérine, tout en passant au stade de morula, puis de blastocyste : les cellules du bouton embryonnaire s’amassent dans le plan dorsal et une cavité, le blastocèle se forme dans le plan ventral. A la fin de cette première semaine commence l’implantation dans la muqueuse utérine. Au cours de la deuxième semaine, le bouton embryonnaire s’organise en deux feuillets, l’épiblaste dorsal et l’hypoblaste ventral, alors qu’une deuxième cavité se forme au-dessus de l’épiblaste, la cavité amniotique. Vers le 17èm jour de vie embryonnaire, les cellules du mésoblaste jouxtant la ligne médiane se mettent à proliférer, pour former le mésoblaste para axial. Ce dernier s’organise en segments, les somites. Cette métamérisation débute en région céphalique et se poursuit dans le sens craniocaudal : la première paire de somites apparaît au 20èm jour puis la segmentation continue au rythme de trois paires par jour. A la fin de la cinquième semaine, on observe ainsi 42 à 44 paires de somites : 4 occipitales, 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées, et 8 à 10 coccygiennes. La première paire occipitale et les 5 à 7 dernières coccygiennes disparaîtront. A cette période, on peut fixer l’âge de l’embryon en fonction du nombre de somites.
Stade pré cartilagineux :
Au début de la quatrième semaine, les cellules des parois médiale et ventrale du somite se dispersent et se disposent autour de la chorde, formant le sclérotome. Les différents massifs de sclérotome forment une colonne mésenchymateuse, les sclérotomes restant séparés par des espaces moins denses contenant les artères inter segmentaires. Puis les cellules des sclérotomes prolifèrent activement, de telle façon que chacun d’entre eux fusionne par sa partie caudale (plus dense) avec l’extrémité crâniale du sclérotome sous-jacent. Le corps vertébral pré cartilagineux devient ainsi inter segmentaire. Des cellules originaires de la partie crâniale de chaque sclérotome remplissent l’espace intervertébral; la chorde régresse en regard des corps vertébraux, au contraire s’élargit dans la région des espaces intervertébraux, et se transforme en nucleus pulposus par dégénérescence mucoïde. Le disque intervertébral est ainsi constitué. Quant aux cellules de la paroi dorsale du somite, certaines entourent le tube neural pour former l’arc vertébral; d’autres migrent vers la paroi pour donner le dermatome, le myotome et les éléments précurseurs des membres. Les cellules ventro-latérales du somite sont à l’origine des processus costaux.
Tout ceci explique la disposition rachidienne définitive: les myotomes et les nerfs rachidiens, segmentaires à l’origine, se retrouvent au niveau des disques intervertébraux, et les artères initialement inter segmentaires, au niveau des corps vertébraux. Cependant, à cause de l’ascension relative de la moelle par rapport au rachis pendant la vie fœtale, les nerfs rachidiens prendront par la suite un trajet oblique de leur niveau d’origine jusqu’au trou de conjugaison correspondant.
Stade cartilagineux :
Au cours de la sixième semaine apparaissent des points de chondrification, qui fusionnent rapidement : 2 dans le corps vertébral, 2 dans les arcs vertébraux, et 1 dans chaque processus costal. Les points d’ossification primaire sont en général au nombre de trois pour chaque vertèbre : un pour chaque arc, et un pour le corps, Les points des arcs se situent à la jonction d’une lame et d’un pédicule ; ils apparaissent vers la 7ème semaine en région cervicale, et s’étendent en direction caudale. Les points des corps apparaissent vers la 8ème semaine dans les vertèbres thoraciques basses puis s’étendent crânialement et caudalement. A partir de 14 semaines de développement, un nouveau point d’ossification est visible chaque semaine. Tous les corps vertébraux sont ossifiés à la 30ème semaine. A la naissance chaque vertèbre présente trois jonctions cartilagineuses: la synchondrose inter-neurale, qui unit les deux arcs à leur extrémité postérieure, et deux synchondroses neurocentrales, entre le corps et les arcs. L’ossification des synchondroses, et la formation des processus épineux, transverse et articulaire se feront pendant l’enfance. L’ossification secondaire ne se fera qu’après la puberté.
