Qualité de prescription des médicaments chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique

Qualité de prescription des médicaments chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique

L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG). La diminution de la filtration glomérulaire est appréciée par la détermination de la clairance de la créatinine qui peut être mesurée par différentes formules dont la plus utilisée est celle de Cockcroft et Gault [1]. Le calcul de la clairance de la créatinine permet de classer l’insuffisance rénale chronique en cinq stades. Les signes du syndrome urémique n’apparaissent qu’à partir du stade 4 ou (IRC) sévère, la clairance de la créatinine est alors comprise entre 30 et 15ml/mn [2].

On constate une destruction du parenchyme rénal puis des anomalies métaboliques, hormonales et cliniques définissant le syndrome urémique [3]. Cela se traduit d’abord par des anomalies de certains examens biologiques comme l’augmentation de l’albumine dans les urines ou de la créatinine et de l’urée dans le sang [4]. Le diabète ou l’hypertension artérielle sont les premières causes de L’IRC [5].Il est possible de ralentir évolution l’IRC en évitant ou en traitant tous les facteurs d’aggravation [6]. L’insuffisance rénale chronique est un problème très préoccupant du fait de son incidence croissante dans le monde (5 à 7% par an) [14]. En France, elle touche environ 1,74 à 2,5 million de personnes dont 45000 au stade terminal [14]. Aux Etat Unis et au japon, il a été constaté l’apparition de 180 nouveaux cas annuels par million d’habitants [14]. En côte d’ivoire au CHU de Treichville, sa prévalence a été estimée à 5,8% en 2006 la majorité des cas est découverte à un stade avancé voire terminal . L’insuffisance rénale chronique est fréquente en Afrique tropicale surtout au Mali du sa fréquence hospitalière est passée de 8,6% à 20,1% de 1999 à 2006 [16,17].L’insuffisance rénale (IRC) s’accompagne des modifications du métabolisme des médicaments portant sur leur absorption digestive, leurs liaisons aux protéines plasmatiques, leur volume de distribution dans l’organisme, leur métabolisme hépatique et, leurs excrétions rénales [7].

GENERALITES

Rappel anatomique du rein

Les reins sont deux organes en forme de haricot, situés dans les fosses lombales. Une coupe anatomique du rein montre : une partie externe nommée la corticale, et une partie interne nommée la médullaire. La plus grande partie du parenchyme rénal est occupée par les néphrons et les vaisseaux qui les entourent. Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Chaque néphron comprend : Le glomérule et les tubules le tubule contourné proximal, l’anse de henlé, le tube contourné distal qui se termine dans un tube droit ou tube collecteur de Bellini.

Physiologie du rein

Chaque rein normal contient en moyenne un million d’unités (mu) fonctionnelles appelées néphrons. La néphropathie causale entraîne une destruction progressive de ces néphrons. Au cours de l’insuffisance rénale chronique, les néphrons non encore détruits s’adaptent remarquablement au surcroît de travail qui leur est demandé en termes d’excrétion de l’eau, des électrolytes et des déchets azotés. Il faut une destruction de 70% du capital néphrotique pour voir apparaître les premiers signes du syndrome urémique. La survie devient impossible lorsque 95 % des néphrons sont détruits.

L’insuffisance rénale chronique

Classification :
La valeur de la clairance permet de définir cinq stades évolutifs de l’insuffisance rénale chronique [21].
Stade 1 : IRC débutante avec la clairance de la créatinine 90 ml/min.
Stade 2 : IRC légère clairance de la créatinine de 60-89 ml/min.
Stade 3 : IRC modère clairance de la créatinine de 30-59 ml/min.
Stade 4 : IRC sévère clairance de la créatinine 15-29 ml/min.
Stade 5 : IRC au stade terminal clairance de la créatinine < 15 ml/min [2,3]. On constate une destruction du parenchyme rénal puis des anomalies métaboliques, hormonales et cliniques définissant le syndrome urémique [3].
La formule de la valeur estimative de la clairance de la créatinine (ClCr) est donnée:
➢Chez l’adulte par Cockcroft et Gault :
ClCr (ml/min/1,73m²)= (140–Age) x Poids (kg) x k/ Créatininémie (µmol/l)
-1,73m² est la surface corporelle d’un sujet adulte de 70 kg.
-K est une constante dépendant de la masse musculaire et elle varie en fonction du sexe : 1,23
chez l’homme et 1,04 chez la femme.
➢Chez l’enfant par Schwartz:
ClCr (ml/min)= taille (cm) x k /créatininémie (µmol/l)
-Nouveau né prématuré : k=29
-Nouveau né à terme de moins d’un an : k=40
-Enfant de 0 à 12 ans : k=49
-De 13 à 21 ans : k=49 chez la fille, k=69 chez le garçon.
➢La formule simplifiée de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) :
DFG (ml/min/1,73 m2) = k x186, 3 x (créat/88,5)-1,154 x âge-0,203
Homme: k = 1 ; femme: k = 0,742 ; « peau noire » k = 1,21
➢La formule de CKD-EPI :chronic kidney disease Epidemiologiy
DFG (ml/min/1,73 m2) = 141 x min (créat / k, 1) α x max (créat / k, 1)1,209 x 0,993Age x 1,018
[si femme] x 1,159 [si peau noire]
Avec créat en mg/dl
Homme: α= – 0,411 et k = 0,9
Femme: α= – 0,329 et k = 0,7

Généralité sur les médicaments

Définition du médicament

Le médicament est défini comme « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».

Rappels Pharmacologie des médicaments

L’administration d’un médicament entraîne des effets pharmacologiques et thérapeutiques dont les variations dépendent des différents processus pharmacocinétiques.

La pharmacodynamie : est définie comme l’étude des mécanismes d’action du médicament dans l’organisme, c’est-à-dire l’influence que le médicament aura sur l’organisme. Les modifications pharmacodynamiques secondaires à l’IRC sont possibles (par exemple par modification de la sensibilité de récepteur), mais sont globalement peu importantes.

La pharmacocinétique : est définie par l’étude du devenir du médicament dans l’organisme. Autrement dit, c’est l’influencent que l’organisme va avoir sur le médicament. Ces modifications au cours de l’IRC sont évidentes et influencent le maniement du médicament. Ce sont essentiellement elles qui imposent l’adaptation posologique au cours de l’IRC.

Conclusion

Nous avons mené une étude qui avait pour objectif général l’étude de la qualité de prescription des médicaments chez les patients souffrant d’IRC dans le service de néphrologie et d’hémodialyse du CHU du Point G. La tranche d’âge compris entre 45-60 ans était la plus représentée avec 37,7%. Les patients se répartissaient en 70 hommes et 52 femmes. La voie orale a été la plus utilisée soit 84%. Les posologies, les dosages et les durées 98,4% étaient respectés. Soixante-un 61% des patients avaient une clairance < 15ml/min. En ce qui concerne la profession, les Femmes au foyer étaient les plus touchées avec 39,3%.Les médicaments les plus prescrits ont été les antihypertenseurs et les ABT soit respectivement 53%, 32%. La majorité des molécules d’antibiotiques 98% ont fait l’objet d’une adaptation posologique en fonction du degré d’altération de la fonction rénale, seules dans l’utilisation de la Doxycycline soit 2,2%, n’a pas nécessité d’adaptation de dose. Selon nos critères d’appréciation de la qualité de prescription nous avons reçu au terme de notre étude 98% de bonnes prescriptions et 2% de prescriptions passables. Il est important de signaler qu’il n’y a eu aucune mauvaise prescription.

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