Pyonéphrose et tumeurs de la voie excrétrice

Pyonéphrose et tumeurs de la voie excrétrice

Traitement

Traitement médical

Le traitement antibiotique fait partie intégrante du traitement de la pyonéphrose. Il a été prescrit dans tous les cas.
Basé sur une bi-antibiothérapie à large spectre, associant une bétalactamine et une aminoside si le taux de créatinine est normal. Cette bi-antibiothérapie est préconisée en préopératoire systématiquement pour éviter toute bactériémie peropératoire au cours de la manipulation du rein.

Le drainage urinaire (néphrostomie percutanée)

La mise en place d’un drain de néphrostomie en queue de cochon charrière 10 ou 8 a pour but de :
-Soulager le patient par un drainage des cavités qui permet de diminuer la douleur.
-Faire un prélèvement pour étude bactériologique et repréciser l’antibiogramme.
-Faciliter le geste opératoire s’il est préconisé 24 à 48 heures après le drainage.
-Evaluer la diurèse du rein ponctionné et drainé qui permet de retrouver le plus souvent une diurèse quasi nulle.
-Opacifier la voie excrétrice à la recherche d’une étiologie obstructive.
Pratiqué chez 19 patients dans notre série, l’étude bactériologique du pus prélevé a mis en évidence un Staphylocoque chez deux patients, une Escherichia Coli dans un cas, et une infection à Pseudomonas dans un cas.
Le délai entre l’admission de nos patients et la mise en place de la néphrostomie était variable entre 1 et 5 jours, avec une moyenne de 3 jours.

Traitement chirurgical

Délai entre le drainage urinaire et l’intervention chirurgicale

Chez les patients ayant eu une néphrostomie, ce délai était variable entre 3 et 27 jours avec une moyenne de 12 jours.

Voie d’abord

Une lombotomie est pratiquée dans 30 cas.
L’incision était sur la 12éme côte dans 14 cas, sur la 11éme côte dans 9 cas, en intercostal dans 3 cas, et en sous costal dans 4 cas.
Chez deux patients de notre série la néphrectomie était conduite par voie laparoscopique transperitonéale (coelioscopie).

Technique chirurgicale

Une néphrectomie sous capsulaire a été réalisée dans 24 cas, une néphrectomie simple dans 8 cas.
L’exploration chirurgicale effectuée chez les trois patients présentant un abcès du psoas à l’imagerie, a confirmé la présence de ce dernier et a permis son drainage dans deux cas avant la réalisation de la néphrectomie.

Incidents per-opératoires

Des incidents opératoires ont été signalés chez 11 patients, soit 34,8 % de notre série : 6 brèches péritonéales, 4 cas de saignement ayant nécessité une transfusion, 1 brèche pleurale et 1 effraction capsulaire de la rate qui n’a pas nécessité de splénectomie.

Etude anatomopathologique

Elle est faite systématiquement chez tous les patients de notre série. Les lésions observées sont représentées dans le tableau VII.

Evolution

A court terme 

Une infection de la paroi a été constatée dans un cas. Nous déplerrons un décès à J4 du post-opératoire suite à un choc septique.

A long terme

La majorité de nos patients sont perdus de vue après leur sortie de l’hôpital.

Epidémiologie

Age

La pyonéphrose atteint tous les âges, elle touche surtout l’adulte jeune (3-4). La moyenne d’âge se situe entre 42 et 51 ans (4-5-6).
Les âges extrêmes varient de 3 à 88 ans (3-7-8).

Sexe

La pyonéphrose touche les deux sexes avec une prédominance féminine. WATT a retrouvé dans sa série 32 femmes pour 8 hommes (6). MOSBAH rapporte 20 femmes pour 16 hommes (4). Cependant, WATSON sur une série de 315cas a noté une prédominance masculine avec 181hommes pour 134 femmes (5).
Dans notre série on note 18 hommes pour 14 femmes

Facteurs étiologiques

Plusieurs facteurs généraux et locaux sont responsables dans la survenue de la pyonéphrose et la destruction du rein :

L’infection urinaire

Les bactéries à gram négatif sont responsables de la majorité des infections urinaireshautes de l’adulte avec une nette prédominance de l’Escherichia coli (4-15-16). D’autres microorganismes peuvent être à l’origine de pyonéphrose, en particulier les Streptocoques du groupe D, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella… (4-17-41).
L’adhérence des bactéries à l’urothélium est une condition préalable au développement de l’infection. Cette adhérence est possible grâce aux flagelles et aux pilis, constituants de la membrane bactérienne (17-18).
Certains germes comme Escherichia Coli, et Pseudomonas synthétisent des endotoxines.
Ces protéines diminuent, voire annulent le péristaltisme urétéral. Il en résulte une stagnation des urines favorisant, ainsi, la diffusion de l’infection (15).
La localisation des germes au niveau du rein se fait essentiellement par voie urinaire (15- 19-20). Les autres voies sont rares :

La voie urinaire

La voie ascendante demeure la voie la plus fréquente de l’atteinte rénale. Favorisée par l’existence d’une anomalie congénitale ou acquise (3). Après multiplication des germes dans la vessie, les bactéries peuvent remonter jusqu’au rein (15-20).
La médullaire rénale est de ce fait le siège initial de la majorité des infections urinaires hautes (15).