Acquisition des courbures
La courbure primordiale de l’embryon présente une concavité ventrale. A partir de 6 semaines de développement, il réalise des mouvements irréguliers de flexion de la nuque. A 7 semaines, il acquiert sa lordose cervicale, sous l’effet de vigoureux mouvements de flexion extension de la tête et du tronc. Elle est donc congénitale. Vers 10-11 semaines, la tête présente des mouvements de rotation. La lordose lombaire s’acquiert en post-natal, lors du passage de l’enfant en position debout.
Stade d’ossification :
Elle débute à la période embryonnaire et s’achève vers l’âge de 25 ans.
● La période prénatale : 3 centres primaires d’ossification sont visibles à la fin de la période embryonnaire : un dans le corps vertébral et un dans chaque hémi-arc vertébral. Ainsi chaque vertèbre possède 3 parties osseuses reliées par du cartilage.
● La période postnatale : les 2 hémi-arcs vertébraux fusionnent durant la première année .Entre la troisième et la sixième année, l’arc vertébral s’articule avec le centre au niveau des articulations neurocentrales qui disparaissent lorsque les arcs fusionnent avec le corps. Après la puberté, cinq arcs secondaires sont visibles : un pour l’extrémité de l’apophyse épineuse et deux épiphyses annulaires sur les surfaces supérieures et inférieures du corps vertébral, un pour l’extrémité de chaque apophyse transverse. Tous les centres secondaires s’unissent avec le reste de la vertèbre vers l’âge de 25 ans.
ANATOMIE
Plan osteo-disco-ligamentaire
Vertèbres lombaires
Il existe cinq vertèbres lombaires, réunies par les disques intervertébraux. Elles sont formées : D’une partie antérieure : le corps vertébral ; d’une partie postérieure : arc postérieur ; d’une partie intermédiaire : le segment intermédiaire situé entre la partie antérieure et la partie postérieure.
-Corps
Il est plus volumineux que celui des vertèbres dorsales, plus haut en avant qu’en arrière à la cinquième vertèbre lombaire son aspect soit réniforme à hile postérieur. Sa face inférieure est plus étendue que sa face supérieure.
-Pédicules
Ils sont épais, quadrilatères, sagittaux. Ils s’implantent sur la moitié supérieure de la région postéro-laterale du corps. Leur bord supérieur est concave en haut ; leur bord inférieur est échancré.
– Lames
Elles sont quadrilatères, épaisses courtes, plus hautes que larges. Elles sont obliques, en arrière, en dedans et en bas.
-Apophyses transverses ou apophyses costiformes
Elles se portent en dehors, en arrière et en haut. Elles présentent à leur face postérieure le tubercule accessoire. Elles sont plus courtes et massives à la cinquième lombaire.
-Apophyse épineuse
Elle est épaisse, quadrilatère, aplatie de dehors en dedans, horizontale en arrière.
-Apophyses articulaires
Elles sont aplaties transversalement. Leur face interne présente une surface articulaire concave en dedans et en arrière. Leur face externe porte, près de son angle postéro supérieur le tubercule mamillaire. Leurs apophyses articulaires inférieures sont conformées en segments de cylindres. Elles sont plus externes que les supérieures et répondent au sacrum au niveau de la cinquième vertèbre.
Disques intervertébraux
Il s’agit de fibrocartilages s’interposant entre les surfaces articulaires de deux corps vertébraux au nombre de vingt-trois, chacun présente la forme d’une lentille biconvexe. Son épaisseur, qui conditionne l’amplitude des mouvements suivant les régions. Ils sont constitués de deux parties, d’origine embryologique et de structures différentes, l’une périphérique, l’anneau fibreux, l’autre centrale, le nucléus pulposus. Ils assurent une résistance à la transmission des forces de pesanteur ; des mouvements amples et multidirectionnels intervertébraux.
