Protocoles anesthésiques

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Objectifs de l’étude

L’objectif primaire de l’étude était de comparer entre les deux groupes l’intensité de la douleur post opératoire 24h après l’intervention à l’aide de l’EN (Annexe 4).
Les objectifs secondaires de l’étude comprenaient :
• les scores de douleur (EN) en SSPI, à H6 et H72 .
• la consommation en sufentanil per opératoire, la consommation en tramadol et en morphine en SSPI, durant les 6 premières heures puis les 24 premières heures suivant l’intervention, ainsi que durant le 3e jour post opératoire .
• les critères de RAAC (délai de reprise des gaz, mobilisation, NVPO) .
• la durée d’hospitalisation .
• l’extension métamérique antérieure, évaluée par un test au froid sur la paroi abdominale en SSPI .
• la sécurité de la technique d’ALR.

Protocoles anesthésiques

Pour commencer, lors de la consultation anesthésique, les éléments pertinents suivants étaient relevés : les antécédents du patient, les traitements habituels, l’existence éventuelle et l’intensité de la douleur pré opératoire, la présence de douleur chronique, le score ASA ou physical status score (Annexe 5), et les éventuels traitements antalgiques consommés par le patient en pré opératoire. Ensuite, le jour de l’intervention, les patients étaient inclus soit dans le groupe TAPB soit dans le groupe ESPB.
Conformément aux recommandations de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) (décret 94) concernant la pratique de l’ALR, la fréquence cardiaque, la tension artérielle ainsi que la saturation pulsée en oxygène étaient monitorées chez tous les patients. Les patients disposaient tous d’un abord veineux fonctionnel.
Les protocoles d’AG et d’ALR étaient pré définis. Les écarts au protocole devaient être déclarés et justifiés.
Selon le protocole de service, tous les blocs étaient réalisés de manière échoguidée, après induction anesthésique et avant incision. La dose toxique d’AL était calculée et ne devait pas être dépassée. Des ampoules d’intralipides étaient disponibles et facilement accessibles dans le bloc opératoire en cas de signes cliniques de surdosage en AL. Les effets indésirables dus aux AL (étourdissements, paresthésies de langue, contractions musculaires, convulsions, bradycardies, hypotension) ou à la technique d’ALR (hématome au point de ponction, perforation digestive, pneumothorax) devaient également être rapportés.
L’intitulé de l’intervention chirurgicale ainsi que le type d’incision étaient notifiés dans la feuille de recueil. Les interventions ont ensuite été classées en 4 catégories : les chirurgies pariétales, les chirurgies de résection ou de réfection d’anastomose du tube digestif, les hystérectomies totales et les chirurgies hépato-biliaires. Les incisions ont également été catégorisées en 4 types d’incisions : xypho-pubiennes, médianes sous ou sus ombilicales, sous costales et transversales.
Pour quantifier l’intensité de la douleur en pré et en post opératoire, une échelle numérique était utilisée (20). L’intensité de la douleur était évaluée par le patient, elle devait être cotée de 0 à 10, l’intensité 0 correspondant à l’absence de douleur et 10 à une douleur insupportable (Annexe 4). En post opératoire, la douleur était évaluée par un infirmier de SSPI. Le médecin anesthésiste et l’infirmier de SSPI qui évaluaient le patient en post opératoire étaient conscients du type de bloc réalisé.
Un test au froid était réalisé en SSPI par le médecin anesthésiste en charge du patient pour évaluer le niveau sensitif d’anesthésie au niveau de la paroi abdominale antérieure en post opératoire immédiat. L’absence de niveau sensitif était également notifiée.
Les effets indésirables des morphiniques (rétention aiguë d’urine, dépression respiratoire, nausées, carbonarcose) durant les 3 premiers jours post opératoires devaient être déclarés.