La voie hématogène

Elle réalise un ensemencement rénal. Elle s’observe lors de bactériémie ou de septicémie. L’atteinte initiale est dans ce cas corticale à l’inverse de la voie ascendante (15-19).

La stase urinaire

Toutes les stases urinaires constituent un terrain favorable pour le développement des infections urinaires, ainsi la recherche s’oriente :
? Chez un sujet jeune vers les malformations, le syndrome de jonction pyélocalicielle et le RVR étant les deux malformations les plus fréquentes.
? A tout âge vers un obstacle lithiasique.
? Chez un sujet âgé, vers un obstacle tumoral, lithiasique ou plus rarement malformatif.

Lithiase urinaire

Cause fréquente d’obstruction. Qu’il s’agit de lithiase d’infection ou d’autres lithiases ; elle augmente la susceptibilité des voies urinaires à l’infection et prédispose de ce fait à la pyonéphrose.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
I- LA LOGE RENALE
II- ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS
1- Situation
2- Orientation
3- Configuration externe
4- Structure
III- PEDICULE RENAL
1- L’artère rénale
2- La veine rénale
3- La vascularisation lymphatique
4- Innervation
IV- SEGMENT INITIAL DE LA VOIE EXCRETRICE
V- RAPPORTS DU REIN ET DE SON PEDICULE
MALADES ET METHODES
RESULTATS
I- PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
1- Age
2- Sexe
II- ETUDE CLINIQUE
1- Antécédents médico-chirurgicaux
2- Circonstances diagnostiques
3- Résultats de l’examen physique
III- PARACLINIQUE
1-Biologie
1-1 Données de la numération formule sanguine
1-2 L’examen cytobactériologique des urines:Résultats
1-3 La glycémie
1-4 Etude de la fonction rénale
2-Imagerie
2-1 L’échographie rénale
2-2 L’urographie intra veineuse
2-3 La tomodensitométrie abdominopelvienne, uroscanner
IV- TRAITEMENT
1-Traitement médical
2-Le drainage urinaire (néphrostomie percutanée)
3-Traitement chirurgical
3-1 Délai entre le drainage et l’intervention chirurgicale
3-2 Voie d’abord
3-3 Technique chirurgicale
3-4 Incidents per-opératoires
V- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
VI- EVOLUTION 
1- A court terme
2- A long terme
DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
1- Age
2- Sexe
3- Facteurs étiologiques
3-1-L’infection urinaire
3-2 La stase urinaire
3-3 Lithiase urinaire
3-4 Tuberculose urogénitale
3-5 Diabète
3-6 Immunodépression
II- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1-Macroscopie
2-Microscopie
III- ETUDE CLINIQUE
1-Délai diagnostic
2-Circonstances diagnostiques
3-Examen clinique
3-1 Examen général
3-2 Examen physique
IV- ETUDE PARACLINIQUE
1-Biologie
1-1 Numération formule sanguine
1-2 Examen cytobactériologique des urines
1-3 Fonction rénale
2-Imagerie
2-1 L’échographie rénale
2-2 L’abdomen sans préparation (ASP)
2 3 L’urographie intraveineuse (UIV)
2-4 La pyélographie descendante (antérograde)
2-5 la tomodensitométrie
2-6 Scintigraphie rénale
V- FORMES CLINIQUE
1- Pyonéphrose et lithiase rénale
2- Pyonéphrose bilatérale
3- Pyonéphrose et tumeurs de la voie excrétrice
4- Pyonéphrose tuberculeuse
5- Pyonéphrose et uropathie malformative
6- Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
VI- TRAITEMENT
1- Les buts du traitement
2- Moyens
2-1 Traitement médical
2-2 Le drainage par néphrostomie percutanée
2-2-1 Technique
2-2-2 Résultats
2-2-3 Complications
2-3 Traitement chirurgical
2-3-1 Voies d’abord du rein
2-3-2 Technique opératoire
VII- EVOLUTION ET SUIVI
VIII- PREVENTION 
CONCLUSION
ANNEXE
RESUME
BIBLIOGRAPHIE

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