Ligaments
Ils complètent l’union des corps vertébraux ; Constituent des freins aux mouvements du segment mobile. On décrit : les ligaments longitudinal ventral ; les ligaments longitudinal dorsal ; les ligaments jaunes ; les ligaments inter épineux et sus épineux.
Articulations vertébrales postérieures
L’articulation inter apophysaire est une diarthrose. Elle joue un rôle déterminant dans la qualité et l’amplitude des mouvements intervertébraux. Elle participe à la stabilité du Rachis et à la protection des éléments nerveux. Cette articulation est formée par la surface articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente et la surface articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente.
Canal vertébral
Il est formé par la succession des trous vertébraux et contient la moelle qui s’arrête en L2. C’est un étui osteo-fibreux limité : en avant, par les corps vertébraux et disques intervertébraux ; en arrière, par des lames vertébrales et des ligaments jaunes ; latéralement, par les pédicules et trous de conjugaison contenant les nerfs rachidiens. Ce canal présente généralement une forme arrondie ou ovalaire dans la région lombaire haute et un aspect triangulaire avec des angles arrondis au niveau de la charnière lombo-sacrée. Le diamètre transversal est toujours supérieur au diamètre sagittal et la largeur du canal lombaire augmentent régulièrement de L1 à L5 le diamètre antéro-postérieur diminue de haut en bas, s’accompagnant d’une accentuation progressive des récessus latéraux et d’une augmentation du diamètre transversal inter pédiculaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : DONNEES FONDEMENTALES
I. EMBRYOLOGIE DU RACHIS
II. ANATOMIE
II.1. Plan osteo-disco-ligamentaire
II.1.1. Vertèbres lombaires
II.1.2. Disques intervertébraux
II.1.3. Ligaments
II.1.4. Articulations vertébrales postérieures
II.1.5. Canal vertébral
II.1.6. Canal radiculaire
II.1.7. Canal de conjugaison
II.1.8. Contenu du canal lombaire
II.2. Innervation et Vascularisation
III. RAPPEL BIOMECANIQUE
III.1. Mouvements de la colonne lombaire
III.2. Incidences biomécaniques des lésions dégénératives discales et articulaires
IV. ELEMENTS OU FACTEURS AGGRAVANT LES PATHOLOGIES DEGENERATIVES DU RACHIS LOMBAIRE CHEZ LE SUJET AGE
IV.1. Qualité de vie
IV.2. Contexte social et mode de vie des personnes âgées
IV.3. La dégénérescence discale
IV.4. Sténose du canal lombaire
CHAPITRE II : RAPPELS DIAGNOSTIQUES
I. DIAGNOSTIC POSITIF
I.1. Hernie discale
I.1.1. Etude clinique
I.1.2. Signes radiologiques
I.2. Canal lombaire étroit
I.2.1. Etude clinique
I.2.2. Signes radiologiques
II. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
II.1. La claudication intermittente vasculaire
II.2. La claudication intermittente médullaire
II.3. La claudication d’origine musculaire du syndrome des loges
II.4. Arthrose du genou et/ou de la hanche
II.5. Myélopathie cervicarthrosique
CHAPITRE III : TRAITEMENT
I. TRAITEMENT MEDICAL
II. KINESITHERAPIE
III. TRAITEMENT CHIRURGICAL
III.1. Traitement chirurgical de la hernie discale
III.2. Traitement chirurgical du CLE
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.1.2. Patients
I.1.3. Critères d’inclusion
I.1.4. Méthodes
II. RESULTATS
III. DISCUSSION
III.1. ASPECTS SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Profession
III.1.4. Provenance
III.2. ASPECTS CLINIQUES
III.2.1. Motif de consultation
III.2.2. La douleur
III.2.3. La mobilité
III.2.4. La qualité de la marche
III.2.5. Périmètre de marche
III.2.6. Type de déplacement
III.2.7. Trouble urinaire
III.2.8. Troubles de l’érection
III.2.9. Constipation
III.2.10. Obligation cultuelle
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