Protocole AG

L’induction anesthésique était réalisée par voie intra veineuse. Elle associait du propofol (2-3 mg/kg), du sufentanil (0,1 μg/kg) et un curare au choix (esmeron 0,6mg/kg ou cisatracurium 0,15mg/kg). Un bolus de lidocaïne (1mg/kg) et de kétamine (0,3mg/kg) était recommandé lorsque le patient ne présentait pas de contre-indication. Une antibioprophylaxie était réalisée, elle se basait sur les recommandations de la SFAR.
Pour l’entretien de l’anesthésie, les gaz halogénés étaient utilisés et titrés sur les données du BIS ou Index BiSpectral (objectif 40-60), des boli de sufentanil supplémentaires pouvaient être réinjectés si les données hémodynamiques et cliniques per opératoires faisaient suspecter une analgésie insuffisante. Le sufentanil n’était donc pas réinjecté de manière systématique.
Les curares étaient réinjectés selon les données du TOF ou train de quatre (objectif 0/4). L’analgésie per opératoire pouvait associer une perfusion de lidocaïne en continu (2mg/kg/h sur poids idéal) et des réinjections horaires de kétamine (0,15mg/kg) en l’absence de contreindication. Lorsqu’elle était réalisée, la perfusion de lidocaïne était débutée au moins quarante-cinq minutes après la réalisation du bloc de paroi afin d’éviter une accumulation d’AL (21).
Par ailleurs, l’analgésie multimodale et la prévention des NVPO en per opératoire associaient 8mg de dexamethasone, 1g de paracetamol ainsi que 40mg d’acupan (20mg si patient de moins de 50kg) après l’induction et en l’absence de contre-indication (5). Au début du temps de fermeture, trente minutes au moins avant l’arrêt des hypnotiques et en l’absence de contre-indication, une dose de 100mg de ketoprofène (50mg si patient de moins de 50kg) ainsi qu’une dose de droperidol (1,25mg) étaient administrées en intra veineux.
En fin d’intervention, le patient devait être extubé sur table d’intervention. Il était ensuite admis en SSPI.

Protocole TAPB

Pour la réalisation du TAPB, le patient était positionné en décubitus dorsal. Le bloc devait être réalisé après induction anesthésique et avant incision chirurgicale. Il était obligatoirement réalisé avec guidage échographique. La sonde d’échographie (plane, hautes fréquences de 7 à 12 Mhz) était placée au niveau de l’ombilic ou au niveau sous costal en fonction de l’incision prévue. Elle était ensuite déplacée latéralement sous contrôle visuel, jusqu’au repérage des 3 feuillets musculaires du moins profond au plus profond : les muscles abdominaux oblique externe, oblique interne puis transverse (Annexe 7). Sous couvert du respect des conditions d’asepsie d’usage, l’aiguille (80mm) était insérée dans le plan des ultrasons. L’injection du produit était réalisée entre le muscle transverse et le muscle oblique interne. L’injection du liquide devait créer une image lenticulaire liée au décollement du muscle transverse de son fascia superficiel. Le geste était répété au niveau controlatéral. Un total de 20ml de ropivacaïne 3,75mg/ml était injecté de chaque côté, sans dépasser la dose de 3mg/kg. La qualité du bloc était évaluée par le médecin anesthésiste qui réalisait le bloc, selon un score de qualité coté de 0 (mauvaise qualité) à 5 (qualité parfaite).

Protocole d’analgésie en SSPI

En SSPI, un antalgique palier 2 (tramadol) était administré en première intention si le score de douleur était supérieur ou égal à 4. Une dose de 100mg était administrée en intra veineux (50mg si le patient pesait moins de 50kg). Si le score de douleur était d’emblée supérieur ou égal à 7 ou si l’antalgique de palier 2 n’avait pas été suffisant pour soulager la douleur, un antalgique palier 3 (morphine en intra veineux 20μg/kg en titration toutes les 5minutes) était administré jusqu’à ce que le score de douleur soit strictement inférieur à 4. Si le patient se plaignait de nausées, une dose d’ondansétron était administrée (4mg ou 8mg en fonction du poids du patient).

