Soutenance mémoire
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Le questionnaire médical
Le questionnaire médical comporte un texte d’introduction qui rappelle au candidat au don l’importance de l’entretien qui va suivre pour la sécurité transfusionnelle. Il aborde l’orientation que celui-ci prendra, notamment au regard de questions relatives à la sphère privée pour l’évaluation du risque d’exposition aux infections virales transmissibles par transfusion sanguine.
Il y’a lieu de signaler qu’il existe au niveau de ce questionnaire, aussi bien des contreindications temporaires que des contre-indications définitives+ .
Les contre-indications au don se justifient par la prévention d’un risque pour le receveur (prévention des incidents et des accidents transfusionnels), ou pour le donneur (intolérance au prélèvement de 250 à 650 ml de sang total ou de ses constituants).
Ainsi, certaines personnes sont d’office exclues au don de sang. Il s’agit essentiellement de celles qui ont :
– des antécédents de cancer
– une infection à VIH, VHC, VHB…
– une toxicomanie intraveineuse
– moins de 18 et plus 60 ans
– des antécédents médico-chirurgicaux récents (discutables en fonction du type, du degré et/ou du temps)
– des antécédents transfusionnels et/ou de greffe(s) de tissu humain récents
– certaines affections : convulsions, syncopes répétées, épilepsie, accident vasculaire cérébral, diabète insulinodépendant, troubles du rythme, artériopathie, maladie valvulaire ou coronarienne, anomalie à l’ECG,…
Par contre, d’autres ne sont exclues que temporairement : Il s’agit essentiellement de celles qui :
– n’ont pas bien dormi la veille
– ont un poids insuffisant (moins de 50 kg)
– subissent ou qui ont subi récemment certains traitements
– voient leurs règles (avec un délai d’une semaine au moins)
– sont enceintes
– ont accouché dans les 6 derniers mois
– ont un rapport sexuel suspect récent
– ont une infection en cours
– ont une hypo ou hypertension
– sont anémiées
– ont des palpitations
– ont fait un don récemment (délai de 3 mois pour l’homme et de 4 pour la femme)
L’entretien médical
L’entretien avant chaque don doit être réalisé par un médecin, lequel doit acquérir, dans les deux années suivant la prise de poste, une qualification complémentaire : diplôme de médecine du don, capacité en technologie transfusionnelle, diplôme universitaire de transfusion sanguine ou diplôme d’études spécialisées complémentaires en hémobiologietransfusion.
En France, les critères de sélection des donneurs de sang sont définis par arrêté ministériel normalement révisé chaque année. Ils font l’objet d’une harmonisation, sur la base d’une directive publiée (18).
L’entretien médical pré-don est un acte professionnel dont l’objectif est la réduction des incidents et des accidents transfusionnels. Il s’inscrit donc dans un but affiché de prévention d’un risque sanitaire. Pour être efficace, toute action de prévention vise à agir sur les facteurs de risque identifiés dans des populations ciblées (67).
Il vise à écarter de la chaîne transfusionnelle les sujets présentant un risque majoré d’exposition à une infection transmissible par le sang, qu’elle soit bactérienne, virale, parasitaire ou encore liée à un agent transmissible non conventionnel.
La problématique de cet entretien est de lui donner du sens afin de garantir son efficacité (20).
Le candidat au don est ensuite invité à répondre à quelques questions simples qui ont pour but d’évaluer ses antécédents médico-chirurgicaux, son passé médical récent et les séjours à l’étranger susceptibles de l’avoir exposé à une infection parasitaire (séjours en régions impaludées,…) ou à l’encéphalopathie spongiforme bovine (séjour prolongé dans les îles britanniques).
L’info-questionnaire informe également le candidat au don de ses droits d’accès à son dossier informatisé et du prélèvement d’un tube supplémentaire destiné à la réalisation d’éventuels examens complémentaires lors du don.
Après avoir vérifié l’identité du candidat au don, le médecin de collecte consulte l’infoquestionnaire qu’il complète en fonction des réponses apportées par d’éventuelles questions supplémentaires. Puis il évalue avec le candidat au don le risque d’exposition à des infections bactériennes, virales ou parasitaires transmissibles par le sang (17).
Enfin, le médecin interroge le candidat au don sur son accord éventuel pour une utilisation non thérapeutique de son don (préparation de réactifs sanguins, recherche, enseignement) et lui indique les activités à éviter dans les 12 h qui suivent le don et qui seraient susceptibles de présenter un danger en cas de malaise.
L’examen clinique sommaire
L’examen clinique du donneur comporte essentiellement l’examen général avec:
– la mesure de la tension artérielle et de la masse corporelle du donneur ;
– mesure de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire ;
– l’appréciation d’une anémie par l’examen des muqueuses.
L’examen doit aussi permettre d’établir le bon état de santé du sujet, et notamment tout symptôme évocateur d’une infection (fièvre, toux, etc.) sera un des facteurs d’exclusion temporaire.
Par ailleurs, le bon état général du donneur sera confirmé par les paramètres biologiques sanguins qui sont contrôlés systématiquement.
Le médecin doit attacher une importance particulière à une modification du pouls, à une sudation anormale et à l’aspect de la peau lors de l’examen médical.
On voit ainsi que la sélection clinique des candidats au don constitue un premier verrou de sécurité dans le processus de mise à disposition des produits sanguins, qui passe par l’exclusion des sujets pour lesquels une source potentielle ou non de risque a été identifié. Il est évident que cette étape du don de sang n’ait pas de vertu d’exhaustivité, et d’autres mesures de sécurisation doivent être envisagées dès le stade de prélèvement du donneur (76).
Cet examen est orienté vers la recherche d’affection (s) contre-indiquant le prélèvement pour la protection du donneur, et/ou de signes ou d’indices d’une exposition à une maladie transmissible par le sang pour la protection du receveur.
La prévention des risques pour le donneur de sang
La sécurité du donneur repose sur plusieurs facteurs :
– Prévention d’un risque de décompensation hémodynamique :
Le risque d’accident cardio-vasculaire à l’occasion d’un prélèvement de 250- 650 ml de sang a été particulièrement documenté à l’occasion de protocoles de prélèvements autologues.
Concernant les dons de sang homologues, la règlementation impose la mesure de la pression artérielle avant chaque don et précise que les chiffres de la pression systolique doivent être compris entre 100 et 160 mm Hg et ceux de la pression diastolique entre 60 et 100 mm Hg.
La fréquence cardiaque doit être évaluée et comprise entre 60 et 100 pulsations par minute (17).
– Prévention de l’aggravation d’une anémie :
Le taux d’hémoglobine compatible avec un don de sang doit être au minimum de 12,5 g/dl chez la femme et de 13,5 g/dl chez l’homme.
La détermination du taux d’hémoglobine pré-don est laissée à l’appréciation du médecin, lequel est autorisé à déroger à ces valeurs (17).
– Prévention d’un risque respiratoire :
En cas d’asthme (avec persistance de plus de deux crises par mois malgré le traitement) et en cas d’insuffisance respiratoire chronique le prélèvement pour transfusion sanguine est définitivement contre-indiqué (17).
– Prévention d’une complication post-don :
• Compétition sportive : pas de don dix jours avant.
• Trajet en voiture > 100 km : repos de 6 heures minimum avant le trajet.
• Activités professionnelles : travail en hauteur, transport en commun.
• Sports : aériens, aquatiques, escalades, longues distances,… (17).
La formation du personnel médical de collecte
L’objectif principal de cette formation est de sensibiliser le personnel médical de collecte à l’importance d’une sélection de qualité, de les familiariser avec les questions délicates et les difficultés à vaincre, les réticences naturelles et les éventuelles inhibitions.
Cette formation va leur permettre de se familiariser avec la conduite d’entretien (lecture guidée du questionnaire, questions-filtres, questions croisées, relances, essais de jeux de rôles, travail de présentation, dédramatisation, neutralité du questionnaire, codage des réponses, manière de poser les questions et de conclure l’entretien).
En France la mise en place d’un nouveau questionnaire médical a nécessité une formation spécifique des médecins de collecte d’une demi-journée (15).
Les différentes techniques de sélection médicale (37)
Selon les bonnes pratiques transfusionnelles, l’information pré-don a pour objectif d’attirer l’attention du candidat au don sur les principaux facteurs de risque associés aux maladies transmissibles par la transfusion sanguine et sur l’importance pour la sécurité transfusionnelle de la qualité de ses réponses lors de l’entretien pré-don.
Cet objectif repose sur le postulat suivant : un individu correctement informé se conformera au comportement attendu, en l’occurrence son auto-exclusion du don en cas de comportement à risque (18).
L’auto-exclusion confidentielle avant l’entretien médical (brochure d’information ou questionnaire) :
– Population ciblée : donneurs de sang avant l’étape de l’entretien médical.
– Objectifs :
· Informer et attirer l’attention des donneurs de sang sur les comportements et les groupes à risque, aussi bien pour le donneur lui-même que pour le receveur
· Aider à la décision, le médecin responsable de l’interrogatoire médical et de l’examen clinique.
– Résultat attendu : auto-exclusion des donneurs de sang avant l’entretien médical.
L’interrogatoire médical (avec l’aide d’un questionnaire) :
– Population ciblée : donneurs de sang.
– Objectifs :
· Informer les donneurs de sang sur les comportements à risque
· Rechercher les antécédents médicaux
· Détecter les donneurs de sang présentant des comportements à risque ou des facteurs de risque de maladie sur la base des propos rapportés
– Résultat attendu : exclusion des donneurs de sang.
L’examen clinique :
– Population ciblée : donneurs de sang.
– Objectifs :
· Détecter les donneurs de sang présentant des signes de maladie
· Approfondir la symptomatologie
– Résultat attendu : exclusion des donneurs de sang.
L’auto-exclusion confidentielle immédiatement après le don (questionnaire de fin de don, code-à-barre, bulletin,…)
– Population ciblée : donneurs de sang.
– Objectifs : permettre aux donneurs de sang pendant qu’ils sont encore au centre de transfusion d’exclure leurs dons ou d’interdire la transfusion des produits sanguins qui en seront issus.
– Résultat attendu : élimination des dons susceptibles d’être contaminés dans de brefs délais après leur pré1èvement.
L’exclusion confidentielle à distance du don (appel téléphonique, courrier,…)
– Populations ciblées : donneurs de sang ou médecin traitant.
Après chaque don, un document d’information doit être remis au donneur l’informant de la possibilité de contacter un médecin de l’établissement du don de sang, à distance du don, particulièrement dans deux circonstances : la remise en cause des informations délivrées lors de l’entretien médical ou la survenue d’un événement inconnu au moment du don (infection, information relative à un risque d’exposition à un agent transmissible par le sang,…) (17).
– Objectifs : donner la possibilité aux donneurs de sang de transmettre, eux-mêmes ou par personne interposée, au centre de transfusion une information sur un risque méconnu au moment du don ou un élément nouveau apparu depuis le don.
– Résultats attendus :
· Elimination des dons susceptibles d’être contaminés ;
· Prévention de la transfusion de produits sanguins obtenus à partir de dons susceptibles d’être contaminés.
L’hygiène du personnel
Des procédures relatives à la santé, à l’hygiène et à l’habillage du personnel, doivent être établies.
Il convient de prendre les dispositions nécessaires en vue d’éviter qu’une personne souffrant d’une maladie contagieuse ou présentant des plaies soit affectée au prélèvement.
Le port de blouse est obligatoire. Les mains du personnel de prélèvement sont désinfectées par des produits adaptés : avant, au cours et après le prélèvement en cas de contamination accidentelle.
Les gants à usage unique doivent être mis à la disposition du personnel prélevant et manipulant les poches des produits sanguins et les tubes d’échantillons.
Pour le personnel il est interdit de boire, de manger et de fumer dans les zones de prélèvement.
