Psychomotricité et accompagnement de la grossesse pour l’arrivée du nourrisson : période prénatale

Épidémiologie maternelle et périnatale

Le nombre de femmes en âge de procréer en 2018 était de 8,4 millions.
Nous nous devons d’être prudent sur la prévalence des chiffres concernant les TU de SPA pendant la grossesse, car, outre le fait qu’ils soient peu connus en France, ils sont difficiles à établir en raison de la stigmatisation qui est reliée à ces troubles chez la mère.
Par conséquent, les femmes évitent souvent les services de santé et les services psychosociaux et ce, même durant leur grossesse. (22)
Elles peuvent aussi taire leur TU durant toute la période périnatale en raison de l’illégalité à la consommation de substances telles que l’héroïne, le cannabis et la cocaïne.

Du côté de la mère

Selon l’Enquête périnatale de 2016, 2,1% des femmes déclarent avoir consommé du cannabis pendant leur grossesse, et 16,5 % des femmes fument au moins une cigarette par jour au troisième trimestre de leur grossesse. (116)
Pour ce qui est de la part des femmes consommatrices d’alcool durant la grossesse, 23 % avouent en avoir consommé, ne serait-ce qu’occasionnellement.
Nous pouvons nous rendre compte que les consommations d’alcool et de tabac pendant la grossesse ne sont pas des comportements rares, même s’ils sont minoritaires en France. (128)
En ce qui concerne la cocaïne, on estime qu’en France, 0,5 à 3 % des femmes enceintes sont consommatrices ; ces consommations diminuant de plus en plus lorsque l’on se rapproche de la naissance. (121)

Du côté du nourrisson

Selon le Plan National de Mobilisation contre les Addictions (2018-2022), on estime à une naissance pour 1000 la fréquence d’une forme complète de Syndrome d’Alcoolisation Fœtale (SAF). Environ 8000 enfants naissent chaque année en France avec des conséquences importantes de la consommation d’alcool durant la grossesse, sur le développement du cerveau. (128)
Pour finir, 500 000 personnes souffrent des conséquences de la consommation d’alcool de leur mère au cours de la grossesse, se caractérisant à des degrés différents par des troubles irréversibles de l’apprentissage, de la mémoire et du comportement. (108)

Facteurs de vulnérabilité, facteurs de protection des troubles de l’usage

Il existe de nombreux facteurs de vulnérabilité et de protection face à la consommation de SPA lors de la grossesse, non spécifiques aux femmes enceintes et donc rejoignant les facteurs de risque et de protection pour toute personne consommatrice.
Pour mieux comprendre les facteurs de risque, il semble important de parler du « triangle multifactoriel » du Docteur Olivenstein, outil permettant d’appréhender la consommation des SPA dans une vision globale de l’individu, en tenant compte de l’individu et de ses caractéristiques personnelles, de la nature du produit et du contexte dans lequel la consommation a lieu. (45)Schéma du triangle du Docteur Olivenstein.

Comorbidités

Le TU de SPA, qu’il soit maternel ou non, est une pathologie plurifactorielle : de nombreux facteurs peuvent amener à un TU.
En plus de son origine plurifactorielle, le TU lié aux SPA est souvent associé à de nombreuses comorbidités parmi lesquelles des troubles psychiatriques, les plus fréquents étant les troubles anxieux, les troubles de la personnalité, les dépressions et les syndromes de stress post-traumatique. (92)
En effet, parmi les personnes souffrant d’un TU lié aux SPA, 70 % souffrent aussi d’un trouble de l’humeur, 35 % d’un trouble de stress post-traumatique, 30 % d’un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et 15 % de troubles psychotiques. La comorbidité trouble bipolaire/TU avec substances est majeure, avec une prévalence entre 40 % et 60 %. (124)
Toutes ces comorbidités fréquentes, associées aux TU maternels, vont alors ellesaussi jouer un rôle important sur la prise en charge des mères ainsi que de leur nourrisson, et donc retentir sur le développement psychomoteur de bébé.

Conséquences de la consommation maternelle de substances psychoactives sur le développement du fœtus

En période prénatale, la consommation de SPA est considérée comme un facteur de risque pour le bon déroulement de la grossesse ainsi que le développement du fœtus.
Cette consommation est souvent associée à d’autres facteurs de risque (grossesses non ou mal suivies, comorbidités psychiatriques) et il est donc très difficile d’arriver à confirmer chaque impact.  Ces facteurs de risque liés à la consommation sont significativement associés à des risques d’accouchements prématurés, des retards de croissance intra -utérin (RCIU) chez le fœtus dus à une hypoxie intra-utérine (le placenta n’arrivant pas à fournir un approvisionnement adéquat en oxygène) ; ces RCIU affecteront le fœtus dans sa taille, son poids et sa circonférence crânienne.
Aux risques principaux de l’administration par intraveineuse des SPA, il faut ajouter qu’un grand nombre de ces mères ont pu contracter le VIH et qu’il peut être transmis au fœtus.
De plus, Hoegerman (1990) explique l’importance du moment de consommation durant la grossesse. En effet, les huit premières semaines de grossesse sont les plus critiques étant donné que durant cette période, la mère ne modifie pas ses conduites addictives par ignorance de son statut de femme enceinte.
De plus, des facteurs associés à la grossesse tels que les changements hormonaux peuvent altérer les niveaux de concentration d’une SPA dans le sang, et donc influencer le développement du fœtus.
Il a été montré que les SPA passent la barrière hémato-placentaire et les effets de certaines sur le développement du fœtus sont bien connus.

Le tabac (première SPA consommée en France)

Les risques associés à la consommation de tabac pendant la grossesse sont établis.
En effet, ce sont la nicotine ainsi que les substances nocives du tabac, telles que le monoxyde de carbone et le cyanure qui vont créer de nombreux effets néfastes (le plus souvent une hypoxie).
Le tabagisme durant la grossesse est responsable de 25 % des faibles poids fœtaux. (109) Il augmente le risque de malformations congénitales (anomalies de tissus ou d’organes du corps du fœtus), de RCIU, de nombreuses complications de grossesse (rupture prématurée des membranes, décollement placentaire, grossesses extrautérines). La mortinatalité est elle aussi plus présente (mort-né).

L’alcool

L’alcool traverse très facilement le placenta et le taux d’alcoolémie du fœtus est approximativement équivalent à celui de la mère. Même à petites doses, il a été montré que la consommation d’alcool peut entraîner des effets tératogènes pour le fœtus. (128)
La consommation d’alcool à tout moment de la grossesse peut affecter le développement du système nerveux central du fœtus.
Les risques étant les plus élevés entre la quatrième et la dixième semaine de grossesse environ, l’exposition à l’alcool entraîne une désorganisation de la migration cellulaire et du développement des tissus, amenant donc des malformations, ainsi qu’une déficience dans la libération d’hormones de croissance,un risque de faible poids du fœtus et un RCIU.
En particulier, la consommation d’alcool par la mère va ralentir la croissance intrautérine dans les zones à croissance rapide telles que le cerveau, créant de nombreuses malformations cérébrales : hétérotopie du tissu neuroglial (du tissu sans connexion avec le système nerveux central est retrouvé dans le rocher), diminution de la taille du noyau basal (structure nerveuse située à la base du cerveau).
Cette diminution aura pour conséquence d’altérer la mémoire, la pensée et la perception du nourrisson dès la naissance.
Même si les malformations dues à l’alcool se produisent le plus souvent durant le premier trimestre, la croissance du fœtus, elle, est affectée tout au long de la grossesse. (5) L’ensemble de ces caractéristiques pourront conduire, à la naissance, au diagnostic de syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF). [Cf. III.2 Conséquences de la consommation maternelle de substances psychoactives sur le développement du nourrisson, page 43]

Le cannabis

Le tétrahydrocannabinol (THC, principale substance active du cannabis) passe facilement la barrière placentaire pour atteindre le cerveau du fœtus. Sa concentration sanguine fœtale est égale à la concentration sanguine de la mère. (92)(44) Même si des études chez le modèle animal montrent les conséquences du THC sur le cerveau, les retentissements des consommations de cannabis lors de la grossesse sur le développement du fœtus sont très difficiles à prouver. En effet, le cannabis est très peu souvent consommé seul, il s’associe la plupart du temps avecle tabac. (92)(156)

