Soutenance mémoire
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA GROSSESSE
Grossesse normale
Au cours de la grossesse normale il se produit deux invasions trophoblastiques des artères spiralées. La première a lieu de la 8ème à la 12ème semaine d’aménorrhée. Elle aboutit à la création d’une coquille trophoblastique et un bouchon intra vasculaire qui obstruent en totalité les capillaires déciduaux des artères spiralées ce qui a pour corollaire la protection de l’œuf contre le sang maternel. La deuxième invasion survient entre la 13ème et la 18ème semaine. Elle aboutit à la disparition progressive des cellules endothéliales, des cellules musculaires lisses de la média et la couche élastique interne. Celle-ci est remplacée par la fibrine qui fait perdre à ces vaisseaux leur caractère contractile. Après 16ème semaine, les cellules du trophoblaste envahissent et détruisent la couche élastique et musculaire lisse de la paroi des artères spiralées. Ce processus achevé vers 4 mois aboutit à un système artériel utéro – placentaire à basse résistance permettant un débit élevé dans la chambre inter villeuse [4]. Tous ces phénomènes transforment les vaisseaux spiralés en vaisseaux à basse pression et haut débit assurant la vascularisation placentaire et fœtale. Il existe également de nombreuses modifications hémodynamiques et rénales :
– L’augmentation du débit cardiaque, du débit plasmatique rénale et la filtration glomérulaire (baisse de la créatininémie et de l’uricémie),
– La diminution des résistances périphérique avec abaissement de la TA qui est inférieure ou égale 135 /85mmHg,
– La positivation du bilan NA+, l’augmentation du volume extracellulaire, et l’apparition d’œdèmes physiologiques.
HTA révélée par la grossesse
Elle survient après la 20e semaine de grossesse, chez une primipare le plus souvent, sans antécédent rénal connu, et disparaît après l’accouchement ; la récidive au cours des grossesses ultérieures est inconstante ; La toxémie gravidique associe à l’HTA une protéinurie, des œdèmes, une hyper uricémie, facteurs de mauvais pronostic prédictifs de la survenue d’une éclampsie ; Des chiffres élevés de PA pendant la première partie de la grossesse augmentent le risque d’éclampsie et de retentissement fœtal, et ce malgré un traitement intensif.
L’éclampsie:
Elle se caractérise par :
_ Les symptômes de la toxémie ;
_ L’apparition des symptômes annonçant l’imminence de la crise La crise convulsive généralisée :
Elle se distingue de la crise épileptique par une absence des pertes d’urines, l’absence d’aura. Elle évolue en quatre phases :
_ La phase d’invasion : dure une minute et est caractérisée par des contractions fibrillaires localisées à la face et au cou donnant un aspect menaçant ;
_ La phase tonique dure 15 à 20 secondes avec des contractures généralisées de tous les muscles du corps avec cyanose (par apnée) et morsure de la langue (mâchoire bloquée)
_ La phase clonique : dure 1 à 2 minutes mouvements saccadés des muscles involontaires et désordonnés ;
_ La phase de coma de durée variable, coma profond mais sans émission d’urines ou simple état d’obnubilation suivi d’une amnésie complète.
L’évolution peut se faire vers la mort au cours d’une crise par asphyxie (apnée, encombrement respiratoire, OAP). Dans certains cas, la répétition des crises conduit à un état de mal ; mais la survenue d’une complication est toujours à craindre car elle peut être parfois redoutable [5].
HTA préexistante à la grossesse
Révélée ou aggravée par la grossesse ; Ou HTA sur néphropathie antérieure ; L’HTA ne disparaît pas toujours après la grossesse.
Classification de l’hypertension chez la femme enceinte
L’apparition de l’HTA au cours de la grossesse n’a pas une signification univoque. Une 1ere classification rationnelle en a été publiée en 1972 sous l’égide de l’American College of Obstetricans and gynecologysts (ACOG) ; elle a subi par la suite des modifications mineures [6]. En réalité toutes les classifications tournent autour des mêmes termes et comportent les mêmes faiblesses. Cette classification sépare les hypertensions de la grossesse en 4 grandes catégories :
Hypertension chronique : il s’agit d’une hypertension qui est présente avant la grossesse ou constatée avant la 20e semaine de grossesse. La valeur seuil de définition de l’HTA est 140/90mmHg. Toute HTA constatée durant la grossesse et qui ne disparait pas en post-partum relève de la même rubrique.
Pré éclampsie : c’est un syndrome spécifique de l’état gravide. Il apparait le plus souvent après la 20e semaine et associe HTA et protéinurie selon les valeurs seuils (pression artérielle systolique≥140mmHg et pression artérielle diastolique 90mmHg).
Les auteurs reconnaissent qu’aux valeurs seuils, la spécificité de cette définition est médiocre. Le niveau de certitude du diagnostic est plus élevé en cas de PA systolique de 160mmHg ou plus, PA diastolique 110mmHg ou plus, créatinémie 12mg/l ou plus, thrombopénie, céphalées ou troubles visuels, douleur en barre épigastrique. Ces critères définissent en réalité les formes graves de la pré éclampsie, assorties d’un risque particulièrement élevé d’accidents maternels et/ou fœtaux. L’éclampsie consiste en la survenue chez une femme pré éclamptique, de convulsions sans autre cause individualisable.
Pré éclampsie surajoutée : c’est l’apparition d’une protéinurie significative chez une femme enceinte atteinte d’une HTA chronique. Le pronostic rejoint alors celui de la pré éclampsie. Le même diagnostic est admis en cas de majoration brutale d’une HTA jusqu’alors sans problème, de thrombopénie ou de cytolyse hépatique.
Hypertension gestationnelle (ou gravidique) : il s’agit d’une HTA constatée pour la première fois après la 20e semaine. Puisque la protéinurie peut toujours apparaitre secondairement, ce diagnostic n’est définitivement établi qu’en post-partum. Si par ailleurs HTA régresse complètement dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement ; il s’agit d’une HTA transitoire de la grossesse. Nous mentionnons enfin le tableau particulier (non inclus dans cette classification) de la protéinurie sans HTA ou moins la précédent légèrement. Une protéinurie discrète peut relever de la seule augmentation physiologique de la filtration glomérulaire. Une filtration>1g/24H releve très probablement d’une néphropathie autonome, découverte à l’occasion de la grossesse.
Mécanisme d’action et propriétés pharmacodynamiques :
C’est probablement l’antihypertenseur qui a été le plus largement prescrit pendant la grossesse dans les trois dernières décennies et pour lequel on possède une bonne expérience du devenir à long terme des enfants issus de ces grossesses. La Methyldopa diminue la pression artérielle par stimulation des récepteurs centraux alpha-adrénergiques. Elle n’exerce pas d’effet notable sur les fonctions cardiaques ou rénales [7].
Pharmacocinétique :
Les données de la littérature sur les particularités de cinétique de la Methyldopa pendant la grossesse sont particulièrement pauvres. D’une façon générale l’absorption et la biodisponibilité par voie orale sont très variables d’un sujet à un autre. Elle est métabolisée en alphamethyldopa qui serait responsable de l’action anti hypertensive. La diffusion se fait principalement au niveau du cerveau après traversée de la barrière hémato-encéphalique. Elle traverse également le placenta, le rapport des concentrations fœto-maternelles étant situé entre 0,70 à 1,22. La demi-vie plasmatique se situe aux environs de 1h 30mn à 2h. Elle est éliminée par voie rénale et la clairance rénale est légèrement élevée chez la femme enceinte. Malgré cela, les concentrations plasmatiques observées chez les mères traitées à des doses de 250mg à 1g/jour se situent dans les mêmes limitent que pour les adultes hypertendues, aussi pour la methyldopa (240-600ng/ml) que pour son métabolite actif (50-3000ng/ml).
Contre-indications :
Son usage est contre-indiqué en cas d’état dépressif grave, de maladie hépatique évolutive ou d’antécédents d’hépatite, d’anémie hémolytique, d’accident vasculaire cérébral ou coronarien récent, d’hypersensibilité aux différents constituants des présentations commerciales.
Précautions d’emploi :
Les recommandations d’emploi sont très nombreuses pour la Methyldopa. Outre la somnolence on doit surveiller la fonction hépatique 2-3 premiers mois de traitement. Celui-ci sera interrompu définitivement en cas de fièvre, de perturbation de la biologie hépatique ou d’ictère, d’anémie hémolytique ou de mouvements choréoathetosiques. L’arrêt du traitement n’est pas suivi de phénomène de rebond. Les chiffres tensionnels reviennent en général au niveau antérieur au traitement en 1-2 jours. La Methyldopa n’est pas déconseillée pendant la grossesse et l’allaitement.
Interactions :
La plupart des interactions signalées pour la clonidine sont valables pour la Methyldopa. La diminution de l’effet antihypertenseur avec les corticoïdes conduit à déconseiller cette association. L’association de la Methyldopa à un traitement par le Lithium peut entrainer une augmentation de la lithemie avec atteinte des valeurs toxiques en lithium.
Effets indésirables :
Beaucoup d’effets indésirables de la Methyldopa sont les mêmes que ceux de la clonidine. On peut y ajouter les troubles hépatiques qui vont de la simple perturbation des tests fonctionnels jusqu’à la nécrose hépatique mortelle. Il faut également signaler les troubles hématologiques (anémie hémolytique, positivation du test de Coombs, perturbation de la formule sanguine), troubles cutanés (syndrome de Lyell), troubles allergiques (fièvre, syndrome lupique, péricardite), hyper prolactinémie, arthralgies et myalgies.
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Table des matières
Introduction
Objectifs
I. Généralités
II. Méthodologie
III. Résultats
IV. Commentaires et discussion
V. Conclusion et Recommandations
VI. Références Bibliographiques
VII. Annexes
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