L’installation du donneur
L’installation du donneur a pour but de concilier son confort et la facilité de prélèvement. Il est impératif de vérifier que le numéro de don figurant sur la fiche de prélèvement, les poches de prélèvement et les tubes d’échantillon soient identiques et que le bilan préliminaire ait bien été effectué: entretien médical, examen clinique, contrôles biologiques pré-don et historique des dons précédents.
Tout changement de place du donneur doit imposer un nouveau contrôle.
En cas de prélèvement par aphérèse, il convient de respecter les points suivants :
– avant le prélèvement, le donneur doit être informé des effets éventuels de l’aphérèse cellulaire
– toute injection d’un médicament doit être faite par un médecin ou un (e) diplômé (e) d’Etat
– un compte rendu du prélèvement par aphérèse est réalisé faisant apparaitre les points suivants : l’identité du donneur, le numéro du don, le matériel utilisé, l’identité du technicien d’aphérèse et le déroulement de l’aphérèse
La préparation du site de ponction
Elle a pour but de ne pas inoculer de germe chez le donneur au point de ponction et dans le prélèvement.
– Pose du garrot :
Il est nécessaire d’obtenir une bonne dilatation du réseau veineux pour :
· faciliter la ponction
· maintenir un bon débit pendant tout le prélèvement en respectant le confort du donneur
– Choix de la veine de celui-ci dépendent :
· la qualité du prélèvement
· la facilité de la ponction
· le confort et la sécurité du donneur
– Désinfection du site : il est indispensable d’aseptiser le site de ponction sur une surface large et suffisante à l’aide d’un produit adapté. En cas de contamination accidentelle du site de ponction, la désinfection doit être renouvelée.
Le prélèvement proprement dit
Lors du prélèvement, il convient :
– d’assurer une mise en place correcte de l’aiguille par une ponction franche et directe
– de limiter la douleur
– de protéger le personnel d’une contamination possible
Des poches de prélèvement adaptées sont utilisées compte tenu de la planification des prélèvements et l’utilisation ultérieure envisagée. Il convient de vérifier que la date de péremption du dispositif de prélèvement n’est pas dépassée, que l’emballage de protection est intact et que les embouts garants de la stérilité sont en place.
Les dispositifs permettant de mesurer le volume prélevé doivent être réglés en fonction des données médicales indiquées sur la fiche de prélèvement par le médecin.
Le séparateur de cellules sanguines est préparé selon les indications préconisées par des procédures validées. Afin d’améliorer le confort du donneur pendant le prélèvement, un réchauffeur à sang peut être interposé sur la ligne du retour.
Le type de séparateur, la programmation et le mode de prélèvement du donneur (un bras ou deux bras) sont choisis en fonction de l’état veineux, du taux d’hémoglobine, de la masse corporelle, du déroulement des dons antérieurs et des résultats des contrôles biologiques prédon.
Le choix et le nombre de tubes d’échantillons sont fonctions des examens à effectuer (systématiques, complémentaires et inhérents à l’aphérèse).
En cas de prélèvement d’échantillons dans le cadre d’une étude clinique (groupe témoin ou réalisation d’un panel de cellules sélectionnées), le donneur doit être averti.
Prélèvement de sang total
Le sang total est un sang veineux prélevé aseptiquement et recueilli dans un récipient autorisé, clos, contenant un volume approprié de solution anticoagulante et de conservation, stérile et apyrogène.
La quantité de sang à prélever pour chaque donneur est de 7 à 8 ml par kilogramme de poids corporel sans dépasser 500 ml. Le poids minimal pour être prélevé est de 50 kg.
La durée maximale du prélèvement ne doit pas être supérieure à 10 minutes.
Au cours du prélèvement, il est indispensable de vérifier, à intervalle régulier le débit, d’agiter la poche et d’en contrôler la masse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. LA PROMOTION DU DON DE SANG
I.1. La sensibilisation
I.1.1. L’organisation
I.1.2. La communication
I.1.3. Le personnel
I.1.4. La supervision et la mesure de l’efficacité
I.2. Le recrutement
I.2.1. L’information pré-don
I.2.2. L’identification du donneur
I.3. La fidélisation
I.3.1. Les lieux de la collecte
I.3.1.1. Le local fixe
I.3.1.2. Les centres de collectes mobiles
I.3.2. Le personnel
I.3.3. Les attitudes à tenir après le don
I.3.4 Les cérémonies spéciales
II. LA SELECTION MEDICALE DES DONNEURS DE SANG
II.1. Le questionnaire médical
II.2. L’entretien médical
II.3. L’examen clinique sommaire
II.4. La prévention des risques pour le donneur de sang
II.5. La prévention des risques pour le receveur
II.6. La formation du personnel médical de collecte
II.7. Les différentes techniques de sélection médicale
II.7.1. L’auto-exclusion confidentielle avant l’entretien médical (brochure d’information ou questionnaire)
II.7.2. L’interrogatoire médical (avec l’aide d’un questionnaire)
II.7.3. L’examen clinique :
II.7.4. L’auto-exclusion confidentielle immédiatement après le don (questionnaire de fin de don, code-à-barre, bulletin,…)
II.7.5. L’exclusion confidentielle à distance du don (appel téléphonique, courrier,…)
III. LES PRELEVEMENTS
III.1. L’hygiène du personnel
III.2. L’installation du donneur
III.3. La préparation du site de ponction
III.4. Le prélèvement proprement dit
III.4.1. Prélèvement de sang total
III.4.2. Prélèvement par aphérèse
III.5. La surveillance du donneur et du prélèvement
IV. LES AGENTS INFECTIEUX TRANSMISSIBLES PAR LE SANG
IV.1. Les agents viraux
IV.1.1. Les virus de l’immunodéficience humaine
IV.1.2. Les virus T-lymphotropes humains
IV.1.3. Le virus de l’hépatite B
IV.1.4. Le virus de l’hépatite C
IV.1.5. Autres virus transmis par la transfusion
IV.2. Les agents bactériens
IV.2.1. La syphilis
IV.2.2. La brucellose
IV.3. Les agents parasitaires
IV.3.1. Le paludisme
IV.3.2. La toxoplasmose
IV.3.3. Maladie de Chagas
IV.4. Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC)
V. QUALIFICATION BIOLOGIQUE DES DONS DE SANG
V.1. Les techniques de dépistage des agents transmissibles par le sang
V.1.1. Pour le VIH
V.1.2. Pour le VHB
V.1.3. Pour le VHC
V.1.4. Pour la Syphilis
V.2. Les autres stratégies de prévention du risque infectieux
V.2.1. L’inactivation virale du plasma et des plaquettes
V.2.2. La déleucocytation
VI. LE RISQUE RESIDUEL DES AGENTS INFECTIEUX TRANSMISSIBLES PAR TRANSFUSION
DEUXIEME PARTIE
I. RAPPEL DES OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE D’ETUDE
II.1. Missions du CNTS
II.2. Organigramme du CNTS
II.2.1. Les services administratifs
II.2.2. Les services techniques
II.3. Les activités du C.N.T.S
III. MATERIEL ET METHODES
III.1. Type d’étude
III.2. Période d’étude
III.3. Populations d’étude
III.4. Méthodologie (Déroulement de l’étude)
III.5. Considérations éthiques
IV. ETUDE STATISTIQUE
V. RESULTATS
V.1. Aspects socio-démographiques
V.1.1. Age
V.1.2. Sexe
V.2. Prévalence globale des agents infectieux chez les donneurs de sang
V.3. Prévalence des marqueurs infectieux des donneurs exclus et autorisés
V.3.1. Anticorps anti-HIV
V.3.2. Donneurs séropositifs pour l’AgHBs
V.3.3. Donneurs séropositifs pour les anticorps anti-VHC
V.3.4. Donneurs séropositifs pour les marqueurs de la syphilis
VI. DISCUSSION
VI.1. Efficacité globale de la sélection médicale
VI.2. Sélection médicale et risques de transmission du VIH
VI.3. Sélection médicale et risques de transmission du VHB
VI.4. Sélection médicale et risques de transmission du VHC
VI.5. Sélection médicale et risques de transmission de la syphilis
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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