Les benzodiazépines

Les benzodiazépines sont des médicaments psychotropes « dont l’effet principal s’exerce sur les fonctions psychiques et le comportement », faisant partie des psycholeptiques, qui viennent exercer une action réduisant les symptômes anxieux.
Ainsi, ce sont les psychotropes les plus souvent prescrits durant la grossesse, car ils possèdent plusieurs effets cérébraux tels qu’un effet sédatif, anxiolytique, anticonvulsant et myorelaxant.
Les benzodiazépines augmentent les risques d’avortements spontanés. (92) Ils traversent très rapidement le placenta, sont métabolisés dans le foie et s’accumulent dans les tissus adipeux du fœtus. Ce dernier pourra souffrir de risques d’intoxication (asphyxie in utéro) due à l’immaturité de son système hépatique pour métaboliser la substance. (90)

La cocaïne

La cocaïne est un puissant vasoconstricteur (substance qui agit de façon à rétrécir les vaisseaux sanguins), diminuant donc le débit sanguin et le débit d’oxygène.
Elle traverse la barrière placentaire, et peut causer de nombreux dommages cérébraux au fœtus car elle atteint une concentration cérébrale quatre fois supérieure à celle du plasma.
L’usage de la cocaïne chez la mère va donc entraîner une vasoconstriction des artères utérines qui va diminuer le flux sanguin placentaire de 40 %, conduisant à une hypoxie pouvant aller jusqu’à la mort fœtale in-utéro (MFIU).
L’augmentation du taux d’avortements spontanés et de décollements placentaires au troisième trimestre comptent parmi les complications majeures dues aux TU, particulièrement chez les utilisatrices de cocaïne par voie intraveineuse.
Par ailleurs, cette hypoxie génère chez le fœtus un stress qui entraîne des changements hormonaux et une augmentation de la dépense énergétique chez lui, pouvant amener à un arrêt spontané de l’activité cardiaque.
Cette hypoxie altère également les systèmes cardio-respiratoire, endocrinien et nerveux central, poussant alors le fœtus à vouloir quitter l’utérus. Le risque d’accouchement prématuré est alors multiplié par deux, à moins de 37 semaines.
Lorsqu’on le compare à l’usage d’autres SPA, l’usage de cocaïne serait le meilleur prédicteur de morbidité infantile, de prématurité et de faible poids à la naissance. (41)
Les nourrissons exposés in-utéro pourraient aussi présenter une asphyxie néonatale, une hémorragie intracrânienne, une maladie des membranes hyalines (cause de détresse respiratoire), une hypoglycémie, une septicémie (infection du sang le plus souvent par une bactérie) et une hyper-bilirubine (concentration anormalement élevée de bilirubine – toxique pour le cerveau car elle n’est pas soluble dans l’eau).

La prise de conscience corporelle

L’engagement corporel par les médiations corporelles et sensorielles permet à la mère de sentir et de ressentir son corps changé par la grossesse ainsi que par les substances consommées, afin de se le réapproprier et de reprendre le contrôle. La période de grossesse, liée à ses TU, prédispose la mère à une défaillance de son image du corps et de son schéma corporel. Des sensations corporelles d’envahissement et de dévoration peuvent aussi amener la mère à se sentir mal à l’aise dans son propre corps, en ayant l’impression qu’il ne lui appartient plus.
Il est important d’acheminer l’idée, à la mère souffrant de TU, qu’elle peut avoir en elle un sentiment de sécurité interne ainsi qu’un corps contenant et solide. Ce sentiment de contenance peut être apporté de manières différentes que par la prise de substances : expression corporelle, méditation et conscience corporelle, respiration. (145)
La psychomotricité vient alors accompagner la mère souffrant de TU de SPA au cours de sa grossesse dans la prise de conscience de l’importance de la qualité des stimulations extérieures qui se situent aussi bien au niveau de la parole, de la caresse, de l’apport nutritionnel, que de la pensée et des émotions, pour que le fœtus soit en bonne santé. (85)
La psychomotricité va alors prendre en compte la mère dans sa globalité, en laissant la place à la perception par la mère de sa propre situation, de ses besoins et de sa propre capacité d’adaptation, pour préparer au mieux l’environnement que le nourrisson recevra lors de sa naissance.

Les espaces du développement

Bullinger définit les principales étapes du développement sensorimoteur du nourrisson, en faisant une description de l’évolution en termes d’espaces successifs que le nourrisson va venir maîtriser (espace utérin, espace de la pesanteur, espace oral, espace du buste, du torse et du corps). Ces espaces viennent s’emboîter à travers la dynamique des expériences et des acquisitions du nouveau -né.

L’espace utérin

Dans l’espace utérin, le fœtus est porté par le liquide amniotique. Il est ainsi en interaction avec son enceinte : les variations des flux sensoriels (qu’ils soient vocaux, tactiles, vestibulaires…) qui viennent à lui entraînent des réponses corporelles d’extension qui sont contenues par la paroi utérine. Les réactions motrices sont immédiates et viennent constituer un des premiers modes de dialogue tonique et tactile entre le fœtus et la paroi utérine, donc entre le fœtus et sa mère.

L’espace de pesanteur

À la fin de la vie fœtale, le bébé grandit et son dos est en frottement permanent contre la paroi utérine. La chaîne d’extension (arrière) se développe plus vite que la chaîne de flexion (avant) ; ainsi, aux extensions du fœtus répondent des contractions du muscle utérin, replaçant le fœtus en position d’enroulement.
À la naissance, les effets de la pesanteur viennent s’exercer pleinement. Le nourrisson est donc soumis à la gravité. Cela met un terme à la position d’enroulement et impose une nouvelle coordination entre les signaux vestibulaires, tactiles et osseux. L’organisation tonique et posturale du bébé doit faire face à de nouvelles contraintes telles que la perte du regroupement qui lui était imposé par le muscle utérin, la perte des limites par absence de contact des extrémités et l’absence de maintien de la tête qui ne permet plus aux capteurs sensoriels (vestibule, œil…) de réguler la posture.
Un équilibre entre les chaînes d’extension et de flexion va donc devoir se mettre en place. Le regroupement du plan dorsal et l’extension du plan ventral expriment un redressement actif contre la pesanteur, et sont donc sans cesse en équilibre.
Mais ce regroupement reste très fragile et nécessite de prendre appui sur le milieu humain qui assure sa première mise en forme, pour donner continuité et contenance au nourrisson.
De plus, la sensorialité du bébé n’est plus alimentée de la même façon : le vestibule et la peau sont moins sollicités, les stimuli sonores qui l’accompagnaient (bruits intestinaux, bruits de cœur maternel réguliers) ne sont plus présents, et le nourrisson est exposé à la lumière. Le traitement des informations sensorielles s’effectuant par la voie archaïque du système nerveux amène donc un recrutement tonique et une mise en tension de l’organisme suivie de réaction d’orientation (réflexes archaïques).
Le bébé est donc très sensible aux flux sensoriels, au partage émotionnel au travers le dialogue tonique et aux interventions visant à harmoniser les afférences sensorielles.

L’espace oral

La sphère orale se construit dès la vie in-utéro, au cours de laquelle des conduites de succion et de déglutition sont observées. Cet espace se construit de manière active et multimodale : gustative (saveur du liquide qu’il avale), tactile (la langue vient créer des sensations tactiles à l’intérieur de la bouche) et vestibulaire (la langue vient créer un mouvement). L’activité alimentaire, c’est à dire l’instrumentalisation de la sphère orale, suppose la coordination progressive de deux composantes : la capture et l’exploration. « La capture peut se définir comme un mouvement synergique, souvent violent, amenant le buste, la tête, et la bouche vers le sein ». (31)
Elle permet donc un recrutement tonique. La forme de ce mouvement et son déclenchement font partie des conduites qui sont biologiquement déterminées (gérées par le système archaïque).
Parallèlement, les conduites d’exploration traitent de l’ajustement spatial des lèvres, de la mâchoire, de la langue (gérées par le système tactile). Ces conduites d’exploration, n’ayant pas de finalité alimentaire, vont venir élargir les expériences sensorimotrices du nourrisson. La bouche va alors devenir un moyen privilégié d’exploration de l’environnement.
Dès qu’il vient au monde, l’espace oral est donc le premier espace auquel le nourrisson accède dans la construction de l’image corporelle. Sa perturbation risque donc fort de retentir sur les autres espaces de préhension et de locomotion. On peut ainsi dire que la désorganisation de cette fonction va avoir un retentissement sur l’état organique et relationnel du nourrisson.

L’espace du buste

C’est la maîtrise du buste qui va permettre un progressif redressement du nourrisson par la constitution d’un équilibre entre extension et flexion. Lorsqu’il naît, le nouveauné n’a pas les moyens de compenser le déséquilibre entre l’extension et la flexion, l’enroulement étant auparavant assuré par son enveloppe utérine.
Afin d’assurer la flexion pour atteindre plus tard un équilibre flexion/extension, le milieu humain a un rôle essentiel à jouer. En effet, la présence, le portage physique et psychique sont essentiels pour offrir au nourrisson des appuis jusqu’à ce qu’il intériorise l’enroulement. (29) [Cf . III.3.B Accompagnement par le psychomotricien du développement moteur, psychique et sensoriel du nourrisson exposé aux substances psycho-actives, page 58]
C’est à 6-7 mois que le regroupement du bébé est maximum, permettant à ce dernier, couché sur le dos, d’attraper ses pieds avec les mains et de les porter à sa bouche. Il peut aussi réaliser le croisement en saisissant son pied droit avec la main gauche et inversement : c’est le regroupement haut/bas. Regroupement et extension sont alors en équilibre, ce qui stabilise le nourrisson. Le rôle de la respiration comme moyen de maintien du buste par le tonus pneumatique (blocage de la respiration permettant le redressement du buste) vient alors s’estomper. (30)
Cet équilibre crée les meilleures conditions pour que le système visuel du nourrisson trouve un appui permettant l’exploration visuelle. Le redressement du nourrisson et donc la coordination de sa vision focale et périphérique (opérée en moyenne entre 10 et 12 semaines) vont permettre le déplacement du regard en fonction d’un objet dans l’espace, sans entraîner de désorganisation corporelle, et donc permettre de nouveaux regards si importants pour les interactions.

Les flux olfactifs

Les flux olfactifs sont perçus dès la vie utérine (autour de la 14ème semaine de grossesse) et donnent lieu à des habituations et des discriminations qui sont observées dès la naissance. Le nourrisson est alors sensible à l’odeur du mamelon et du lait de sa mère, en se servant de son olfaction pour s’orienter. (94)
Les odeurs familières ont une valeur de contenant pour lui lorsqu’elles sont associées à des contacts, des comportements ou des échanges apaisants et sécures : chez le nourrisson, une odeur connue permet le retour à un état stable plus rapidement.

Les flux sonores

Le fœtus est baigné dès le début dans un bain musical que va constituer l’organisme de la maman, composé de sons internes (tels que les bruits cardiaques, la respiration), de vibrations et de sons extérieurs.
Autour de la 24ème semaine de grossesse, l’oreille interne est pleinement fonctionnelle. La voix de la mère serait un stimulus intermédiaire, que le nourrisson entendrait à la fois comme interne et comme externe : cette situation offrirait au nouveau-né des repères auditifs en extra-utérin, qui favoriseraient l’attachement à la mère. (1) Le nouveau-né semble plus sensible aux caractéristiques de la voix humaine : la prosodie et l’intonation, qui moduleraient les comportements moteurs du bébé (apaisement tonique, aide à l’endormissement). (15)
L’audition joue un rôle d’alerte et d’orientation. En effet, la source sonore va constituer un point de référence essentiel dans l’espace sonore. Dès 5 mois, le nourrisson sera capable de donner une réponse posturale claire par rapport à ladistance de la source sonore.

Table des matières
INTRODUCTION GÉNÉRALE
CHAPITRE I 
APPROCHE THÉORIQUE DES TROUBLES MATERNELS LIÉS À L’USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES 
1. Définitions et critères diagnostics du trouble de l’usage
2. Épidémiologie maternelle et périnatale
3. Facteurs de vulnérabilité, facteurs de protection des troubles de l’usage
4. Comorbidités
CHAPITRE II 
PSYCHOMOTRICITÉ ET ACCOMPAGNEMENT DE LA GROSSESSE POUR L’ARRIVÉE DU NOURRISSON : PÉRIODE PRÉNATALE
1. Conséquences de la consommation maternelle de substances psychoactives sur le développement du fœtus
2. La place de la psychomotricité auprès de la mère dans l’accompagnement de l’arrivée du nourrisson : la relation foeto-maternelle
CHAPITRE III 
DE LA NAISSANCE AU 1 AN DU NOURRISSON EXPOSÉ AUX SUBSTANCES PSYCHOACTIVES, LA PSYCHOMOTRICITÉ ACCOMPAGNE LA PÉRIODE POSTNATALE 
1. Ontogenèse du développement psychomoteur « ordinaire »
2. Conséquences de la consommation maternelle de substances psychoactives sur le développement du nourrisson
3. Quelles sont les missions du soin psychomoteur lors de la première
année de la vie du nourrisson exposé aux substances psychoactives ?
Enjeux et rôle de la psychomotricité
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
TABLE DES MATIÈRES

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