Prise en charge en service

En service, un protocole d’analgésie systématique était mis en place dès le retour du bloc par des antalgiques palier 1 (paracetamol, nefopam) et du ketoprofene en l’absence de contre-indication, pour une durée de 48h. Un antalgique palier 2 (tramadol) était administré en première intention si l’EN était supérieure ou égale à 4. Une dose de 100mg était administrée en intra veineux toutes les 12h (50mg si le patient pesait moins de 50kg). Si l’EN était d’emblée supérieure ou égale à 7 ou si l’antalgique de palier 2 n’avait pas été suffisant pour soulager la douleur, un antalgique palier 3 (morphine en intra veineux 20μg/kg en titration puis système de pompe autocontrôlée par le patient (PCA)) était mis en place. Si le patient se plaignait de nausées, une dose d’ondansétron était administrée (4mg ou 8mg en fonction du poids du patient). Les antalgiques étaient relayés per os le plus rapidement possible, dès que la reprise de la boisson était autorisée.
Les patients devaient être mobilisés au fauteuil puis mis en station debout dès que l’état général et l’intensité des douleurs le permettaient.
La reprise du transit était notifiée et caractérisée par la reprise des gaz. La reprise des selles était également notifiée dans la feuille de recueil.

Critère d’évaluation primaire

La douleur au repos recueillie par une EN 24h après la chirurgie, était moins importante dans le groupe ESPB par rapport au groupe TAPB, cette différence n’était cependant pas significative (3 [0,25 – 5] vs 4 [1 – 5] avec un TAPB ; p=0,53). La douleur à la mobilisation était comparable entre les deux groupes (4 [2-6] vs 4 [2-6,75] ; p= 0,98). Les résultats de l’évaluation de la douleur au repos et à la mobilisation sont présentés dans le tableau 3 et la figure 6, ci-dessous.

Critères d’évaluation secondaires

Concernant les critères d’évaluation secondaires :
La quantité de sufentanil administrée en per opératoire était comparable entre les deux groupes (0,11 (0,08-0,17) μg/kg/h dans le groupe TAPB vs 0,13 (0,10-0,15) μg/kg/h dans le groupe ESPB ; p=0,49). La proportion de patients ayant nécessité un antalgique palier 2 ou palier 3 en SSPI, au retour en service, à H24 et à H72 n’était pas statistiquement différente entre les deux groupes. Hormis à la 72e heure, où la proportion de patients ayant reçu du tramadol était plus importante dans le groupe TAPB (39% vs 11% ; p=0,049). Toutes ces données sont présentées dans le tableau 4.
La quantité administrée de morphine et tramadol (en mg/kg) en SSPI et durant les 3 jours post opératoires était également similaire entre les deux groupes. Hormis la dose reçue de tramadol à la 72e heure (0 mg/kg (0-1,2) vs 0 mg/kg (0-0) ; p=0,03), qui était plus importante dans le groupe TAPB (Tableau supplémentaire 1).
Concernant la douleur, recueillie par une EN en SSPI, au retour en service ainsi qu’à la 72e heure, les scores étaient comparables entre les deux groupes (tableau 4).
Enfin, la récupération post opératoire, évaluée par la reprise d’un transit (gaz ou selles), la mobilisation (mise au fauteuil ou marche), et les NVPO, semblait similaire entre les deux groupes. Au 3e jour post opératoire, 52,8% des patients avaient repris un transit (61% dans le groupe TAPB contre 44% dans le groupe ESPB (p=0,31)). A noter que la durée de l’iléus post opératoire n’était pas liée, de manière significative, à la consommation en morphiniques dans notre étude. Les durées de séjour étaient également comparables. Toutes ces données sont rapportées dans le tableau 4 cidessous.

Table des matières

ABREVIATIONS
RESUME
1- INTRODUCTION
2- MATERIELS ET METHODES
2.1- Méthode
2.2- Objectifs de l’étude
2.3- Protocoles anesthésiques
2.4- Analyses statistiques
3- RESULTATS
3.1- Patients
3.2- Critère d’évaluation primaire
3.3- Critères d’évaluation secondaires
3.4- Sécurité
4- DISCUSSION
5- CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet