Soutenance mémoire
La pyélectasie est une dilatation du bassinet rénal uni- ou bilatérale, supérieure à une valeur seuil donnée. Son diagnostic peut être facilement établi chez le fœtus, au cours du suivi échographique de la grossesse. Sa découverte est fréquente, mais sa signification pathologique controversée.
Concernant une pyélectasie de forme « sévère », tous les praticiens s’accordent à la faire contrôler en post-natal, par crainte qu’elle ne soit un signe d’appel d’uropathie. Mais concernant les pyélectasies « minimes » ou « modérées », les discours divergent. Certains praticiens parleront de « petites pyélectasies sans répercussion notable » sur la fonction rénale, tandis que d’autres émettront une réserve quant à son pronostic. Ces discordances peuvent se traduire par des prises en charge différentes de l’enfant après la naissance, et par extension, se répercuter sur sa fonction rénale, à plus ou moins long terme. C’est pour cela qu’il serait intéressant de savoir si seules les pyélectasies « sévères » sont préoccupantes, ou si toutes les pyélectasies (quel que soit leur grade) méritent d’attirer notre attention, et par conséquent être suivies en post-natal ?
Appareil urinaire
Physiologie
Morphogenèse
Pendant la 3e semaine du développement embryonnaire, le mésoblaste intraembryonnaire se différencie (de façon symétrique par rapport à la ligne médiane) en trois parties distinctes : une para-axiale, une intermédiaire et une latérale .
La partie intermédiaire constitue le cordon néphrogène, qui se segmente selon un gradient céphalo-caudal en petits amas indépendants appelés néphrotomes, et ce jusqu’au niveau de la région pelvienne. Le bloc de tissu néphrogène restant est aussi appelé blastème métanéphrogène .
Ébauches rénales
La formation du rein est séquentielle dans le temps et dans l’espace. Elle se fait en trois temps, et dans le sens céphalo-caudal.
Pronéphros
Au début de la 4ème semaine de gestation, le mésoblaste intermédiaire donne de petites sphères épithéliales qui constituent les néphrotomes. Les 7 à 10 néphrotomes céphaliques donnent le rein primitif, ou pronéphros. Cette structure est éphémère et non fonctionnelle. Elle disparaît totalement en l’espace d’une semaine.
Mésonéphros
À la fin de la 4ème semaine apparaît en position intermédiaire le mésonéphros, ou corps de Wolff, avec un canal collecteur distinct, appelé canal de Wolff. Le mésonéphros n’est que transitoirement fonctionnel chez l’embryon, entre la 6ème et la 10ème semaine de gestation, puis involue. Le canal de Wolff quant à lui, a une évolution déterminée par le sexe de l’embryon. Il dégénère lorsqu’il est féminin, mais donne, avec les tubules mésonéphrotiques, les conduits génitaux, lorsqu’il est masculin.
Pendant cette période, les néphrotomes se différencient en tubules. Les premiers tubules mésonéphrotiques s’allongent et s’incurvent en forme de « S ». L’extrémité médiale s’invagine en cupule pour donner la capsule de Bowman, et enveloppe une pelote de capillaires, appelée glomérule. L’ensemble capsule de Bowman et glomérule forme le corpuscule rénal, qui, lui-même associé au tubule mésonéphrotique, forme l’unité excrétrice mésonéphrotique. Dans un second temps, le tube continue de s’allonger et de se différencier pour former les éléments restants du néphron : le tube contourné proximal, l’anse de Henlé et le tube contourné distal. La néphrogénèse s’achève vers la 35-36ème semaine de gestation.
Métanéphros
Pendant la 5ème semaine de gestation débute la formation du métanéphros en position caudale. Il apparaît initialement dans le pelvis, puis migre secondairement et de façon ascendante dans la région lombaire. La métanéphrogenèse se termine vers la 35- 36ème semaine de gestation, et donne le rein définitif .
Rein définitif
Physiologiquement, un nouveau-né à terme possède deux reins de 40-45mm de grand axe chacun, pour un volume d’environ 25cm3. Leur épaisseur est équivalente à la moitié de leur longueur. Leur pôle inférieur descend en dessous des crêtes iliaques. Leur orientation normale est oblique, en bas, et en dehors. En comparaison avec l’adulte, ils sont proportionnellement plus gros, plus globuleux, et situés plus bas. A l’échographie : Normalement, la différenciation cortico-médullaire est bien visible. La partie médullaire contenant les pyramides de Malpighi est très faiblement échogène, tandis que la partie corticale est hyperéchogène (du fait de l’occupation importante des glomérules). Les cavités pyélocalicielles et les uretères ne sont normalement pas ou peu visibles.
Différenciation des voies urinaires
Partie haute
Les voies urinaires hautes correspondent aux tubes collecteurs, calices, bassinets et uretères. Elles dérivent du bourgeon urétéral.
– La partie sécrétrice regroupe les glomérules rénaux (capsule de Bowman et capillaires), les tubes proximaux, les tubes intermédiaires et les tubes distaux. Elle permet la filtration, la résorption et la sécrétion du rein. Elle dérive principalement du bourgeon métanéphrotique.
– La partie excrétrice, quant à elle, regroupe les tubes collecteurs, les petits et grands calices, le bassinet, et l’uretère. Elle permet l’évacuation des urines. Elle dérive du bourgeon urétéral d’origine mésonéphrotique.
Partie Basse
Les voies urinaires basses dérivent du cloaque, entre la 5ème et la 8ème semaine, par la formation du septum uro-rectal. La partie postérieure du cloaque donne le rectum dorsal, et la partie antérieure, le sinus urogénital primitif. Chez le garçon, le sinus uro-génital primitif est en continuité avec l’allantoïde, et donne naissance à la future vessie, dont la partie étroite et caudale formera l’urètre pelvien. Sa partie inférieure, élargie, formera le sinus urogénital définitif. Chez la fille, la partie crâniale de la portion pelvienne du sinus urogénital définitif reste étroite et constitue son urètre, très court. L’étude de l’appareil urinaire est donc indissociable de celle de l’appareil génital.
Fonctionnalité rénale fœtale
Pendant la période fœtale, les reins ne contribuent pas au maintien de l’équilibre hydro-électrolytique de l’organisme, ce rôle étant assuré par le placenta. Néanmoins, bien qu’immatures, ils sont indispensables au fœtus. En effet, après 15 SA, l’urine fœtale déversée dans la cavité amniotique entre pour 80% dans la composition du LA. La filtration de l’urine commence dès la 12e semaine de gestation, et la diurèse augmente avec le temps (10 ml/h à 32 semaines contre 28 ml/h à la naissance). L’urine fœtale est hypotonique, car l’anse de Henlé ne peut pas encore accroître sa concentration. Sa composition électrolytique reste stable pendant toute la grossesse. Elle se mélange au LA, qui est dégluti par le fœtus, puis absorbé par son intestin.
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Table des matières
Introduction
PREMIÈRE PARTIE
CHAPITRE I : Appareil urinaire
Introduction
I. Physiologie
1. Morphogenèse
1.1 Ébauches rénales
1.1.1!Pronéphros
1.1.2!Mésonéphros
1.1.3!Métanéphros
1.1.4 Rein définitif
1.2 Différenciation des voies urinaires
1.2.1 Partie haute
1.2.2 Partie Basse
2. Fonctionnalité rénale fœtale
II. Anatomie pathologique
1. Malformations rénales
2. Malformations urinaires
2.1 Anomalies hautes
2.2 Anomalies basses
CHAPITRE II : Pyélectasie anténatale
Introduction
I. Définition
II. Moyens de surveillance anténatale
1. Échographie
1.1 Recommandations
1.2 En cas de pyélectasie
2. Prélèvements
2.1 Indications
2.2 Types
2.2.1 Ponction sanguine fœtale
2.2.2 Ponction urinaire fœtale
2.3 Inconvénients
III. Étiologies
1. Pyélectasies transitoire et physiologique
2. Hydronéphrose ou Syndrome de jonction pyélo-urétérale
3. Urétéro-hydronéphrose
3.1 Reflux Vésico-Urétéral
3.2 Valves de l’urètre postérieur
3.3 Méga-uretère
3.4 Duplication urétérale ou système double
4. Anomalie chromosomique
IV. Évolution, pronostic et CAT
CHAPITRE III : Accouchement et PEC post-natale
Introduction
I. Modalités d’accouchement
II. Moyens de surveillance post-natale
1. Échographie
2. Cystographie
2.1 Principe
2.2 Indications
3. Scintigraphie
3.1 Principe
3.2 Indications
4. Uro-IRM
III. Évolution spontanée et complications
IV. Traitements
1. Types
2. Indications
3. Pronostic
DEUXIÈME PARTIE
Introduction
I. Matériels et méthode
1. Premier temps
2. Deuxième temps
3. Troisième temps
II. Résultats
1. Population étudiée
1.1 Mères de fœtus atteints de pyélectasie
1.2 Fœtus et pyélectasie
2. Pendant la grossesse
2.1 Éléments diagnostiques anténatals
2.1.1 Moyens échographiques
2.1.2 Moyens invasifs
2.2 Évolution de la pyélectasie
2.3 Hypothèses diagnostiques anténatales
3. Accouchement
3.1 Modalités
3.2 Termes et poids des nouveau-nés
4. En post-partum
4.1 Suites de naissance
4.2 Évolution spontanée de la pyélectasie
4.3 Examens complémentaires et diagnostics post-natals
4.4 Complications et prise en charge
TROISIÈME PARTIE
I. Regard critique porté sur l’étude
1. Points forts
2. Biais et limites
II. Analyse statistique et discussion
1. Uropathie post-natale
1.1 Et sévérité de la pyélectasie au 2e trimestre de grossesse
1.2 Et sévérité de la pyélectasie au 3e trimestre de grossesse
2. Infections urinaires
2.1 Et uropathie
2.2 Et antibioprophylaxie
3. Intervention chirurgicale post-natale
3.1 Et côté de la pyélectasie
3.2 Et sévérité de la pyélectasie
3.2.1 Au 2e trimestre de grossesse
3.2.2 Au 3e trimestre de grossesse
3.3 Et évolution spontanée de la pyélectasie
3.3.1 Au cours de la grossesse
3.3.2 En post-natal
Conclusion
Proposition d’arbre décisionnel de CAT anténatale devant une pyélectasie fœtale
Bibliographie
Annexes
